Dokumen tersebut menjelaskan persyaratan untuk pendirian koperasi yang meliputi berita acara pendirian, daftar hadir rapat pendirian, surat kuasa pendiri, foto copy KTP pendiri, bukti setor modal, susunan pengurus dan rencana kegiatan, serta persyaratan khusus untuk koperasi unit usaha simpan pinjam dan koperasi simpan pinjam.

1. SYARAT UNTUK PENDIRIAN KOPERASI
1. Berita acara Pendirian ditanda tangani oleh Ketua Rapat dan Sekretaris Rapat (draft
terlampir).
2. Daftar hadir yang ditandatangani oleh semua peserta rapat.
3. Surat Kuasa para peserta sebagai pendiri kepada Pengurus terpilih sebagai yang
menghadap (draft terlampir) ke Notaris untuk tanda tangan diatas materai 6000.
4. Foto Copy KTP para pendiri.
5. Surat Bukti Setor dari Bank (tersedianya modal).
6. Susunan Pengurus dan Pengawas.
7. Rencana Kegiatan Usaha Koperasi minimal 3 tahun kedepan.
8. Untuk Koperasi Unit Simpan Pinjam minimal modal tersedia pada saat pendirian
Rp. 50.000.000,- dan semua pengurus harus membuat :
- Surat Keterangan Berkelakuan Baik.
- Daftar Riwayat Hidup.
9. Untuk Koperasi Simpan Pinjam
- Modal Koperasi tersedia Rp. 150.000.000,- dan semua Pengurus
harus membuat
Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Daftar Riwayat Hidup.
Catatan :
1. Pengisian Berita Acara Pendirian dapat diisi dengan tulisan tangan atau diketik.
2. Formulir asli harus dikembalikan kepada Notaris.
3. Untuk mempermudah pengisian, formulir asli dapat difoto copy untuk latihan.
4. Semua Pengurus harus hadir pada saat penandatanganan di kantor Notaris.
5. Modal Dasar yang tersedia pada saat pendirian harus disesuaikan jumlahnya dengan
maksud dan tujuan.

2. KOPERASI ..............................................
Kandis, Januari 2017
Nomor : 01/Kop-KMJ/I/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi
Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
c.q. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi .............................. dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap akta pendirian Koperasi dari notaris.
2. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
3. Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
4. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
5. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
6. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan dan Neraca koperasi.
7. Foto Copy KTP Pendiri.
8. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
9. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam
koperasi.
10. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas
dan pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
11. Daftar Sarana Kerja.
12. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
13. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola unit usaha simpan pinjam dari salah satu
pengurus.
14. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola unit usaha simpan pinjam
koperasi.
15. Untuk Manager/pengelola unit simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat
keterangan pernah mengikuti pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang
di lembaga keuangan.
16. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola unit usaha simpan
pinjam.
17. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai
kesehatan koperasinya oleh pejabat berwenang.
18. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
19. Struktur Organisasi Koperasi.
20. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
21. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang
berwenang.
Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Koperasi
( .............. )

3. BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini …………. tanggal ……………….. bulan ………………… tahun dua ribu
…………………. pukul ……… WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Jalan
………………………………………………………………………………….., telah
diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi
………………………………………………………………… yang berkedudukan di
………………………………………………………………………………, untuk
selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan …………………….. yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua
Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak ……..
………………… (……..) orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi …………………..................
adalah :
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. dan seterusnya. …………………….
- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang
hadir, maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara
musyawarah untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui nama Koperasi ………………………………………………............
2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan ………………………………..
……………………………………………………………...................................
3. Menyetujui Usaha yang akan dijalankan:
a. Usaha Utama :
b. Usaha Pendukung :
- ………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………....
c. Usaha Tambahan :
- ………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………….
- ………………………………………………………………………….......
4. Menyetujui Jenis Usaha : .............................................................................
5. Menyetujui simpanan anggota :
- Simpanan pokok Rp. ………………
- Simpanan wajb Rp. ……………….
- Hibah Rp. ………………..
- Modal koperasi Rp. ……………………
6. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
7. Menyetujui masa kerja pengurus ……. tahun dan pengawas …….. tahun
8. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi

4. 9. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai
berikut :
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. ………………………….....................................
……………………………………………………....
SEKRETARIS
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. …………………………………………………...
………………………………………………….......
BENDAHARA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. …………………………………………………
…………………………………………………….
b. Susunan Pengawas
Koordinator
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. ………………………….....................................
……………………………………..........................
SEKRETARIS
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. …………………………………………...............
………………………………..................................
BENDAHARA
Nama : ……………………………
Alamat : Jl. …………………………………………………...
………………………………………………………
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat
menunjuk dan memberi kusa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. KTP : ……………………………..
2. Nama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. KTP : ……………………………..
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaril
dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup Rapat pada jam ……… WIB (Waktu Indonesia Barat).
Ketua Rapat Sekretaris
(…………………………….) (……………………..)

5. DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI ……………………….
Tanda Tangan
1. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
2. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
3. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
4. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
5. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
6. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
7. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
8. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
9. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
10. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
11. Nama : …………………………….. ……...........
Alamat : Jl. …………………………………
……………………………...........
Pekerjaan : …………………………….
Dst............................

6. SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI .............................
PERIODE ......... S/D .........
A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................
C. PENGAWAS
1. Kordinator : ............................
2. Anggota : .............................
3. Anggota : ……………………………
PENGURUS KOPERASI ..............................
(...............................) (.............................)
Ketua Sekretaris
Dibubuhi cap dan didaftarkan dalam buku pendaftaran yang disediakan khusus untuk itu
oleh saya Asisten Deputi Urusan Organisasi dan Badan Hukum Koperasi pada
Kementerian Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah.
Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
Asisten Deputi Urusan Organisasi dan Badan Hukum Koperasi

7. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .,............................
No. KTP : ..............................
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : Jalan …………………………………………...
………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa Koperasi …………………………………… telah
menyetorkan dana sejumlah Rp. ………………………,- (…………………………….
…………………..rupiah) untuk modal awal koperasi dan dari modal tersebut
ditempatkan/dialokasikan sejumlah Rp. …………………,- (……………………………..
…………………………………. rupiah) untuk unit simpan pinjam yang nantinya unit
usaha tersebut akan dikelola secara tersendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ……………………. 2014
Yang menyatakan
(MATERAI 6000)
(………………………………………………)

8. KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
DESA LIBO JAYA, JL. HINDUK BERINGIN KECAMATAN KANDIS
KABUPATEN SIAK PROVINSI RIAU
NERACA AWAL
PER Januari 2017
URAIAN JUMLAH URAIAN JUMLAH
AKTIVA LANCAR
Kas
Bank
Piutang
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TETAP
Tanah
Peralatan
Bangunan
Jumlah Aktiva Tetap
Jumlah Aktiva
Rp.
Rp.
Rp.
KEWAJIBAN
LANCAR
Hutang Lancar
Hutang Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
KEKAYAAN BERSIH
Simpanan Pokok
Simpanan Wajib
Donasi/Hibah
Cadangan
SHU Tahun Berjalan
Jumlah Kekayaan bersih
Jumlah Kewajiban dan
Kekayaan Bersih
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
PENGURUS KOPERASI ………………………
KETUA, BENDAHARA,
…………….… ……………………

9. PERMOHONAN IZIN USAHA SIMPAN PINJAM
Nomor : 001 /KJPMS/ X/2014
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam
Kepada Yth.
Menteri Negara Koperasi dan UKM
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Republik Indonesia nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.
Permohonan Ijin Baru.
I. IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA PENGURUS
Nama : PAJARUDDIN LUBIS, SE
Alamat tempat tinggal : Jalan Kenanga Nomor 32 Rt. 001/002 Duren Sawit,
Jakarta Timur.
Nomor Telp. : 08129616466
Nomor KTP. : 3175071506760021.
Kewarganegaraan : Indonesia.
II. IDENTITAS KOPERASI
Nama Koperasi : KOPERASI JASA PERKINDO MANDIRI
SEJAHTERA
Alamat Koperasi : Jalan Poltangan Nomor 32 Pejaten Timur, Pasar
Minggu, Jakarta Selatan.
Nomor Telp. : (021) .....................
Propinsi : DKI Jakarta
Kab/Kota/Kotamadya : Jakarta Selatan
Kecamatan : Pasar Minggu
Kelurahan/Desa : Pejaten Timur
Kode Pos : -
III. MODAL
Modal Tetap/Disetor : Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)
Demikian Permohonan izin usaha simpan pinjam ini, kami buat dan isi dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan
tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin usaha
simpan pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Jakarta, Oktober 2014
Kuasa Pendiri/Pengurus
Pajaruddin Lubis, SE

10. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
........................................................................................................
Jabatan : ............................
2. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
.........................................................................................................
Jabatan : ..............................
3. Nama : .................................
Alamat : Jalan
.........................................................................................................
Jabatan : ..............................
4. Nama : ..................................
Alamat : Jalan
..........................................................................................................
Jabatan : ...................................
5. Nama : ....................................
Alamat : Jalan
..........................................................................................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun
kerabat dekat dengan sesama Pengurus dan Pengawas Koperasi
……………………………...
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta,
Kami yang memberikan pernyataan :
Materai 6000
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..

