На конференции мне хотелось поделиться с врачами-стоматологами своими взглядами на основные принципы, лежащими в основе диагностики, лечения и особенностями протезирования пациентов с мышечными и суставными дисфункциями. Мой доклад состоит из двух частей. Первая служит основой для понимания тех действий и решений, которыми руководствуется стоматолог при выборе той или иной методики лечения. Вторая - это набор клинических случаев пациентов с дисфункциями и заболеваниями ВНЧС, у которых я проводил либо лечение, либо предпротетическую подготовку. Большее внимание из всех методов лечения ВНЧС, я уделил капам (сплинты). Принципам их конструирования у пациентов с разными клиническими ситуациями, диагнозами и анатомией жевательной системы. Мне хотелось не только поделиться данной информацией, но и получить дополнительные советы и комментарии от коллег. К большому сожалению, по техническим причинам мой доклад был прерван. Поэтому, я решил опубликовать его в сети, чтобы была возможность напрямую обсудить эту информацию. Очень надеюсь, что она будет не только интересна, но и полезна врачам и их пациентам. С уважением, Будовский Александр

1. Неогнатология

2. Пломба 46, 47
И дисфункция ВНЧС

3. 5 – аЙ попытка
Нет контактов на
пломбах
(артикуляционная
бумага 40мкм)

4. Рецессии и клиновидные дефекты
поражения, вызванные механической травмой

5. Большое число ненужных исследований решает только одну задачу - отфутболить пациента

6. Окклюзограммы (Occlusogram)
Методы оперативной диагностики

7. движение влево
Laterotrusion leftLaterotrusion right
движение вправо
длинные треки для клыка и премоляра
на зубах
отсутствие треков
на воске – блок
движения

11. Alfred E. Gysi 1865–1958
J. Leon Williams 1852–1932
George H. Wilson 1855–1922
Edward H. Angle 1855 – 1930

12. Alfred E. Gysi, 1913

13. Лицевая дуга Сноу конец XIX века
Лицевая дуга Каво конец XX века
Позиционирование по Камперовской горизонтали

14. Расстояние от мыщелка сустава до любой точки окклюзии постоянно
и зависит от формы и размеров нижней челюсти
Использование лицевой дуги позволяет задать координаты для каждой точки
окклюзионной поверхности в монтажном пространстве артикулятора

15. При совершении боковых движений
опорный бугорок нижней челюсти
(любая точка) совершает движение по
окружности с центром радиуса в
мыщелке
движение на
рабочей стороне
движение на
медиотрузионной
стороне
Изменение расстояния от сустава до зубов при изготовлении
ортопедических конструкций ведёт к ошибке и появлению
мешающих контактов

16. Alfred E. Gysi, 1913
Устройство суставного механизма артикулятора Simplex
вертикальная
ось вращения
сагиттальная
ось вращения

17. Кондило/аксио графия
Регистрация положения шарнирной оси

18. Наложение треков протрузии на жевательные движения
Дистракция в
суставе во время
жевания
Отклонение влево на
правой стороне –
отрицательный угол
Беннетта

19. Or
SCI
Po

23. Аксиографическое
исследование, которое проводил
А. Гизи 1910 год

26. Индивидуальный сагиттальный суставной путь

27. Рудольф Славичек, 1986

28. FHУгол наклона
бугров
позиционирование
относительно
исходной
плоскости

29. Инструмент для определения градуса латерального угла наклона
зуба
Альфред Гизи 1910год
Специальный резцовый столик для
определения угла инклинации зубов.
Рудольф Славичек. 80-90-е годы XX
века

30. Углы инклинации бугров боковых зубов в зависимости от угла наклона
сагиттального суставного пути, формы этого пути и межкондилярного
расстояния. А. Гизи 1910

31. Распределение динамической окклюзии:
• Билатеральная сбалансированная окклюзия - 5 %
• Билатеральная сбалансированная окклюзия на одной стороне и
односторонняя сбалансированная окклюзия на другой - 16 %
• Односторонняя сбалансированная окклюзия с обеих сторон - 35 %
• Клыковое ведение на одной стороне и односторонняя
сбалансированная окклюзия на другой - 23 %
• Двухстороннее клыковое ведение - 21 %
Kolndorffer, (1982). Исследование 172 человек в возрасте от 25 до 35 лет

34. Мы должны видеть объём!

