R. Villano - Art. Problemi d'uso dei farmaci

Raimondo Villano - Principali problematiche d’uso dei farmaci Pagina 1 /11
Principali problematiche d’uso dei farmaci
Raimondo Villano
Abstract
Il farmaco è un diritto, non esente da rischi né indiscriminato, condizionato da vari fattori di cui si esaminano i principali: uso
improprio, abuso, dipendenza, politerapia, reazioni avverse, interazioni, conservazione, errori, incidenti, sorveglianza, equivalenza,
invecchiamento di popolazione, aderenza terapeutica, mutata mentalità pubblica; fuoriuscita da ambito esclusivo professionale.
Keywords
Antibioticoresistenza; abuso farmaci; farmacodipendenza; politerapia; ricoveri d’emergenza; reazioni ai farmaci; interazioni farmacologiche;
danno iatrogeno; incidenti da farmaci; differenze biologiche umane; autocura; consumismo farmaceutico; interazioni farmaci-integratori;
conservazione farmaci; sicurezza farmaci; vigilanza farmaci; aderenza terapeutica; farmaci generici; bioequivalenti.
Nel generale diritto alla salute anche il farmaco è un diritto ma non esente da rischi né indiscriminato e condizionato da vari
fattori: reazioni avverse; invecchiamento della popolazione; cambiamento di mentalità del pubblico (che spesso confonde il
diritto all’accesso al farmaco con l’autoprescrizione arbitraria); fuoriuscita del farmaco dall’ambito esclusivo di
professionisti di riconosciuta competenza, ecc.. L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce farmaci i composti
che, introdotti in un organismo vivente, possono modificarne una o più funzioni; essi sono costituiti da principi attivi (da cui
dipende l’azione curativa) e eccipienti (innocui, non curano ma proteggono il principio attivo da agenti esterni dannosi -
caldo, freddo, umidità, altre sostanze chimiche, ecc. - e permettono l’aumento di volume della dose di farmaco, evitano
sedimento di principio attivo al fondo di contenitori e ne facilitano l’assorbimento in organismo aiutandolo a sciogliersi,
rendono il sapore più gradevole, ecc.). I farmaci (per via orale, parenterale, nasale, cutanea, ecc.) sono assorbiti, trasportati
nei distretti dell’organismo e metabolizzati in modo diversificato, per molti fattori (individuali: genetici, età, sesso, dieta,
ecc.; ambientali: assunzione contemporanea di altri farmaci, alimenti, contatto con specifiche sostanze; ecc.). Il farmaco oltre
all’azione terapeutica ha anche controindicazioni ed effetti collaterali, talora anche gravi.
Grazie agli antibiotici dal secondo dopoguerra si è ottenuto il controllo pressoché totale di quasi tutte le infezioni e i Paesi
più sviluppati godono di più qualità e aspettativa di vita. Tuttavia, essi sono anche alla base di una consistente modifica
dell’ecosistema ambientale e, non conoscendo sosta l’uso e, soprattutto, l’uso improprio (anche per patologie di minima
rilevanza) e l’abuso di tali farmaci, il risultato evolve in una situazione ‘critica’ per l’aumento di batteri resistenti alle
molecole disponibili(5)
. In generale vi è antibiotico-resistenza soprattutto in ambito ospedaliero e in pazienti con
pluripatologie; negli Stati Uniti miete oltre 20.00 morti annui; in Unione Europea è più diffusa nei Paesi orientali e
meridionali, tra cui l’Italia (monitorata dall’Istituto Superiore di Sanità, che riversa i dati nel network europeo Ears-Net), ai
primi posti in Europa per consumo di antibiotici e con i livelli più alti di antibiotico-resistenza(1)
: ogni giorno 1,5 milioni di
persone prende un antibiotico e nel 60% dei casi sono assunti in modo inappropriato per malattie respiratorie spesso virali
(con danno alla propria salute, perché gli antibiotici non sono efficaci contro i virus, e alla collettività, favorendo lo sviluppo
di germi non più sensibili all’azione agli antibiotici(2)
”. Tra le cause più frequenti di prescrizione di antibiotici vi sono
patologie di: apparato respiratorio (> 40%), sistema genito-urinario (18%), apparato digerente (13,6%). In particolare, le
infezioni associate a più prescrizioni sono: cistite, faringite acuta, bronchite acuta, ascesso dentale, laringotracheite. Le classi
più usate in Italia nel 2008 sono state le penicilline, seguite da macrolidi, chinoloni e cefalosporine(3)
. Contrariamente ai
farmaci per patologie croniche, consumati nell’80% dei casi da ultra cinquantacinquenni, l’uso di antibiotici non varia per
età, eccetto un incremento pediatrico. Nelle Regioni italiane il trend dei consumi è in crescita del 13% tra il 1999 e 2007(4)
;
nel 2012 l’Italia ha il maggior consumo in Europa di antimicrobici (antibiotici di origine naturale e non), soprattutto per gli
animali da allevamento. Nel 2012 in Italia sono consumate 2.156 t di antimicrobici: unico Paese in cui sono superare le 2.000
t (insieme alla Spagna con 2.055 t). Oltre 1.500 t sono usate per animali, mentre in 15 Paesi dei 26 considerati la quota
maggiore è usata per l’uomo(5)
. Per consumo pro capite di antimicrobici ad uso animale l’Italia è di gran lunga prima davanti
a Cipro e Spagna, mentre per consumo umano è terza dopo Francia e Belgio. Tra il 1999 e il 2007 in Francia si verifica una
riduzione di consumo del 16% e nel 2008-10 si abbassa di circa il 20% il numero di ricette, attraverso campagne di
informazione a cittadini e medici. Nel Regno Unito il numero di antibiotici dispensati in emergenza dalle farmacie di
comunità senza prescrizione medica (Numsas)(6)
in un anno quasi raddoppia con un’impennata di domande: +170% di
febbraio 2019 su febbraio 2018; amoxicillina e penicillina V sono i più richiesti(7)
. Nel 2012 è stato stimato che i batteri
resistenti agli antimicrobici causano 25mila decessi annui in Unione Europea, Islanda e Norvegia. In effetti, l’antibiotico-
resistenza è in costante aumento in tutto il mondo: per alcune infezioni la mortalità è aumentata quasi del 50%(8)
.
Dunque, “la situazione è critica perché vi sono molti ceppi di batteri, tra cui quello responsabile della tubercolosi, divenuti
resistenti agli antibiotici(9)
” e si dispone solo di poche nuove molecole. Appare evidente il rischio “di tornare alla situazione
esistente prima della scoperta degli antibiotici, quando anche un’infezione banale, senza armi per curarla, poneva a rischio
la vita(10)
”. Molti cittadini sono ancora male informati sui rischi da uso errato degli antibiotici e dall’insorgenza di
antibiotico-resistenze; soprattutto i giovani sono meno consapevoli e più esposti ad errori, credendo anche di poter acquistare
gli antibiotici autonomamente(11)
. Il rapporto con gli antibiotici è complicato anche da ondate influenzali particolari (es.:
virus pandemico A), generandosi molta incertezza sul loro ruolo terapeutico. Nelle influenze stagionali almeno metà degli
italiani è consapevole che l’antibiotico necessita solo in caso di complicanze(12)
.

A fronte di un’efficace rete di sorveglianza, dunque, appare chiaro che necessitano interventi migliorati. Alcuni Paesi hanno
affrontato il problema mentre in altri occorrono migliore igiene, accesso ad acqua potabile, controllo delle infezioni nelle
strutture sanitarie e un programma di vaccinazioni. Ma per prevenire un ulteriore aumento dell’antibiotico-resistenza servono
anche altri interventi sull’uso degli antibiotici e sul controllo delle infezioni nelle lungodegenze e sul territorio.
