SlideShare a Scribd company logo

Contoh Surat Keterangan Penghasilan

•Download as DOC, PDF•
•
Nurudin Forza
Nurudin Forza

Contoh Surat Keterangan Penghasilan atau Slip Gaji bagi pekerja wiraswasta atau pekerja informal

Economy & Finance
1 of 1
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA : NAMA : ........................................... TEMPAT, TGL LAHIR : ........................................... ALAMAT : ........................................... PEKERJAAN : ........................................... KEWARGANEGARAAN/ AGAMA : ........................................... KTP. NO : ........................................... KK. NO : ........................................... PENGHASILAN PER BULAN : ........................................... SURAT INI SAYA BUAT UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN “…………………………………” ATAS NAMA ANAK SAYA “………………………………………………….”. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA. SURAKARTA, ................... MENGETAHUI YANG MENYATAKAN ......... YANG BERKEPENTINGAN .......... KETUA RW ..... .......... KETUA RT ..... .........

Recommended

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Atika Fauziyyah
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaMeizan Herbian
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahDapu Creative Aceh
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuW.R. Putra
 
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Fuad Yusuf Herdyus
 
contoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanahcontoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanahNenden Pebriani Frihartiningtias
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanPemerintah Pauh
 

Recommended

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Atika Fauziyyah
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaMeizan Herbian
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahDapu Creative Aceh
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuW.R. Putra
 
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur
Template Draft Surat Pengunduruan diri direktur Fuad Yusuf Herdyus
 
contoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanahcontoh Surat jual beli tanah
contoh Surat jual beli tanahNenden Pebriani Frihartiningtias
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanPemerintah Pauh
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilanSurat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilanDermon Siahaan
 
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamiSurat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamigiringGA
 
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisanDraf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisanLegal Akses
 
Surat peminjaman LCD Proyektor
Surat peminjaman LCD ProyektorSurat peminjaman LCD Proyektor
Surat peminjaman LCD ProyektorBurhannudin Burhannudin
 
Surat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanahSurat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanahHamdihi Irsyadul Falah
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanMegayana Maretta
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanDang Chesminirwan
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaArya Ningrat
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanWAhyu Chool
 
Formulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniFormulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniAhmad Natsir
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataanandasulistyono
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Sidik Abdullah
 
Permohonan PBB baru
Permohonan PBB baruPermohonan PBB baru
Permohonan PBB baruKaramba Tabing Karing
 
Surat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahSurat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahDewi Elawati
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjaman surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjamanmujahidah khilafah (Shintia Minandar)
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahLegal Akses
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Contoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakanContoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakanAndriant Slamet
 
Surat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan OrtuSurat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan Ortudekadi
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013Atika Fauziyyah
 

More Related Content

What's hot

Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilanSurat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilanDermon Siahaan
 
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamiSurat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamigiringGA
 
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisanDraf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisanLegal Akses
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanMegayana Maretta
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanDang Chesminirwan
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaArya Ningrat
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanWAhyu Chool
 
Formulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniFormulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniAhmad Natsir
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Sidik Abdullah
 
Surat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahSurat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahDewi Elawati
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahLegal Akses
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Contoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakanContoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakanAndriant Slamet
 

What's hot (20)

Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
 
Surat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilanSurat pernyataan penghasilan
Surat pernyataan penghasilan
 
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamiSurat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
 
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisanDraf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
Draf kesepakatan bersama pembagian harta warisan
 
Surat peminjaman LCD Proyektor
Surat peminjaman LCD ProyektorSurat peminjaman LCD Proyektor
Surat peminjaman LCD Proyektor
 
Surat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanahSurat pernyataan jual beli tanah
Surat pernyataan jual beli tanah
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjaman
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tua
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
Formulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniFormulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseni
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07
 
Permohonan PBB baru
Permohonan PBB baruPermohonan PBB baru
Permohonan PBB baru
 
Surat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahSurat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanah
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjaman surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjaman
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
Contoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakanContoh proposal percetakan
Contoh proposal percetakan
 

Viewers also liked

Surat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan OrtuSurat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan Ortudekadi
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013Atika Fauziyyah
 
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPUCONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPUHerry Rachmat Safi'i
 
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6Xi ipa 4 singasari... kelompok 6
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6Atika Fauziyyah
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Atika Fauziyyah
 
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisiSurat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisiOperator Warnet Vast Raha
 
surat keterangan gaji karyawan
surat keterangan gaji karyawansurat keterangan gaji karyawan
surat keterangan gaji karyawanLegal Akses
 
Ket. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaKet. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaumum
 
Surat ketarangan penghasilan orang tua
Surat ketarangan penghasilan orang tuaSurat ketarangan penghasilan orang tua
Surat ketarangan penghasilan orang tuaIrdas Al Ashad
 