35. 3D цефалометрия

36. 15,9
Несовпадение данных 2D (ТРГ) и 3D (истинный размер) цефалометрического анализа
Расхождение в 4,5 градуса

37. ANS-Xi-PM 53,1° 47,0±4° +2,1 Нижняя Высота Лица
Xi-PM 65,5mm 81,0±2,7mm -12,8 Длина Тела
3D= 42 градуса
3D= 81,6 мм
Расхождение в 11,1 градусов

38. variable value
norm
value
deviati
on
description
NBaPtG 99° 90±3° +6 Facial axis
NPogPOr 94° 87±3° +4 Facial depth
MeGoPOr 20° 26±6° 0 Mandibular
plane
ANSXiPM 40° 47±4° -3 Lower facial
height
DCXiPM 41° 26±4° +11 Mandibular
arc
A-NPog 1mm 2±2mm 0 Convexity
1l-APog 3mm 1±2mm 0 distance of
incisal edge
of 1l to A-
Pog
Mand1-
APog
23° 22±4° 0 angle of axis
of 1l to A-
Pog
6uPTV 28mm 12±3mm +13 distance of
distal outline
of 6u to PTV
Li-NsPog' -3mm -2±2mm 0 distance of
lower lip to
esthetic line
MeGoNPo
g
66° 68±4° 0 Facial taper
Расхождение в 6 градусов

39. variable value
norm
value
devia
tion
description
NBaPtG 91° 90±3° 0 Facial axis
NPogPOr 88° 87±3° 0 Facial depth
MeGoPOr 28° 26±6° 0 Mandibular
plane
ANSXiPM
44° 47±4° 0 Lower facial
height
DCXiPM 26° 26±4° 0 Mandibular arc
A-NPog 5mm 2±2mm +1 Convexity
1l-APog -1mm 1±2mm 0 distance of
incisal edge of 1l
to A-Pog
Mand1-APog 14° 22±4° -4 angle of axis of
1l to A-Pog
6uPTV 23mm 12±3m
m
+8 distance of distal
outline of 6u to
PTV
Li-NsPog' -2mm -2±2mm 0 distance of lower
lip to esthetic
line
MeGoNPog 63° 68±4° -1 Facial taper
Расхождение в 8,3 градусов

41. Полное планирование от интерпретации данных цефалометрического
анализа и расстановки имплантатов до создания файлов для фрезерования
хирургических шаблонов и готовой ортопедической конструкции
2D 3D

42. Проект

43. STL файл абатмента

50. НМС

51. NUANCE
maybe

52. ..жёлтая линия –
врач выставляет
вертикаль…
..красная линия –
лаборатория
верифицирует
горизонталь…
...

55. а шо будет, если
пац наклонит
голову вперёд
или назад?!
…
???

56. Norman,4to za
figniy?! Eti
russkie zadaut ne
te voprosЫ!!

57. ?
Ulf, ne par’siy!!!
Sprosim u
perevod4ika!