Solo l’uso corretto degli antibiotici dà garanzia di disporre in futuro di cure efficaci contro le infezioni. Essi hanno
come bersaglio selettivo i batteri patogeni e il medico li sceglie in base a un’equazione con 3 variabili: quale molecola per
quale paziente con quale malattia. Dunque, innanzitutto va identificata con esattezza l’infezione (e spesso occorrono 2 o 3
giorni per avere un quadro clinico chiaro, magari con supporto di esami chimico-clinici) e, poi, è importante valutare le
condizioni del paziente. In tali circostanze, quindi, non si è trascurati se il medico non prescrive subito un antibiotico e
all’insorgere di un paio di gradi di febbre si deve evitare l’autosomministrazione di un antibiotico che si ha in casa, sia
perché non vi è alcun automatismo tra stato febbrile e infezione sia perché è fondamentale riservare sempre al medico la
prerogativa di scelta della risposta più adeguata. D’altro canto, quando una terapia antibiotica è appropriata (dunque, su
diagnosi medica e mai per autoprescrizione), una volta iniziata è fondamentale attenersi scrupolosamente alle indicazioni di
dosi e durata di terapia, perché l’anticipata interruzione arbitraria del trattamento rafforza i batteri. L’uso ripetuto di
antibiotici ben tollerati, poi, è considerato privo di problemi perché raramente si evidenziano effetti collaterali; invece, già 2
cicli terapeutici a 6 mesi di distanza possono indurre cambiamenti cumulativi e persistenti nel microbioma (secondo stime
prudenziali, con un migliaio di tipi differenti di microrganismi), dalle importanti funzioni(13)
. D’altro canto, gli
ultracentenari hanno ormai sconfitto tumori e malattie cardiache, più pericolose per gli ottantenni, ma le infezioni sono la
principale causa di morte, per il sistema immunitario indebolito molto che aumenta il rischio di infezioni(14)
.
I centenari (di recente in Italia oltre 16mila, ma nel 2050 forse oltre 200mila), necessitano di cure personalizzate domiciliari
(perché difficilmente ospedalizzabili) e la terapia non può avvalersi dei dosaggi massimi in quanto i rischi di effetti
collaterali gravi possono superare i benefici. Ad esempio, la ciprofloxacina in 2 cicli terapeutici di 5 giorni condotti a 6 mesi
di distanza dà un sottile effetto a lungo termine: la sostituzione di varie specie batteriche residenti con altre affini, ma anche
la completa scomparsa di altre(15)
. La generale somiglianza fra i ceppi pre-trattamento e post-trattamento spiegherebbe la
scarsa incidenza di effetti collaterali; tuttavia, una specie batterica scomparsa potrebbe svolgere un’importante funzione
biologica (es.: produrre una proteina tossica per particolari patogeni). Tale funzione può non avvertirsi per anni ma diventa
rilevante quando il particolare patogeno invade l’intestino del paziente. Ciò, dunque, non significa che ciprofloxacina (o altri)
sia pericolosa o che vada evitata ma evidenzia ancora il problema d’uso oculato e possibili effetti collaterali a lungo termine.
Gli antibiotici possono finire anche nella catena alimentare(16)
: carne, pesce, uova, latte, frutta o vegetali possono
contenere batteri antibioticoresistenti da uso e abuso in: agricoltura (difesa di coltivazioni da infezioni); zootecnia (cura di
malattie; a basse dosi, come additivi promotori di crescita in animali da macello); industria (profilassi antibatterica).
Gli antibiotici in zootecnia e in altre attività, quindi, colpiscono l’uomo attraverso il cibo consumato dagli animali trattati e in
tal modo si accelerano le mutazioni batteriche che, a loro volta, lottano contro l’antibiotico. Dunque, le ricadute sulla salute
dell’uomo sono particolarmente gravi in quanto le infezioni da batteri resistenti veicolate dal cibo sono difficili da curare.
L’OMS richiama costantemente l’attenzione su questi fenomeni. Nonostante l’uso degli antibiotici per la crescita animale sia
bandito dall’Unione Europa dal 2006, in molti Paesi (soprattutto dell’Est Europa) esso non è ancora regolamentato e non
occorre alcuna prescrizione del veterinario per comprarli(17)
. Preoccupa l’OMS anche la resistenza ad antibiotici per uso
umano impiegati in campo veterinario: per esempio, nel 2008 quella ai fluorochinolonici era del 18% nei batteri della
salmonellosi nel pollo; in Italia, con molti allevamenti avicoli, ha raggiunto il 30%. Una conferma degli effetti positivi da
riduzione di quantità di antibiotici nei mangimi degli animali per alimentazione umana viene dall’Australia, che ha una
normativa di forte limitazione della quantità somministrata negli allevamenti e da tempo ne vieta alcuni, tra cui il
fluoroquinolone, per il pollame. Così la resistenza alla ciprofloxacina del Campylobacter jejuni (che causa diarrea grave e
anche morte) è scesa al 2%, contro il 29% medio in altre Nazioni occidentali. A conferma dell’efficacia australiana vi sono in
Europa la Norvegia (che non ha mai consentito l’uso di antibiotico nei mangimi) e la Svezia (che ne vieta la
somministrazione dal 1986): entrambi registrano basse resistenza del Campylobacter jejuni(18)
. In Unione Europea, poi, si
studia la possibilità di vietare l’uso negli animali di antibiotici destinati all’uomo e si punta ad elaborare una legislazione più
preventiva, rafforzando il sistema di sorveglianza della resistenza agli antibiotici e il consumo di antimicrobici in medicina
veterinaria. L’Italia, da tempo impegnata nella sicurezza alimentare, lavora per ridurre le polveri negli allevamenti e in
aziende dove si producono mangimi medicati, perché non si disperdano in ambiente e non permangano in lavorazioni
successive(19)
. Inoltre, cresce l’emergenza di inquinamento ambientale da antibiotici(20)
nei fiumi di tutto il mondo che, in
alcuni casi, superano i livelli di sicurezza addirittura di oltre 300 volte(21)
. L’antimicrobico più trovato è il trimetroprim,
presente in 307 dei 711 siti testati; la ciprofloxacina è invece l’antibiotico che supera più volte i livelli di sicurezza (51
campioni su 92). Il Tamigi ha una concentrazione totale di antibiotici di 233 nanogrammi per litro, mentre in Bangladesh è
170 volte superiore. I siti più inquinati sono di solito vicino a impianti di trattamento dei rifiuti o in zone instabili dal punto
di vista della sicurezza. Alla luce di tali risultati, quindi, molti scienziati ora riconoscono il ruolo dell’ambiente nello
sviluppo della resistenza agli antibiotici: la contaminazione dei fiumi può essere uno dei veicoli. I corsi d’acqua possono
diventare perfetti ‘allevamenti’ di batteri resistenti se non si pone attenzione a cosa vi si scarica. Ciò è dimostrato da
numerose altre ricerche, tra cui una delle recenti è stata condotta in una regione dell’India dove è prodotta la maggior parte

dei principi attivi di farmaci usati in tutto il mondo. Dallo studio in situ nei fiumi, è stata trovata una quantità di antibiotici
pari a quella che un uomo avrebbe nel sangue durante una terapia(22)
. Anche negli scarichi della Lombardia è studiato da
diversi anni il fenomeno da Ettore Zuccato (Istituto Mario Negri di Milano): un efficace rimedio sono i depuratori moderni
(da applicare su larga scala, anche se più costosi)(23)
. Per affrontare il problema si richiedono azioni coordinate su scala
globale per mitigare il fenomeno e adattarsi ai cambiamenti climatici. Il Rapporto ONU raccomanda in merito un approccio
su più fronti. Infine, a maggio 2019 l’ente governativo statunitense Food & Drug Andministration, deputato a regolamentare
i prodotti alimentari e farmaceutici, punta il dito contro i saponi antibatterici evidenziando che “non c’è abbastanza
conoscenza scientifica per dimostrare che i saponi antibatterici da banco (Otc) siano più efficaci nella prevenzione delle
malattie, rispetto al lavaggio con acqua e sapone” e che “ad oggi i benefici dell’utilizzo di sapone per le mani antibatterico
non sono dimostrati” e “l’ampio uso di questi prodotti per un lungo periodo ha sollevato la questione dei potenziali effetti
negativi sulla salute”. Per questo motivo, dopo aver chiesto i dati di efficacia e sicurezza ai produttori, l’FDA emetterà una
restrizione finale in base alla quale i prodotti antisettici classificati come Otc (tra cui liquidi, schiume, saponi per le mani in
gel, saponette e lavaggi per il corpo, contenenti la maggior parte degli ingredienti attivi antibatterici, inclusi triclosan e
triclocarban) non potranno più essere commercializzati in quanto “i produttori non hanno dimostrato che quegli ingredienti
sono sicuri per l’uso quotidiano per un lungo periodo di tempo” né “che questi ingredienti sono più efficaci dei semplici
saponi e acqua nella prevenzione delle malattie e nella diffusione di alcune infezioni”. Alcuni produttori hanno già iniziato a
rimuovere determinati ingredienti dai loro prodotti, in vista della decisione finale di FDA che riguarderà solo saponi
antibatterici per mani e corpo usati con acqua e non disinfettanti o salviette per mani e saponi antibatterici usati in strutture
sanitarie, come ospedali e case di cura. Va poi considerato che sono disponibili pochi farmaci per sostituire quelli
inefficaci e che al crescere dell’uso globale di farmaci di ultima istanza anche la resistenza a tali farmaci accelera
aggravando la crisi. L’abuso di antibiotici diventa una minaccia ancora più grande se combinato alla globalizzazione:
commercio, viaggi, migrazioni e turismo medico diffondono i patogeni multiresistenti in ogni angolo del mondo in pochi
giorni. “Più del 70% dei batteri che causano infezioni sono resistenti ad almeno uno degli antibiotici usati per trattarli.