11. DAFTAR PERALATAN/SARANA KERJA
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
No. NAMA BARANG KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Meja Tulis
Almari Buku
Kalkulator
Komputer 1 Buah
Kursi
White Board
Ruang Kantor Ukuran 3x4 M
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
PENGURUS KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
Ketua Sekretaris
S A R D I S U G I M I N

12. SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jl. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………….
Alamat: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Jabatan: Pengelola Simpan Pinjam Koperasi …………………..
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan keputusan rapat telah ditunjuk sebagai
Pengelola unit simpan pinjam koperasi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta, 2014
Pengurus Koperasi …………………………
……………………………
Ketua Koperasi

13. SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...................................
Alamat : Jl. ..................................................................
......................................................................
Jabatan : Pengelola Simpan Pinjam Koperasi.
Dengan ini menyatakan :
- Bahwa saya bersedia menjadi pengelola Usaha Unit Simpan Pinjam Koperasi.
- Bahwa saya tidak mempunyai hubungan Saudara ataupun Kerabat dekat dengan
Pengurus dan Pengawas Koperasi .............................
- Bahwa saya tidak akan melakukan kegiatan pengelolaan pada unit usaha lainnya.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum
yang pasti.
Jakarta, 2014
Materai 6000
..................................

14. KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
KAMPUNG LIBO JAYA KECAMATAN KANDIS KAB. SIAK
PROVINSI RIAU
Jl.Hinduk Beringin, Libo Jaya
SURAT KEPUTUSAN PENGURUS
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
NOMOR : 01 /SK/KKM/Kop-KMJ/I/2016
TENTANG
KONTRAK KERJA MANAGER SIMPAN PINJAM
KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
Pada hari ini Senin tanggal ……………….. bulan .......... tahun dua ribu ......
berkedudukan di Kantor Koperasi ……………………………….Jalan ………………..
…………………………………………………………………………………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Koperasi
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...
………………………………………………………………........
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………….
Jabatan : Manager Unit Simpan Pinjam
Alamat : Jalan ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui untuk mengadakan perjanjian
kontrak kerja Manager Koperasi ………………………………….dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENGANGKATAN MANAGER KOPERASI ……………………………
PIHAK PERTAMA mengangkat dan menyetujui PIHAK KEDUA sebagai Manager unit
Simpan Pinjam Koperasi ……………………..
Pasal 2
MASA JABATAN
1. PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Manager Simpan
Pinjam Koperasi selama …… (tahun) sejak penandatanganan surat perjanjian ini
mulai ditandatangani tanggal …………………… bulan ……….. tahun dua ribu
……………. sampai dengan tanggal …………………………., bulan ……., tahun
………………….
2. PIHAK PERTAMA dapat memperpanjang perjanjian kontrak kerja ini apabila masa
perjanjian kontrak kerja telah berakhir dan mendapat persetujuan dari Rapat Anggota
melalui PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dapat membatalkan dan mencabut kontrak kerja apabila PIHAK
KEDUA melakukan penyimpangan dari peraturan-peraturan yang berlaku atau
merugikan kegiatan Koperasi …………………………..
Pasal 3
HONORARIUM
1. PIHAK PERTAMA memberikan honorarium sebesar Rp. ……………………………
(……………………………….. rupiah) setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.