58. NE NEEDS ONLY TO READ the dental
literature of the last twenty years to appreciate the
significant role rest position and vertical dimension
have played in the physiology of the masticating
machine…
The prosthodontist of today is still on the quest for
a solution to at least two
problems. The first is a reliable method for
establishing vertical height and rest
position….
…and the second is a method for
determining the correct interocclusal
distance
necessary
between the teeth of the
respective arches which
will permit the
Wi же
lectors!!!
э…
ok
WOW!
…

64. Позиционер HIP - плоскости
Всегда некое «центральное» положение в монтажном пространстве
артикулятора во всех плоскостях

68. Аномалии прикуса (В. Ю. Курляндский, 1958-62)
1. Сагиттальные аномалии:
а) прогнатия;
б) прогения:
1) ложная;
2) истинная.
2. Трансверзальные аномалии:
а) общесуженные зубные ряды;
б) несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных
рядов:
1) нарушение соотношений боковых зубов на обеих
сторонах;
2) нарушение соотношений зубов на одной стороне (косой
или перекрестный прикус);
в) нарушение функции дыхания.
3. Вертикальные аномалии:
а) глубокий прикус:
1) перекрывающий;
2) комбинированный с прогнатией (крышеобразный);
б) открытый прикус:
1) истинный (рахитический);
2) травматический (от сосания пальцев).

70. МИОГРАФЫ

71. видео №1

72. Причины, вызывающие гипертонус мускулатуры
наряду с окклюзионными помехами

73. Поверхностная миография – ЭМГ
Зависит от:
Субъективные причины
1. Желание пациента напрягать мышцу
2. Наличие у пациента других заболеваний и состояний, «мешающих» выполнить пробу
3. Настроение пациента
4. Настроение и состояние врача
5. Желание врача выполнять работу
Объективные причины
1. Расстояние между электродами
2. Направление электродов относительно мышечных волокон
3. Сопротивление под электродами
4. Точность установки электродов относительно мышцы
5. Влияние сокращения других мышц данной группы
Сергей Глебович Николаев, к. м. н., врач-консультант компании Нейрософт, врач-невролог, эксперт по ЭМГ
Поверхностная миография – ЭМГ не может решить вопрос какое это поражение
первично мышечное или нейрогенное?

74. ПОВЕРХНОСТНАЯ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
Мифы современной стоматологии с точки зрения положений нейромышечной концепции
К. Ронкин.

75. Электрод накладывается на
моторную точку мышцы. Мышцы
могут иметь несколько моторных
точек или точку в виде линии.
Поэтому говорят о глобальной
миографии. То есть, мерят всё не
зная что.
Пациента просят провести
максимальное произвольное
напряжение – особенно «хорошо»
для пациентов с болевым синдромом
Методика не воспроизводима,
особенно если проводится разными
врачами или в разное время.
Научный факт - лечение диареи
приводит к улучшению
электромиографических
показателей!
Сергей Глебович Николаев, к. м. н., врач-консультант
компании Нейрософт, врач-невролог, эксперт по ЭМГ

76. Стимуляция в течении 1 часа
«Нейромышечная концепция»

77. видео №2

78. Стимуляция лицевого, тройничного и добавочного
нервов электрическими импульсами вызывает
изотоническое самопроизвольное сокращение всех
мышц, иннервируемых этими нервами.
Сокращения мышц происходят под действием импульсов,
передаваемых по нервам от электродов миомонитора, а не
непосредственной стимуляцией мышечных волокон. При
этом воспроизводятся все биохимические и физиологические
процессы, характерные для нормальной работы мышц.
Возникновение антидромной (атипичной по сравнению с
нормальной передачей нервного импульса) гиперполяризации
мотонейронов и отклонения в передаче импульса по цепи
обратной связи.

79. Тройничный нерв Лицевой нерв

80. тройничныйнерв

81. добавочныйнервлицевойнерв

83. «После расслабления с помощью миомонитора нижняя челюсть занимает
положение физиологического покоя, поэтому, если позволить ей
переместиться по нейромышечной траектории вверх на 1,5-2 мм и
зарегистрировать это положение с помощью регистрационного материала,
то мы получим очень точный регистрат окклюзии, отражающий
правильное положение окклюзионной плоскости по всем шести степеням
изменения ее положения…»

84. Изготовление трёх регистратов

85. видео №3

86. Измерение и сравнение регистратов полученных по нейромышечной
методике с положением мыщелков относительно суставной ямки в
центральной окклюзии и с центральным соотношении и между
собой