Nella medicina di base è abbastanza comune che i medici incontrino infezioni da streptococco resistenti
all’azitromicina(24)
”. La situazione italiana preoccupa per l’aumento di resistenza nei batteri Gram-negativi: la frequenza di
antibiotico-resistenza nei ceppi di: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Stafilococcus aureus e Klebsiella
pneumoniae, con punte del 41% di inefficacia dei farmaci. L’Escherichia coli, evidentemente ‘super-resistente’, nel 2011 è
responsabile della morte di 51 persone in Europa, soprattutto in Germania(25)
. A livello europeo continua ad aumentare la
‘mancata risposta’ ai fluorochinoloni e alle cefalosporine di terza generazione per tale germe(26)
. In alcuni Paesi oltre metà
dei malati di Klebsiella pneumoniae non reagisce ai carbapenemi, antibiotici di “ultima linea” usati quando altri hanno
fallito; anche in Italia è emergenza per ceppi di K. pneumoniae produttori di carbapenemasi, enzimi in grado di inattivare i
carbapenemi(27)
”. A livello europeo c’è incremento di resistenza anche alle cefalosporine di 3a generazione(28)
. Per
comprendere l’estensione e la velocità di propagazione del fenomeno della resistenza ai carbapenemi in Italia basta pensare
che nel 2008 meno dell’1% delle Klebsielle era resistente. La percentuale è diventata del 15% nel 2010, del 29% nel 2012 e
del 35% nel 2013. Dilagante è anche la resistenza ai fluorochinoloni, usati in infezioni urinarie da Escherichia coli: negli
anni ‘80 la resistenza ad essi era virtualmente pari a zero, oggi ci sono Paesi in molte aree del mondo in cui sono inefficaci in
più di 1 paziente su 2. In Italia la resistenza di E. coli ai fluorochinoloni è del 40%, mentre alle cefalosporine supera il
25%(29)
. Altro problema importante è l’Acinetobacter multi resistente (a fluorochinoloni, aminoglicosidi e carbapenemi) che
in Italia rappresenta più del 50% degli Acinetobacter isolati(30)
. Quanto alla gonorrea (infetta nel pianeta 1 milione di
persone al giorno e può causare sterilità, cecità e aumentata probabilità di trasmissione dell’HIV se non trattata), casi di
‘flop’ delle cefalosporine di terza generazione sono confermati in molti Paesi(31)
. Lo Staphylococcus aureus resistente alla
meticillina (Mrsa), tra i batteri più temuti in ospedale, fino a 2 decenni fa presente in prevalenza in ospedali e in agricoltura,
‘si trova bene’ anche nelle case, almeno negli Stati Uniti(32)
; In Italia è al 38% nel 2011, contro la media europea inferiore al
20%(33)
, e nel 2014 resta critica (35%) mentre molti Paesi europei sono riusciti a riportarla a livelli più bassi. La tendenza
all’aumento dell’antibiotico resistenza in Italia può essere invertita solo da una combinazione di interventi efficaci i cui
cardini sono la promozione dell’uso prudente di antibiotici anche nel territorio e di strategie efficaci di controllo per bloccare
la diffusione di batteri multiresistenti nelle strutture di assistenza(34)
. Gli sforzi per limitare la diffusione di tubercolosi
multi-resistente, malaria e HIV sono tutti sotto minaccia per la crescente resistenza batterica. Sebbene lo sviluppo della
resistenza sia prevedibile nel tempo, l’abuso dei farmaci ha accelerato il processo fornendo ulteriore pressione
selettiva(35)
. Ad esempio, per le malattie respiratorie in Uganda ci si scontra con uno pneumococco multi-resistente
addirittura del 90% al trattamento con farmaci e farmaci alternativi in quel contesto non sono facilmente disponibili(36)
.
Anche lo Streptococcus Pneumoniae è tenuto sotto controllo in quanto sta diventando resistente agli antibiotici di ultima
generazione. Tra l’altro, è l’unico S. per cui esiste anche una vaccinazione per bronchitici cronici e immunodepressi(37)
.
Infine, vi sono vari altri superbatteri come, ad esempio, IFN-1 New Delhi metallo-lattasio (rischio di mortalità del 40%),
in India dal 2010, definito ‘minaccia persistente(38)
’ e che ultimamente sta facendo molto parlare di sé in Italia per la sua
presenza in Toscana: l’allarme ha avuto inizio a novembre 2018; sino a fine agosto 2019 è stato individuato in campioni
ematici di 75 persone. Approfondendo l’analisi sulla diminuzione delle opzioni di trattamento, per brevità limitata ad
alcune super patologie, si rileva che ciò sta diventando una sfida importante di sanità pubblica. In Italia “si assiste a un

incremento dei casi di tubercolosi e al ritorno di alcune malattie infettive quasi del tutto debellate, silenti(39)
”. Un terzo della
popolazione mondiale è colpito ogni anno dalla tubercolosi, con oltre 9 milioni di nuovi casi e circa 2 milioni di decessi. Di
questi casi, almeno mezzo milione riguardano i bambini. Il tasso di crescita della tbc oggi interessa quasi 2 miliardi di
persone. In Cina si è riusciti a intervenire positivamente e il numero di casi si è ridotto progressivamente, dal 1990 a oggi.
