1. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BURHAN
Tempat/Tgl Lahir : Laino,1 Juli 1974
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kel. Laiworu, Kec. Bata Laiworu
Orang Tua / Wali dari calon siswa Brigadir Polisi TA. 2014 :
Nama : YULIA NINGSIH
Tempat/tgl lahir : Laino, 16 Juli 1995
Alamat : Kel. Laiworu, Kec. Bata Laiworu
Menyatakan akan membantu pelaksanaan penerimaan Brigadir Polisi TA. 2014 dengan :
1. Tidak melakukan persekongkolan dengan cara menyuap dalam bentuk uang maupun
materi lainnya kepada panitia maupun anggota polri dan pihak lainnya;
2. Membantu melaporkan apabila ada casis / orang tua yang melakukan hal-hal seperti
pada poin 1 (satu) diatas;
3. Apabila dikemudian hari diketahui telah melakukan hal seperti tersebut poin 1 (satu)
maka saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku termaksud calon
casis.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Raha, 1 April 2014
Kepala Lurah
ADI JAYA PURNAMA, S.TP.,M.Si
NIP. 19830822 200212010
Yang membuat Peryataan
BURHAN
Mengetahui
Camat Bata Laiworu
WA ODE HARTATY SUKARSIH, S.STP
NIP. 197908171997112001