87. Гипсовка моделей проводилась после кондилографии с учётом положения шарнирной оси

88. Проведение CPM
Регистраты прокладываются между моделями, чтобы мыщелок занял соответствующее ему положение в суставном
механизме артикулятора. Полученное положение мыщелка отмеряется на мерном кубике с помощью копирки

89. Сравнение регистратов с ЦС, ЦО и между собой

90. Положение мыщелка в сагиттальной плоскости

91. ЦС
ЦО
2 1 3
ЦС
ЦО
2 1
3
Right Left
регистраты № 1, 2, 3

92. положение в
центральном
соотношении
нейромышечный центрик
Положение мыщелка во фронтальной плоскости
Смещение челюсти по аксиальной оси влево на 1 мм при электрической стимуляции

93. Электрическая стимуляция приводит к пароксизмальному
неконтролируемому дёрганию челюсти во всевозможных
направлениях

94. Ортотик#капа#сплинт?
Какой зуб будет вести при протрузии и боковых движениях?!

95. 27 мм
При протрузии будет вести группа
моляров, вызывая дистракцию в суставе
Отклонение вправо без возвращения к центру, ограничение открывание рта, сильный болевой синдром
Deflection
обследование от
18.09.2015

96. Distractio
Бугорокмыщелок
Латеральная
крыловидная
мышца
Соотношение суставных структур при дисфункциях ВНЧС в статике и динамике
Дистракция в суставе во время жевания, как
предрасполагающий фактор для выпадения диска
выпадение диска
протрузия
жевание
наложение аксиографической
записи движений

97. Определение угла наклона щёчного /язычного бугров. «Нейромышечный» подход
Угол наклона бугорка выбирается по углу
траектории жевательной петли Резцовые тарелочки

98. Жевательная петля по Гиббсу

100. Два варианта концепции боковых зубов – всегда подходящее решение!
VITAPAN CUSPIFORM – с градусом наклона бугорка от 23 до 28 градусов
гарантирует оптимальное смыкание в центрике…
Максимальный угол наклона бугров, который предлагается «нейромышечной
концепцией», еле дотягивает до бугров на полу геронтологических гарнитурах зубов
при полном съёмном протезировании

101. видео №4

102. Принципы предпротетической подготовки и планирования лечения
пациентов с мышечными, суставными дисфункциями и
заболеваниями ВНЧС
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СПЛИНТ-ТЕРАПИИ

109. Двухстороннее невправляемое выпадение дисков обоих ВНЧС

114. Задачи для ортодонтов
1. Вернуть центр
2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперёд не менее 2 мм
3. Снизить прикус
4. Изменить угол наклона окклюзионной плоскости до 10-12 градусов относительно
аксиальноорбитальной плоскости
5. Корректировать инклинацию резцов
6. Раскрыть место под имплантат в области 14
7. Убрать скученность зубов во фронте на нижней челюсти.
8. Убрать перекрёстный прикус справа и слева в боковых участках
9. Сохранить профиль
10. Выровнить форму и конгруэнтность зубных дуг верхней и нижней челюстей

115. Tractio

118. 3D Setup modeling

119. Some of the principles of manufacturing a
stabilizing splints

120. The electronic condilography

121. Mounting models on articulator with regard to hinge axis

122. The size of the traction is determined by protrusion inserts

123. Remounting in new position

124. Protrusion Protrusion
Testing the protrusion on wax

125. Testing the laterotrusion of each tooth on wax

126. Сheck in the mouth

128. The finished splint on models from the dental laboratory

129. Creating static contacts
40 microns 8 microns

130. Adjustment of the splint in the mouth and on the models in the articulator

137. Creating dynamic guides

147. After 3 days. The muscle spasm and the symptoms night bruxism were disappeared

148. 2 weeks after
27 mm

149. Сильнейший болевой синдром и 5 кап

154. Graft (surgery)

155. 09.10.2015 - © KaVo Dental
GmbH