Ciò significa che piani di controllo efficaci sono applicabili su larga scala e che è possibile raggiungere risultati e fare
progressi con gli strumenti a disposizione. Certamente resta ancora molto da migliorare; occorrono principalmente: nuove
modalità di diagnosi (es.: test molecolari rapidi per individuare resistenze o sensibilità ai farmaci); nuovi medicinali per
forme più resistenti; protocolli sistematici per diagnosi e trattamento dei pazienti noti o con infezione latente. Ma,
soprattutto, occorre migliorare l’accesso alle cure della popolazione a rischio. In Italia la tbc è sempre meno diffusa da metà
del ‘900; negli ultimi 25 anni la frequenza è diventata sostanzialmente stabile; oggi essa è di fatto poco comune e i ‘focolai’
si concentrano in gruppi a rischio (stranieri, anziani), dove la malattia è conseguenza della ‘riattivazione’ di un’infezione
latente contratta in passato. Purtroppo, però, stanno emergendo ceppi di tbc multi-resistenti, non curabili con farmaci
standard (isoniazide, rifampicina) o, addirittura, ‘estensivamente resistenti’, non aggrediti dalle principali categorie di
medicinali disponibili. A incidere sono soprattutto i ritardi diagnostici (40)
. Inoltre, “nel corso degli anni sono scomparsi o
diminuiti in Italia i farmaci per il trattamento della tubercolosi(41)
”. In più, preoccupa la diffusione di Mdr-Tb (Multidrug
resistant tubercolosis) e di Xdr-Tb (Extensively drug-resistant tubercolosis), forme di tbc particolarmente tenaci al
trattamento con tradizionali farmaci di prima (Mdr-Tb) e seconda linea (Xdr-Tb). Senza adeguata sorveglianza non si
conoscerà mai l’entità della resistenza alla gonorrea e senza la ricerca di nuovi agenti antimicrobici potrebbero presto non
essere più disponibili trattamenti efficaci. L’Oms chiede più vigilanza sul corretto uso di antibiotici e più ricerca su regimi
terapeutici alternativi per le infezioni gonococciche. Il Piano d’azione globale per controllare diffusione e impatto di
Neisseria gonorreae resistente richiede un aumento di monitoraggio e notifica dei ceppi e migliore prevenzione, diagnosi e
controllo delle infezioni. La prevenzione delle malattie invasive da meningococco (Imd) deve essere ulteriormente
migliorata, nonostante la disponibilità di 2 vaccini quadrivalenti(42)
. Le poco comuni Imd, però, presentano notevoli difficoltà
nella diagnosi e possono risultare rapidamente fatali anche in persone giovani sane, essendo caratterizzate da un andamento
ciclico e avendo i sierogruppi responsabili variabili in relazione all’età, sebbene in prevalenza si modifichino nel tempo e a
seconda del luogo geografica. Negli ultimi decenni la resistenza pneumococcica di S. pneumoniae ai macrolidi ha registrato
un incremento progressivo e significativo, ma negli ultimi tempi in Germania si è registrata una curiosa inversione di
tendenza, soprattutto nella popolazione pediatrica. Infine, da quando una decina di anni fa in vari Paesi europei e negli Stati
Uniti è comparso un ceppo altamente virulento e resistente di Clostridium difficile, questo batterio sporigeno è divenuto uno
dei più diffusi e preoccupanti patogeni all’origine delle infezioni ospedaliere; normalmente è presente nell’intestino di
appena il 4% della popolazione sana ma fra le persone ospedalizzate oscilla fra il 20% e il 40%.
Altro problema molto rilevante, soprattutto nell’occidente progredito, è l’incidenza di ricorso ai farmaci per curare
iatrogenie da effetti secondari causati da abuso e/o uso improprio di altri farmaci. In effetti, abuso e overdosi di farmaci
legalmente prescritti sono in aumento significativo; negli USA (dati di alcuni anni fa), gli abusi accidentali di farmaci
superano quelli che negli anni ‘70 e ‘80 riguardavano eroina e cocaina insieme. In generale, è difficile incontrare famiglie
non colpite da fenomeni di abuso e overdosi di farmaci legalmente prescritti; non di rado i detenuti nelle prigioni sono
implicati anche in reati connessi. Negli USA si raggiunge anche il record nell’età media in cui si ha il primo abuso di farmaci
prescritti: 11 anni!(43)
Ciò ha importanti implicazioni sia sociali (crescita continua dei crimini correlati e aumento delle
necessità di cure e riabilitazioni) che economiche (aumento del fabbisogno di spesa per investimenti di: polizia,
investigazioni, tribunali, prigioni; centri di cura, presidi di riabilitazione; educazione e prevenzione).
La crisi dalla dipendenza da farmaci negli USA è peggiorata drammaticamente con l’arrivo di oppiacei sintetici come il
fentanyl, responsabile di decine di migliaia di morti ogni anno: complessivamente (per overdose da fentanyl e altri oppiacei
sintetici) aumentati da circa 3.000 (2013) a oltre 30.000 (2018). Un problema che richiede nuove strategie, trattandosi di
fenomeno in gran parte guidato da decisioni di fornitori anziché da domanda degli utenti: la maggior parte di chi usa oppioidi
non chiede fentanyl e preferirebbe evitare l’esposizione a questo farmaco. In effetti, l’ondata di oppiacei sintetici è alimentata
da più fonti: organizzazioni messicane di traffico di droga contrabbandano fentanyl negli USA; ad industrie farmaceutiche e
chimiche cinesi, inadeguatamente regolamentate, si consente pubblicizzare e spedire oppioidi sintetici ad acquirenti ovunque
del mondo. Quindi, se le organizzazioni criminali ‘tradizionali’ svolgono un ruolo importante nella diffusione del fentanyl,
anche Internet ha reso più semplice il traffico di questi farmaci e la condivisione di informazioni sulla loro sintesi(44)
.
Ma anche i medicinali assunti correttamente hanno di per sé effetti avversi, soprattutto negli anziani. Tra i > 65 anni è molto
frequente la politerapia e l’aumento della popolazione anziana ha fatto crescere anche di decine di migliaia di casi annui nel
mondo i ricoveri di emergenza per reazioni avverse ai farmaci e interazioni farmacologiche, in 2 casi su 3 per
sovradosaggi non intenzionali. In particolare, va notato che vi sono farmaci o classi di farmaci (antitrombotici e antidiabetici)
implicati in oltre i 2/3 di tali episodi, da soli o in combinazione con altri principi: warfarin (33,3%), insuline (13,9%),
antipiastrinici orali (13,3%), ipoglicemizzanti orali (10,7%); invece, i farmaci ad alto rischio o ad alto livello d’attenzione
sono responsabili solo dell’1,2% dei ricoveri(45)
. In Italia nel 2006 sono circa 400 al giorno i ricoveri in ospedale per effetti
collaterali dei farmaci(46)
. Una non recente indagine ha stimato > 100 mila morti annui per reazioni avverse da farmaci nei
soli Stati Uniti(47)
. Nel 2016 il dipartimento di Chirurgia della Scuola di Medicina della John Hopkins University di Balitora

ha stimato che negli USA circa il 10% (250.000 persone su circa 2,6 milioni totali di decessi) sono uccisi da errori umani e/o
da farmaci(48)
. È stato stimato(49)
che in Unione Europea: il 5% degli accessi in ospedale sono per reazioni avverse (ADRs);
il 5% dei pazienti già ricoverati in ospedale presenta una ADR; le ADR sono al 5° posto tra le cause di morte in ospedale
(circa 200.000 decessi annui); il costo delle ADR è circa 79 miliardi di euro annui. Quindi, si è reso necessario intervenire su
normative in vigore per promuovere e proteggere la salute pubblica riducendo numero e gravità delle ADRs e migliorando
l’uso dei farmaci attraverso diversi tipi di intervento.
