1. DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUNA
PUSKESMAS KATOBU
Jl. Gatot Subroto No. 69 Telp (0403) 2521459 Raha
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : / / VII / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini : DOKTER pada Puskesmas Katobu, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : Wa Nauma,A.Ma.Pd
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : JL. Gatot Subroto Kel. Laiworu Kab. Muna
Atas Permintaan : Sendiri
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa adalah berbadan : SEHAT ( ) dan untuk :
“Kelengkapan Berkas Sertifikasi”
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan mengingat sumpah Dokter.
Raha, 27 Juli 2013
Dokter Yang Memeriksa,
dr. WA ODE FIL HAYAH FITRI
Nip. 1982 0602 200803 2 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Katobu
dr. WA ODE FIL HAYAH FITRI
Nip. 1982 0602 200803 2 002

2. formulir 5 lampiran peraturan
meteri kesehatan
nomor : 143 / MENKES/
Per/ VII / 1997
Tanggal, 1 Juli 1997
HASIL PENGUJIAN KESEHATAN
nomor : 812/298/2011
Dokter penguji tersendiri / team penguji kesehatan/ team khusus penguji kesehatan pegawai
negeri sipil di rumah sakit umum daerah kab. Muna yang ditetapkan berdasarkan surat
keputusan meteri kesehatan no.kp.01.02.1.1153 tanggal 16 maret 1998 yang anggota-
anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan sumpah (janji) yang telah di
ucapkan mereka waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa :
Nama
Nip
Pekerjaan
Golongan ruang
Alamat
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan : kepala smkn 1 kusambi kab. Muna
Dengan surat nomor : 800/217/2011 tanggal 10 maret 2011 dan berpendapat bahwa yang
diperksa :
a. memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. memenuhi syarat pekerjaan untuk jenis pekerjaan tertentu
c. dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) dan (b) tersebut di atas.
d. untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pemgobatan/
perawatan atau di tolak untuk sementara.
e. tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai pegawai negeri sipil atau di
tolak.
hasil pengujian kesehatan ini diberikan atas nama DPT (Peraturan pengujian
kesehatan) Nomor : 143 / MENKES.Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1997.
salinan hasil pengujian kesehatan
di kirim kepada :
1. ka. kanwil dep. kes. ri prof. sultra
2. bupati muna
3.
4.

3. DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUNA
PUSKESMAS KATOBU
Jl. Gatot Subroto No. 69 Telp (0403) 2521459 Raha
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : / / VII / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini : DOKTER pada Puskesmas Katobu, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : LA SUWARDI SIDA, SP
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / Jabatan : PNS
Alamat : Desa Lakawoghe Kec. Kusambi
Atas Permintaan : Sendiri
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa adalah berbadan : SEHAT ( ) dan untuk :
“Kelengkapan Berkas Sertifikasi”
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan mengingat sumpah Dokter.
Raha, 27 Juli 2013
Dokter Yang Memeriksa,
dr. WA ODE FIL HAYAH FITRI
Nip. 1982 0602 200803 2 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Katobu
dr. WA ODE FIL HAYAH FITRI
Nip. 1982 0602 200803 2 002