15. 2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan tambahan honorarium sesuai dengan
penilaian kinerja PIHAK KEDUA yang besarnya ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Hak Manager :
a. Mendapat gaji yang layak.
b. Mengikuti pendidikan dibidang perkoperasian yang diadakan oleh Pemerintah
maupun gerakan koperasi atau lembaga lainnya.
c. Mengangkat dan memberhentikan karyawan atas persetujuan Pengurus.
d. Mengajukan pembelaan diri atas tuduhan-tuduhan yang ditujukan kepadanya.
2. Kewajiban Manager :
a. Memperhatikan setiap ketentuan dan peraturan yang berhubungan dengan
pengelolaan usaha.
b. Mengadakan pertemuan secara berkala dengan karyawan dan pengurus.
c. Membuat laporan secara rutin kepada pengurus.
3. Tanggung Jawab Manager :
a. Bertanggung Jawab penuh kapada pengurus atau semua tugas yang dilimpahkan
kepadanya.
b. Bertanggung Jawab secara pribadi atas kerugian yang disebabkan oleh
kelalaiannya atau kerugian yang disebabkan oleh kerugian yang tidak digariskan
oleh pengurus.
Pasal 5
MANAGER DIBERHENTIKAN
Manager dapat diberhentikan karena :
a. Meninggal dunia.
b. Atas permintaan sendiri.
c. Masa jabatan telah habis sesuai dengan kontrak kerja.
d. Diberhentikan oleh pengurus karena tidak memenuhi lagi sebagai Manager.
e. Dipecat oleh pengurus karena mencemarkan nama baik koperasi dan melakukan
penyimpangan dan ketentuan yang berlaku.
Pasal 6
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan atau penyelewengan yang
merugikan koperasi akan dilakukan upaya hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
PENUTUP
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan akan dilakukan perbaikan
atau perubahan berdasarkan musyawarah kedua belah pihak.
Demikian Surat Perjanjian Kontrak ini dibuat rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan
lembar kedua masing-masing bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu) ditandatangani kedua
belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Ditetapkan di J A K A R T A
Pada tanggal 2014
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai 6000
…………………………. ………………………………..

16. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan ......................................................................
Jabatan : Ketua Koperasi
Bertindak untuk dan atas nama Koperasi ..................... yang diangkat berdasarkan
keputusan Rapat Anggota Koperasi ................................ pada hari .........tanggal .......
bulan .......... tahun dua ribu ............
Dengan ini menyatakan :
Bahwa Koperasi ............................ bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya
oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Jakarta, 2014
Materai 6000
..............................

17. FORMULIR PERSIAPAN PENDIRIAN DAN PENDAFTARAN KOPERASI
Nama Koperasi : KOPERASI ……………………………………………
Kedudukan Koperasi : .................................................................................
Alamat Koperasi : Jalan ……………………………………………………
……………………………………………………….....
No. Telpon Koperasi : .............................
Modal Koperasi : Rp ………………….. ,-
a. Simpanan Pokok : Rp. …………………...,-
b. Simpanan Wajib : Rp. ………………………./diatur dalam ART.
Anggota Pendiri Koperasi :
1. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
3. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
4. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
5. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
6. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
7. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
8. Nama : …………………………………
No. KTP : ………………………………..
9. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
10. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
11. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
12. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
13. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
14. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
15. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..

18. 16. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
17. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
18. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
19. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
20. Nama : …………………………………
No. KTP : ………………………………..
21. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
22. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
23. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
24. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
25. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
26. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
27. Nama : ………………………………….
No. KTP : ………………………………….
28. Nama : …………………………………
No. KTP : ………………………………..
29. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
30. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
31. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
32. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
33. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
34. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
35. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
36. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..

19. 37. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
38. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
39. Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
40. Nama : …………………………………
No. KTP : ………………………………..
Dst…………………………………….
Susunan Pengurus :
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Bendahara : ……………………………
Susunan Pengawas :
Ketua : …………………………….
Anggota : …………………………….
Anggota : …………………………….
Masa Kerja Pengurus : …… tahun
Masa Kerja Pengawas : …… tahun
Untuk menjadi Pengurus dan/atau Pengawas sekurang-kurangnya telah menjadi
Anggota : 2 tahun

20. STRUKTUR ORGANISASI
KOPERASI …………………………………
Jakarta, ……………….. 2017
Pengurus Koperasi ………………..
…………………………
Ketua Koperasi
PENGURUS
Ketua : ……………………….
Sekretaris : ……………………….
Bendahara : ……………………….
PENGAWAS
Ketua : …………………
Anggota : …………………..
UNIT SIMPAN PINJAM
Manager : ………………………..
UNIT USAHA LAIN
Manager :
PENASEHAT
…………………………………
…………………………………
RAPAT ANGGOTA

21. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................
No. KTP : ...............................
Alamat : Jalan .................................................
Jabatan : Ketua Koperasi
No. Telp. : ..............................
Dengan ini menyatakan :
Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor Koperasi .........................pindah akan
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Jakarta, 2017
Materai 6000
..................................

22. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Pengurus Koperasi : ..............................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
No. Telp. : .............................
Dengan ini menyatakan :
1. Telah menyetorkan dana sejumlah Rp. ………………,- (……….
…………………..rupiah) untuk modal awal unit usaha simpan pinjam
koperasi ..............................
2. Berdasarkan keputusan rapat pembentukan koperasi ......................., telah ditunjuk
pengurus dan pengawas untuk masa jabatan ..............
3. Berdasarkan keputusan rapat anggota telah ditunjuk Saudara .............. sebagai
Pengelola unit simpan pinjam koperasi.
4. Setiap anggota/calon anggota koperasi dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan harus
sudah melunasi pembayaran simpanan pokok dan simpanan wajib yang dibayarkan
setiap bulan dan dicatat/didaftarkan dalam buku daftar anggota koperasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5. Bahwa koperasi tidak akan melakukan kegiatan menghimpun dana dari masyarakat
dan hanya akan menghimpun dana dari anggota, calon anggota koperasi lain dan
atau anggotanya.
6. Apabila terjadi perubahan pengurus dan pengawas yang lama ke pengurus yang
baru, maka harus dibuat surat pelimpahan wewenang atas pengurus baru.
7. Bersedia untuk diperiksa dan dinilai kesehatannya oleh Pejabat yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. Bahwa jika tempat kedudukan/alamat kantor koperasi pindah akan
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Jika terjadi perubahan susunan pengurus dan pengawas akan
memberitahukan/melapor kepada Pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
10. Menyatakan tentang status kantor koperasi yang dilengkapi dengan bukti
pendukungnya, dan tidak akan pindah alamat dalam 3(tiga) tahun terhitung sejak
...........................
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................

23. Nomor : / / /2014 Jakarta, 2014
Lampiran : -
Perihal : Rapat Pembentukan Koperasi
Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Cq. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di
Jakarta
Sehubungan dengan rencana pendirian Koperasi ……………… maka dengan ini kami
mengundang Bapak untuk dapat menghadiri rapat pembentukan koperasi sebagai bentuk
pembinaan dari Kementerian Koperasi dan UKM dan syarat proses pengesahan badan
hukum koperasi.
Perlu Bapak ketahui bahwa koperasi yang akan kami dirikan adalah atas aspirasi dari
para anggota yang jumlahnya mencapai kurang lebih ……. (…………………………..)
orang yang ada di propinsi ………………………….. yang masing-masing anggotanya
berprofesi sebagai …………………………….
Koperasi yang akan kami dirikan beralamat/bertempat kedudukan di Jalan
……………………………………., Usaha yang akan dijalankan koperasi diantaranya
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Rapat pembentukan Koperasi ………………… akan kami adakan pada :
Hari dan tanggal : ……………… 2014
Tempat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
…………………………
Waktu : ……… WIB
Demikian hal yang dapat kami sampaikan sebagai bahan masukan dan kami
mengharapkan Bapak untuk dapat hadir tepat pada waktunya.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
…………………………
Ketua Koperasi
My. Document. Srt.Rpt. Pembentukan 2014

24. KOPERASI KARYA MANDIRI JAYA
Siak Sri Indrapura, Januari 2017
Nomor : 02/Kop-KMJ/I/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Sosialisasi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil
Dan Menengah Kabupaten Siak
Di
Siak Sri Indrapura
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan agar dikeluarkan Surat Keterangan telah
diadakan Sosialisasi Perkoperasian terhadap Koperasi Karya Mandiri Jaya, Pada
tanggal 10 Januari 2017 di Jl. Hinduk Beringin,Kampung Libo Jaya Kecamatan Kandis,
Kabupaten Siak. Dengan lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
2. Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
3. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu pengurus.
4. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
5. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan dan Neraca koperasi.
6. Foto Copy KTP Pendiri.
7. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam koperasi.
8. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan pinjam
koperasi.
9. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas
dan pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
10. Daftar Sarana Kerja.
11. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas Koperasi.
12. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola unit usaha simpan pinjam dari salah satu
pengurus.
13. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola unit usaha simpan pinjam
koperasi.
14. Untuk Manager/pengelola unit simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat
keterangan pernah mengikuti pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang
di lembaga keuangan.
15. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola unit usaha simpan
pinjam.
16. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai
kesehatan koperasinya oleh pejabat berwenang.
17. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir pinjaman.
18. Struktur Organisasi Koperasi.
19. Surat Perjanjian Status kantor koperasi.
20. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang
berwenang.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Ketua Koperasi
( ............... )