L’aumento di anziani e la diffusione di malattie croniche accresce anche l’impiego contemporaneo di farmaci diversi e, di
conseguenza, si intensificano esponenzialmente i rischi di effetti collaterali e di interazioni tra farmaci, rendendo rilevante
il problema del danno da farmaci, indicato dagli studiosi con l’espressione reazione avversa da farmaci (calco di quella
inglese adverse drug reaction ADR)(50)
. Nella storia meno recente e contemporanea figurano anche vari incidenti gravi
nell’uso dei farmaci, episodi che fanno riflettere. Nel 1877 per il cloroformio anestetico (usato fino al 1976) si causano
decessi per l’azione nociva sul cuore; nel 1922 si verificano i primi casi gravi di ittero da arsenico (usato per necrotizzare
polpa dentaria, sifilide, tripanosomiasi, leucemie); nel 1938 la tragedia della sulfanilamide (glicole dietilenico) causa molti
decessi; nel 1954 si verificano casi gravi o fatali di aplasia midollare da cloramfenicolo; nel 1962 si scopre che la talidomide
in gravidanza causa migliaia di nascite di bimbi focomelici. A questo fenomeno è riservata un’attenzione crescente a partire
dagli anni ‘50 e ‘60 del Novecento, quando gli studiosi concordano che è utile distinguere ADR di tipo A e B a seconda che
l’effetto sia legato all’azione curativa del farmaco o non abbia connessione con esso. Inoltre, per creare un linguaggio
comune che faciliti lo scambio d’informazioni, l’OMS nel 1972 propone di definire ADR “ogni effetto tossico non
intenzionale che si osserva a dosi del farmaco usate nell’uomo per terapia, profilassi o diagnosi”, definizione sovrapponibile
a quella proposta nel 1989 dalla FDA e poi ritenuta da molti troppo benevola perché molte reazioni avverse non sono legate
alla molecola del farmaco ma ad errori d’uso dei farmaci (dosaggio, interazioni non considerate nella prescrizione, ecc.).
Negli USA fino al 2006 ogni anno circa 700.000 persone si rivolgono a un pronto soccorso per danni da farmaci, nel 40% dei
casi analgesici o antibiotici; in Gran Bretagna ogni anno più di 250.000 persone (con un costo di 650 milioni di euro al ssn) e
i farmaci più responsabili sono asa e altri fans, diuretici e warfarin. Almeno in teoria, le fonti di informazione più importanti
per l’analisi sulla sicurezza del farmaco dovrebbero essere i sistemi nazionali di raccolta ADR, con differenze significative
tra i vari Paesi (espressione di diversa cultura del farmaco). Da inizio programma raccolta dati (1969) la FDA ha accumulato
più di 2,5 milioni di segnalazioni, peraltro non tutte di stessa rilevanza. In tutti i Paesi, i medici e gli altri operatori sanitari
sono incoraggiati a segnalare possibili casi di ADR e in alcuni, tra cui Canada, Svezia, Gran Bretagna e Italia, sono accettate
anche segnalazioni effettuate personalmente dal paziente. I malati possono trovare collegamenti, suggerire ipotesi di lavoro,
riscontrare effetti inaspettati; essi vanno ascoltati prima, durante e dopo l’approvazione di un farmaco. L’OMS ha
sottolineato più volte l’utilità di questo approccio multicanale tra medico e malato, ritenendo nella ricerca di fenomeni
avversi nessun canale migliore di un altro. Sinora, tendenzialmente in tutti i Paesi industrializzati, per ridurre le probabilità di
reazioni avverse e misurare l’effetto curativo si sono fatte indagini preliminari su un numero crescente di persone prima di
commercializzare il farmaco. Il rischio connesso all’uso quotidiano di un farmaco nella popolazione può essere molto
diverso da quello che emerge in studi preliminari su popolazione selezionata. Solo negli ultimi anni ci si è resi conto che
strumenti di verifica rigorosi e affidabili (es.: Randomized Controlled Trial RCT di fase III) hanno limiti. L’obiettivo
principale degli RCT è misurare l’efficacia del farmaco, mentre gli effetti indesiderati sono rilevati incidentalmente e in
modo non sistematico. Così, quando il farmaco è commercializzato e assunto da decine di migliaia di malati, con
caratteristiche non proprio simili a quelli coinvolti in RCT, possono presentarsi effetti secondari inattesi. Inoltre, durante i
primi studi clinici di valutazione non ci si preoccupa troppo di interazioni possibili tra farmaco in studio e altri, con
conseguenze a volte deleterie. La fenfluramina, farmaco per dimagrire (prodotto dalla francese Servier, venduto in Italia con
nome Ponderal®), aumenta di 23 volte il rischio di ipertensione arteriosa polmonare (che conduceva a morte o a trapianto di
polmoni o cuore e polmoni): il 15 settembre 1997 FDA annuncia immediato ritiro di fenfluramina e dexfenfluramina, usate
per oltre 13 anni in mercati importanti, pur in presenza di prese di posizione ufficiali da parte di un’autorità regolatoria di
peso qual è FDA. Non è noto il numero esatto di vittime di tali molecole; l’unico dato certo è che l’azienda Wyeth
(distributrice del farmaco negli USA), a seguito di class action (causa collettiva) americana, è stata condannata a pagare 3,75
miliardi di dollari di danni. La cerivastatina (Lipobay®, Baycol®), con effetti collaterali di rabdomiolisi e insufficienza
renale, è un caso nell’estate del 2001 per segnalazione di morti sospette; il suo ritiro dal commercio è deciso da Bayer senza
informarne le Autorità. Non ci sono sorprese quando il farmaco è testato in malati che non assumono altri medicinali; i
problemi nascono quando arriva nelle farmacie ed è usato diffusamente anche da persone trattate con farmaci con cui ha
un’interazione pericolosa. Il benfluorex (Mediator®, Mediaxal®) della francese Servier, usato per diabete e obesità, è
accusato di pericolosità a causa di gravi problemi alle valvole cardiache. In Europa, in particolare in Francia, in 35 anni lo
usano circa 3 milioni di pazienti di cui almeno 1.300 sono morti(51)
. In Italia almeno 10.000 pazienti l’hanno assunto prima
del ritiro dal mercato nel 2003. Si scopre, poi, che benfluorex e fenfluramina agirebbero attraverso lo stesso metabolita e che
i loro effetti possono manifestarsi a distanza anche di anni. Il benfluorex, però, diversamente da fenfluramina, era venduto
come adiuvante in terapia diabetica, benché in realtà prescritto per dimagrire. Invero, già nel 1998 Silvio Garattini denunciò
forti analogie e avvertì le Autorità italiane ed europee dei possibili rischi, ma l’appello rimaste inascoltato. La sibutramina
(Reductil®, Ectiva®), inibitore della ricaptazione di serotonina, noradrenalina e dopamina indicato per favorire perdita di

peso in obesi e sovrappesi con fattori di rischio concomitanti (diabete tipo 2, dislipidemia, ecc.) a marzo 2002 è sospeso dalla
vendita su segnalazione di 50 reazioni avverse per cardiotossicità, di cui 2 fatali; a gennaio 2010 l’Agenzia europea dei
medicinali EMEA ne raccomanda la sospensione delle AIC e il giorno dopo l’AIFA ne dispone l’immediato divieto di
vendita, incluse preparazioni magistrali in farmacia(52)
. La nimesulide, sulfonanilide fans inibitore della cicloossigenasi in
licenza per l’Italia a Boehringer Mannheim (Aulin®, 1985; poi altri prodotti, tra i cui: Mesulid® di Hellsinn Birex Pharmac.
