1. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LA KANDI, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : La Hontohe, 31 Desember 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat / Kode Pos : Kel. Tombula / 93662
Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :
Nama : SLAMET ADI PUTRA
Tempat/tgl lahir : Kendari, 30 Desember 1996
Alamat : Kel. Tombula / 93662
Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Wakuru, 4 April 2014
Kepala Lurah
LA SAHILA
NIP. 19621231 198912 1 009
Yang membuat Peryataan
LA KANDI, S.Pd
Mengetahui
Camat Bata Laiworu
ABIDIN.0, SP
NIP. 19651231 198607 1 034

2. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LA ODE SINI, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Raha, 12 Desember 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat / Kode Pos : Jln. Wirabuana, Desa Wakorambu
Kec. Batalaiworu / 93614
Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :
Nama : MUHAMAD MURSYID
Tempat/tgl lahir : Kioko, 3 Oktober 1994
Alamat / Kode Pos : Jln. Wirabuana, Desa Wakorambu
Kec. Batalaiworu / 93614
Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Raha, April 2014
Kepala Desa
MARUD
Yang membuat Peryataan
LA ODE SINI, S.Pd
Mengetahui
Camat Bata Laiworu
WA ODE HARTATY SUKARSIH, S.STP
NIP. 19790817 199711 2 001

3. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LA KATAPI
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat / Kode Pos : Kel. Tombula / 93662
Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :
Nama : SABARUDIN
Tempat/tgl lahir : 15 Juni 1995
Alamat : Desa Liabalano, Kec. Kontunaga / 93662
Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Liabalano, April 2014
Kepala Desa
Liabalano
LA SAHILA
NIP. 19621231 198912 1 009
Yang membuat Peryataan
LA KANDI, S.Pd
Mengetahui
Camat Bata Laiworu
ABIDIN.0, SP
NIP. 19651231 198607 1 034

4. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WA ODE ASLINDA NOVELA
Tempat/Tgl Lahir : RAHA, 28 OKTOBER 1994
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat / Kode Pos : JL. LUMBA-LUMBA NO. 03 RAHA KEL. LAIWORU
KEC. BATALAIWORU KAB. MUNA / 93614
Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :
Nama : LA PALAKA, SE
Tempat/tgl lahir : DOPI, TAHUN 1958
Alamat / Kode Pos : JL. LUMBA-LUMBA NO. 03 RAHA KEL. LAIWORU
KEC. BATALAIWORU KAB. MUNA / 93614
Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termasuk Calon
Brigadir Polisi T.A 2014.
4.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Raha, Maret 2014
Kepala Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si
NIP. 19830822 200212 1 001
Yang membuat Peryataan
LA PALAKA, SE

5. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LA MIISI
Tempat/Tgl Lahir : Labongkuru, 27-07-1951
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Moolo, Kec. Batukara, Kab. Muna
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : Siti Zainab
Tempat/tgl lahir : Moolo, 9 Februari 1996
Alamat : Desa Moolo, Kec. Batukara, Kab. Muna
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Moolo, 14 April 2014
Calon Siswa
SITI ZAINAB
Yang membuat Peryataan
Orang Tua Wali
LA MIISI

6. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : ..........................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ........................................................
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
c. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
d. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Moolo, 14 April 2014
Calon Siswa
.......................................
Yang membuat Peryataan
Orang Tua Wali
...........................................

7. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI TENGGARA
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD SALEH, SH
Tempat/Tgl Lahir : La Baluba, 4 Januari 1961
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Madesabara, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu
Selaku Orang Tua / Wali dari :
Nama : ADZHAR
Tempat/tgl lahir : Raha, 6 April 1996
Alamat : Jalan Madesabara, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat peryataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerima anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari Anggota Polri
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Raha, 17 April 2014
Calon Siswa
ADZHAR
Yang membuat Peryataan
Orang Tua
MUHAMMAD SALEH, SH