Surat ijin orang tua
Surat ijin orang tuaSurat ijin orang tua
Surat ijin orang tuaIcha YuLiana
 
Etika Pegawai Direktorat Jendral Pajak
Etika Pegawai Direktorat Jendral PajakEtika Pegawai Direktorat Jendral Pajak
Etika Pegawai Direktorat Jendral PajakFair Nurfachrizi
 
Usul bend. dan kep. sek
Usul bend. dan kep. sekUsul bend. dan kep. sek
Usul bend. dan kep. sekRatri P
 
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswaContoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswastia_hardi
 

Viewers also liked (20)

Surat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan OrtuSurat Keterangan Penghasilan Ortu
Surat Keterangan Penghasilan Ortu
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa UNY 2013
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampu
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampu
 
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPUCONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
CONTOH SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU
 
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6Xi ipa 4 singasari... kelompok 6
Xi ipa 4 singasari... kelompok 6
 
Form beasiswa ppa
Form beasiswa ppaForm beasiswa ppa
Form beasiswa ppa
 
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
Surat pernyataan penghasilan orangtua verifikasi mahasiswa 2013
 
Blangkokp4
Blangkokp4Blangkokp4
Blangkokp4
 
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisiSurat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
Surat persetujuan orang tua untuk menjadi polisi
 
Surat keterangan tidak mampu pendidikan
Surat keterangan tidak mampu pendidikanSurat keterangan tidak mampu pendidikan
Surat keterangan tidak mampu pendidikan
 
surat keterangan gaji karyawan
surat keterangan gaji karyawansurat keterangan gaji karyawan
surat keterangan gaji karyawan
 
Surat keterangan berpergian
Surat keterangan berpergianSurat keterangan berpergian
Surat keterangan berpergian
 
Ket. ijin orang tua
Ket. ijin orang tuaKet. ijin orang tua
Ket. ijin orang tua
 
Surat ketarangan penghasilan orang tua
Surat ketarangan penghasilan orang tuaSurat ketarangan penghasilan orang tua
Surat ketarangan penghasilan orang tua
 
Surat keterangan tidak mampu desa guali
Surat keterangan tidak mampu desa gualiSurat keterangan tidak mampu desa guali
Surat keterangan tidak mampu desa guali
 
Surat ijin orang tua
Surat ijin orang tuaSurat ijin orang tua
Surat ijin orang tua
 
Etika Pegawai Direktorat Jendral Pajak
Etika Pegawai Direktorat Jendral PajakEtika Pegawai Direktorat Jendral Pajak
Etika Pegawai Direktorat Jendral Pajak
 
Usul bend. dan kep. sek
Usul bend. dan kep. sekUsul bend. dan kep. sek
Usul bend. dan kep. sek
 
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswaContoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
 

More from Nurudin Forza

B inggris xii ipa&ips
B inggris xii ipa&ipsB inggris xii ipa&ips
B inggris xii ipa&ipsNurudin Forza
 
Pedoman bidikmisi-2014
Pedoman bidikmisi-2014Pedoman bidikmisi-2014
Pedoman bidikmisi-2014Nurudin Forza
 

More from Nurudin Forza (9)

Tik
Tik Tik
Tik
 
B inggris xii ipa&ips
B inggris xii ipa&ipsB inggris xii ipa&ips
B inggris xii ipa&ips
 
Biologi xii ipa
Biologi xii ipaBiologi xii ipa
Biologi xii ipa
 
Fisika xii ipa
Fisika xii ipaFisika xii ipa
Fisika xii ipa
 
Mat kelas xii ipa
Mat kelas xii ipaMat kelas xii ipa
Mat kelas xii ipa
 
Pedoman bidikmisi-2014
Pedoman bidikmisi-2014Pedoman bidikmisi-2014
Pedoman bidikmisi-2014
 
Soal Final
Soal Final Soal Final
Soal Final
 
Soal semifinal
Soal semifinal Soal semifinal
Soal semifinal
 
Soal penyisihan
Soal penyisihan Soal penyisihan
Soal penyisihan
 

Contoh Surat Keterangan Penghasilan

  • 1. SURAT KETERANGAN PENGHASILAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA : NAMA : ........................................... TEMPAT, TGL LAHIR : ........................................... ALAMAT : ........................................... PEKERJAAN : ........................................... KEWARGANEGARAAN/ AGAMA : ........................................... KTP. NO : ........................................... KK. NO : ........................................... PENGHASILAN PER BULAN : ........................................... SURAT INI SAYA BUAT UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN “…………………………………” ATAS NAMA ANAK SAYA “………………………………………………….”. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA. SURAKARTA, ................... MENGETAHUI YANG MENYATAKAN ......... YANG BERKEPENTINGAN .......... KETUA RW ..... .......... KETUA RT ..... .........