LTD; Ledoren® di B&G), nel 1998 acquistata da Roche(53)
, è sospesa dal commercio a marzo 2002 con intervento delle
Autorità sanitarie finlandesi per aumento di segnalazioni di epatotossicità: nel 1998-2002 giungono alla National Agency for
Medicines 109 segnalazioni di sospette reazioni avverse, per il 60% a carico del fegato; 2 pazienti sono sottoposti a trapianto
di fegato ed 1 addirittura muore. Le analisi delle segnalazioni di ADR evidenziano che l’insorgenza di reazione epatica si è
verificata dopo una media di 50,8 giorni da inizio trattamento (il 27% dei casi entro 7 giorni, il 35% tra 8 e 29 giorni, il 38%
dopo 30 giorni); a maggio anche le Autorità sanitarie d’Irlanda fanno altrettanto; il Comitato scientifico dell’EMA, a seguito
di controlli durati 2 anni, stabilisce che il rapporto rischio/beneficio di nimesulide è positivo; nella Rete Nazionale di
Farmacovigilanza sono inserite 738 segnalazioni di sospette reazioni avverse alla nimesulide tra il 1° gennaio 2001 e il 17
maggio 2007, di cui 360 (48,8%) casi gravi e 19 (2,6%) fatali; le segnalazioni di ADR alla nimesulide, sia totali che epatiche,
hanno un picco intorno al 2002, per probabile effetto del primo referral, ed in seguito progressivamente diminuiscono.
Anche la storia dell’uso dei farmaci di ‘libera vendita’ è costellata di incidenti gravi, di cui ci si limita ad illustrarne a
emblema uno dei più recenti. Per gli integratori a base di curcuma, dopo allerta per responsabilità di epatite colestatica acuta,
una decisione ministeriale a metà 2019 sconsiglia l’uso di tali prodotti in soggetti con problemi epatobiliari e assunzione
concomitante di farmaci; il 26 luglio 2019 è adottato il Decreto dirigenziale che introduce tale avvertenza supplementare per
l’etichettatura di tali prodotti e, per evitare “equivoci interpretativi e contraddizioni”, elimina dalle linee guida sugli effetti
fisiologici quelle riferite a “funzione epatica”, “funzione digestiva” e “funzionalità del sistema digerente”, che non potranno
più essere utilizzate. Nello specifico, il D. dir. modifica l’allegato 1 del DM 10 agosto 2018 sull’impiego di sostanze e
preparati vegetali in integratori alimentari, già modificato con D. dir. 9 gennaio 2019, e aggiunge che “in caso di alterazioni
della funzione epatica, biliare o di calcolosi delle vie biliari, l’uso del prodotto è sconsigliato. Se si stanno assumendo
farmaci, è opportuno sentire il parere del medico”. In merito, infine, Il Ministero della Salute ribadisce anche che l’impiego
di estratti o preparati vegetali da piante dell’allegato 1 “è consentito solo se ha fatto registrare una storia di consumo
significativo che non richiede l’applicazione del regolamento (UE) 2015/2283 sui novel food”. Quindi i ‘botanicals’
derivanti da piante ammesse si possono usare “solo se i livelli di titolazione dichiarati sono compatibili con le tradizionali
modalità di preparazione(54)
”.
Molti studiosi sono convinti che il futuro della sperimentazione e dell’uso dei farmaci dovrà sempre misurarsi anche con le
differenze biologiche. Molti farmaci presentano differenze uomo-donna in assorbimento, distribuzione, metabolizzazione
ed eliminazione. In una ricerca di FDA già nel 1998 emerge che il 25% circa dei farmaci è eliminato diversamente: in
qualche caso più rapidamente nell’uomo, in qualche altro nella donna. Ma dosi e tempi previsti per i farmaci in commercio
sono gli stessi, per cui in uno studio dell’Institute of medicine nel 2000 si sottolinea che, a tutelare dei malati, bisogna
studiare meglio l’effetto dei farmaci sull’organismo. Un’altra coeva ricerca tenta di studiare eventuali differenze uomo-donna
nel metabolismo del metoprololo e scopre che le donne ‘sentono’ maggiormente l’effetto del farmaco, che resta più a lungo
nel corpo e nel sangue in concentrazioni maggiori. Con la tirilazide si arriva a medesime conclusioni. In Italia, la
Commissione salute donna istituita nel 2002 presso il Ministero della Salute, insieme all’Agenzia nazionale per i Servizi
sanitari regionali (AGENAS), promuove la costituzione di un gruppo di lavoro per formulare Linee guida sulle
sperimentazioni cliniche e farmacologiche che tengano conto della variabile uomo/donna e del corretto uso dei farmaci
orientati per genere (gender oriented). L’iniziativa è presa su constatazione sperimentale di rischi su fertilità e ciclicità
dell’attività ormonale. Problemi analoghi valgono nel caso adulto-bambino. Per molto tempo si è pensato che per non far
correre rischi in giovane età occorresse lasciare i bambini fuori dai trials; poi si è visto che con i trials si sarebbe passati da
un rischio cieco e inconsulto ad uno calcolato. Attualmente si prescrivono molti farmaci mai testati sui bambini; si auspica
per la ricerca che gli interventi siano sempre basati su prove scientifiche affidabili per ottimizzare i risultati sulla salute dei
bambini. Nel 1997 il FDA modernization act prevede incentivi alle ditte che conducono sui bambini studi sull’efficacia di
farmaci di cui è già autorizzata la vendita: trials di malattie serie e che interessino un campione ampio di giovani malati, con
benefici curativi sostanziali, e trials in bambini di età diversa. Sull’argomento vari Paesi e ricercatori non usano ancora un
linguaggio comune e ciò è una formidabile sfida per garantire meno rischi con i farmaci a donne e bambini in futuro.
L’importanza del problema è ricordata spesso sulle riviste mediche di aggiornamento e dalle società scientifiche e riguarda
ogni momento della vita professionale, dalla preparazione del medico all’esercizio della professione. Inoltre negli USA,
dal 1998 al 2003, le aziende farmaceutiche concordano con FDA di iniziare studi postmarketing su sicurezza o reazioni
indesiderate di alcuni farmaci e su interazioni farmaco-farmaco; tuttavia, solo parte degli studi è completata. Infine, è
indispensabile per un valido comportamento del medico promuovere un’informazione corretta, aggiornata e diffusa in modo
appropriato e divari tra informazione industriale e istituzionale o indipendente vanno equilibrati per migliorare la qualità
prescrittiva farmaceutica e per ridurre l’incidenza della tossicità da farmaci. Comuni ostacoli alla correttezza sono gli
eventuali articoli compiacenti o anche i troppi articoli favorevoli sponsorizzati dall’industria; inoltre, un sistema efficace di
diffusione capillare di informazioni sui possibili rischi di un farmaco è la disseminazione personalizzata, di cui è antesignano

il sistema “Dear letter” inaugurato nei Paesi anglosassoni e approdato anni fa anche in Italia (es.: “Bollettino d’informazione
dei farmaci” AIFA 5/2007). Comunque, il fatto fondamentale con cui la medicina in futuro dovrà misurarsi è che la
valutazione del danno che un farmaco può arrecare al malato è più difficile della valutazione dell’eventuale beneficio.
Un altro problema è il fenomeno dell’autocura, sempre più rilevante (in Italia il 10,2% della popolazione si cura da solo
perché è il metodo più rapido e il 70,5% sa cosa prendere perché conosce e sa come trattare i propri disturbi). Ma sono
evidenti ancora altri fenomeni significativi, tra cui: l’abbandono del medico per sfiducia (68,2% della popolazione in
Italia); il ricorso all’auto prescrizione (25%); l’informazione diretta (98%)(55)
.
Inoltre, sta crescendo il nuovo fenomeno di gruppi che usano nuove tecnologie e app di messaggistica (ad es.: WhatsApp) o i
website su social network (ad es.: Facebook) in cui gli utenti praticano lo scambio di farmaci ad uso veterinario: un fai-da-te
rischioso anche per gli animali e illegale, se si tratta di farmaci con obbligo di ricetta. Il fenomeno è diffuso tra volontari che
si occupano di animali abbandonati o in difficoltà (in tal caso spesso si passa attraverso le associazioni); o tra persone che si
donano farmaci molto costosi (dopo che il proprio animale ha finito le cure o è deceduto).
Un ulteriore problema si verifica quando i farmaci da “strumento di salute” diventano “beni di consumo” e/o se si
verifica l’aspirazione di una parte del pubblico a un allargamento improprio dell’area dell’automedicazione. Un rischio
possibile, stando ai numeri: in Italia, ad esempio, ogni giorno si spendono direttamente per farmaci oltre 30 milioni di euro e
il Servizio sanitario nazionale ne spende molte altre decine di milioni; i mass-media quasi ogni giorno annunciano qualche
nuova scoperta, creando grande attesa fra malati e familiari, purtroppo tradotta spesso in delusione. La tendenza (non solo
italiana), dunque, è a cedere ad una mentalità farmacocentrica a scapito della prevenzione delle malattie attraverso
l’adozione di buone stili di vita. In pratica, “il fatto che il farmaco da banco non richieda prescrizione, e possa essere
oggetto di pubblicità, lo fa percepire come sempre sicuro e innocuo. Ma questo è un inquinamento della corretta concezione
del farmaco, che è oggetto di un bisogno di salute ma non di un consumo soggetto a stimoli esterni. Di qui il ruolo
fondamentale dei professionisti della salute, per dispensazione di consigli, come terminali della farmacovigilanza(56)
”.
Tuttavia, il Movimento Difesa del Cittadino osserva che: “se i farmaci da strumento di salute stanno diventando beni di
consumo sulla spinta di molti e potenti interessi, non si capisce perché i farmacisti non protestino contro le massicce e
dispendiose campagne pubblicitarie sui farmaci, che da sempre vengono fatte in tv nelle ore più costose(57)
”; a meno che “in
realtà le affermazioni (…) sono sempre finalizzate a evitare che i farmaci da banco vengano liberalizzati attraverso la
commercializzazione nella grande distribuzione(58)
”.
Un problema da non sottovalutare, poi, è costituito dalle interazioni tra farmaci e integratori alimentari (spesso di uso
spropositato e che sfugge anche al controllo delle Autorità regolatorie): tutt’altro che di rado, infatti, esse hanno conseguenze
anche serie (in particolare negli anziani), benché non sempre recensite in letteratura scientifica. Comunque, vanno ricordati
utili strumenti ed interventi adottati in merito, tra cui la promulgazione di un documento europeo dell’Efsa del dicembre
2018 (con indicazione dei livelli tollerabili di integrazione) e il sito dell’Agenzia di protezione alimentare francese (che
elenca eventi avversi derivanti dall’uso errato di integratori alimentari). In tale ambito i farmacisti, nel loro fondamentale
ruolo educativo e anche responsabile non limitato solo al consiglio, devono rispettare le regole di buona pratica e, non
potendo ignorare un eventuale rischio, dovrebbero accertare sempre se il paziente assume farmaci ed astenersi dal consigliare
o addirittura sconsigliare integratori quando richiesti per uso improprio. Parimenti, il farmacista dovrebbe sempre effettuare
puntuali segnalazioni al paziente di eventuali rischi di interazioni farmaci-alimenti.
Vi sono poi i problemi di efficacia e/o tossicità che possono derivare da una non corretta conservazione dei farmaci(59)
se
lasciati: fuori dalla scatola (protezione solare); in auto all’aperto (con il sole la temperatura interna può salire in modo
eccessivo); in valigia che non si sa esattamente come verrà trasportata (anziché portarli in bagaglio a mano); sul davanzale
(esposti ai raggi solari); vicino ad elettrodomestici termogeni (forno, frigo, etc.); in ambienti umidi (cucina e bagno, spesso
con vapore). Inoltre, se il farmaco non è monodose, occorre fare attenzione dopo la prima apertura in quanto, attraverso i
prelievi successivi, può prendere aria e umidità e contaminarsi: ossigeno e umidità accelerano la degradazione chimica e i
microrganismi dell’aria possono depositarsi sul farmaco, moltiplicarsi velocemente e sviluppare una notevole carica
batterica. In particolare, i farmaci preparati estemporanei da liofilizzati hanno durata molto limitata (di solito poche ore o
giorni) per chemioinstabilità; i colliri hanno validità molto limitata dopo prima apertura (ca. 15 giorni) per evitare
contaminazione e proliferazione microbiologica; le gocce nasali vanno rinnovate di frequente poiché spesso il contagocce
immerso è veicolo di contaminazione; etc. Ancora, molti antibiotici dopo la preparazione vanno conservati in frigo, come
indicato sul foglietto illustrativo. In genere, i farmaci vanno conservati a temperature inferiori a 25 °C, salvo quelli di cui
necessita il frigorifero. Tuttavia, per quanto sia importante rispettare le condizioni di temperatura indicate sulla confezione
dei farmaci, non si deve esserne ossessionati: in effetti, la temperatura nel tempo si accumula e si somma fino ad ottenere la
degradazione del principio attivo. Quindi, escludendo sbalzi termici e temperature eccessive che alterano subito il farmaco,
una piccola variazione è tollerabile (purché occasionale e limitata nel tempo), anche in considerazione che presumibilmente
un medicinale appena acquistato è utilizzato nel breve periodo. Ciò, però, deve ancor più far diffidare dall’uso di medicinali
dell’amico o del vicino (salvo grave emergenza!), non potendo contare su alcuna garanzia di corretta conservazione.
La rivoluzione industriale, l’evoluzione e la diffusione sia tecnologica che scientifica e la rivoluzione telematica con
l’esponenziale disponibilità di informazioni nonché di consapevolezze e capacità critiche di massa, l’elevazione
socioeconomica ed assistenziale e l’evoluzione paradigmatica del concetto di salute in termini non più di assenza di malattia

e di dolore ma di benessere e prevenzione determinano un’accessibilità estesa al bene farmaco richiedendo, tuttavia, al
governo della cosa pubblica e alle aziende produttrici adeguati standard di controllo qualitativi e protocolli di
prevenzione nonché rafforzamento del contrasto di abusi e frodi, non di rado con ruolo attivo del farmacista e delle
istituzioni ad esso correlate.
Inoltre, alcuni fenomeni sociali nei confronti del farmaco diventano cruciali nell’innalzare i livelli di controllo e di qualità.
Buona parte del XIX secolo è caratterizzata da produzione e impiego di grandi quantità di farmaci che, non di rado, sono
causa di eventi ‘collaterali’ senza alcuna assunzione di responsabilità o di consapevolezza da parte della collettività,
generando evidenti e talora dilaganti fenomeni distorsivi sociali. Con l’avvento della Rivoluzione industriale in Inghilterra
esplode il consumo d’oppio (che in breve coinvolge Europa e Stati Uniti); l’aumento della produzione industriale di farmaci
e della loro pubblicità su giornali e riviste e il ricorso alle vendite per posta, infatti, favoriscono in modo formidabile la
diffusione di oppiacei in forma di sciroppi, cordiali o polveri sia dai nomi suadenti (sciroppo dolce della signora Winslow,
elisir all’oppio di McMunn, Cordiale Godfrey, Cherry di Ayer, ecc.) che dalle confezioni attraenti. Negli Stati Uniti l’oppio
diventa sostanza d’abuso soprattutto delle donne borghesi, cui è somministrata per dolori mestruali, malattie veneree,
depressione e ansia. Intorno al 1830 a Coventry si acquistano a settimana, senza particolari formalità, circa 38 litri (ca.
12.000 dosi: un ciclo di terapia per > 3.000 bambini) di Cordiale Godfrey, prodotto da banco a base di oppio di larghissimo
uso pediatrico che nel 1843 è alla ribalta per un clamoroso abuso epidemico su minori: un medico legale segnala che un solo
farmacista a Nottingham ha preparato e venduto in 1 anno 3 tonnellate di sciroppo (> 3 milioni di dosi) e una ricerca
denuncia che una farmacia mediamente vende in 1 anno in varie forme farmaceutiche 90 kg d’oppio. Alla dipendenza
d’oppio concorre anche la scoperta dell’ago ipodermico di Wood nel 1853 che permette la somministrazione di oppioidi in
vena. Nel 1937 uno sciroppo per la tosse uccide 107 persone con il nefrotossico glicole propilenico; la FDA accerta l’assenza
di sperimentazione preventiva sul farmaco (al tempo non obbligatoria) e fa ritirare il farmaco letale dal territorio nazionale e
nel 1938 il Presidente Roosvelt firma la legge di riforma FDA, che inizia a certificare la sperimentazione dei farmaci
mentre le aziende sono più responsabilizzate in merito ai prodotti immessi sul mercato.
Un altro importante problema è costituito dalle confezioni farmaceutiche vulnerabili. Negli anni ‘60 del Novecento
muoiono ogni anno circa 11.000 bambini per overdose accidentale di aspirina pediatrica, la colpa ricade sul tappo di bottiglia
e nel 1970 il Congresso USA approva un Decreto sulla sicurezza degli imballaggi di prodotti tossici in cui si prevedono
confezioni a prova di bambino e hanno successo il tappo a vite e poi il sigillo di garanzia.
La vigilanza sulla sicurezza dei farmaci aumenta sempre più, con significativa attenzione pubblica mondiale per: controllo,
valutazione e comunicazione in modo etico ed efficace; necessità di distinguere fatti da speculazioni e ipotesi; valutazione e
comprensione del rischio-beneficio; scambio di dati e valutazioni fra Paesi; condivisione dei dati per maggiore cooperazione
e integrazione fra organi nazionali e internazionali (ad esempio, sotto forma di reti comunicative); migliore informazione per
il paziente e informazione di ritorno da parte degli stessi. Un recente incidente accade in Spagna a luglio 2019 per un errore
della Farma-Quimica Sur: commercializza come omeprazolo, prescritto ai neonati per riflusso gastroesofageo, il minoxidil
(lo sbaglio è nell’etichettatura del principio attivo) e 17 bimbi, in gran parte minori di un anno, sono colpiti dalla “sindrome
dell’uomo lupo”, ipertricosi con crescita copiosa di vello.
Vi sono, infine, anche da considerare aspetti della vigilanza più strettamente correlati al farmacista. I pazienti usano
spesso farmaci senza obbligo di prescrizione senza consultare il medico e, di conseguenza, per molti di essi il farmacista è
l’unica figura professionale sanitaria di riferimento e nella posizione sia di identificare problemi legati alle varie prescrizioni
fatte da differenti specialisti (che possono non sapere o ignorare prescrizioni altrui) sia di raccogliere informazioni non
riferite al medico. Tuttavia, va evidenziato che molti farmacisti risultano non adeguatamente preparati a segnalare ADR e,
quindi, l’informazione loro riferita va spesso perduta. Molti farmacisti ospedalieri, inoltre, non sono sufficientemente
integrati nell’attività di farmacovigilanza, sebbene abbiano le migliori conoscenze sui segnali ‘farmaceutici’. I farmacisti,
poi, dovrebbero essere istruiti su valutazione rischio/beneficio, farmacovigilanza e segnalazione ADR e devono comprendere
la loro crescente responsabilità nell’informare i pazienti su danni e benefici dei prodotti medicinali e nello stimolarli a parlare
e riportare ADR, anche legate a otc, medicine complementari e integratori alimentari. D’altro canto, si affida al farmacista il
compito di arginare il fenomeno del progressivo processo di ‘banalizzazione’ che rischia di trasformare il farmaco in ciò che
non è, ovvero un semplice prodotto di consumo che costituisce sia “un’oggettiva minaccia per la salute pubblica sia il più
mortifero nemico della professione farmaceutica. ‘Corrompere’ la percezione della pubblica opinione, affermandone in via
pressoché esclusiva valenze e contenuti economici, significa infatti impoverire fino alla delegittimazione (in termini di ruolo
e funzione di garanzia) la figura del farmacista e l’istituto della farmacia. Opporsi alla deriva di ‘normalizzazione’ che
tende a fare del farmaco un prodotto di consumo come gli altri, sul quale ragionare solo in termini di convenienza, sconti e
risparmi, è dunque per (…) l’organismo professionale (farmaceutico) un’urgenza assoluta cui far fronte(60)
”.
Altro serio fenomeno riguarda l’aderenza terapeutica del paziente: assunzione discontinua dei trattamenti, spesso interrotti
definitivamente o i cui dosaggi sono ridotti arbitrariamente. Il problema per gli psichiatri è tale da far ricorrere anche a
trattamenti long-acting che, tramite tecnologie farmaceutiche, rilasciano principi attivi (es.: antipsicotici) in modo lento e
progressivo per periodi molto lunghi (anche diversi mesi) senza necessità di assumere farmaci ogni giorno(61)
. L’OMS
definisce l’aderenza ai trattamenti di lungo periodo “la misura in cui il paziente segue le raccomandazioni formulate da
un’équipe medica riguardo a tempi, dosi e frequenza nell’assunzione del farmaco(62)
” e ne ha stimato un’incidenza di spesa

mondiale oltre i 100 bilioni di dollari annui. La maggior parte dei dati indicano dal 20% al 30% le terapie croniche non
ripetute e il 50% assunte come richiesto(63)
. Negli USA ciò costa circa 125mila morti annui e in aggiunta un 10% di ricoveri
ospedalieri evitabili, con aggravio annuo complessivo tra 100 e 289 miliardi di dollari. In Italia ha almeno una patologia
cronica(64)
il 39,9% (> 23 milioni) della popolazione e circa il 50% non assume i farmaci in modo conforme alla prescrizione
medica(65)
. La ridotta aderenza agli schemi terapeutici riduce i benefici del trattamento, aumenta il rischio di complicanze, il
tasso di ospedalizzazione e genera costi evitabili(66)
. Pertanto, la ridotta aderenza è un danno per il paziente e per il Sistema
Sanitario; essa ha dimensioni così estese da riguardare anche i pazienti che hanno avuto eventi acuti e traumatici (infarto
miocardico acuto, ictus, esacerbazione della bpco) la cui prevenzione secondaria è spesso inadeguata(67, 68)
. In Italia è
aderente alla terapia il 55% degli ipertesi(69)
, il 62% dei diabetici, il (15%) per asma e bpco; quasi il 50% dei trattati con
antidepressivi sospende i farmaci entro 3 mesi e oltre il 70% entro 6 mesi. Il 41,6% di nuovi utilizzatori di statine (età media
65 anni) presenta bassa aderenza (copertura terapeutica < 40% ), valutata in base alle Defined Daily Dose DDD di un
farmaco (parametri OMS); solo il 20,6% segue perfettamente la terapia. Si parla di “alta aderenza” quando la copertura
terapeutica è > 80% del periodo di osservazione. Le donne sono più a bassa aderenza rispetto agli uomini (46% vs 36%) e
solo il 15% ha perfetta aderenza vs 26% degli uomini; pessima è anche la continuità d’uso delle statine: circa il 20%
interrompe la terapia dopo 1 mese e solo il 33% è in trattamento dopo 1 anno (uomini 38% vs donne 29%); a 6 mesi da inizio
terapia (spesso prevedibile a vita) la probabilità di interrompere il trattamento è del 50% uomini (uomini 180 giorni vs donne
130 giorni)(70)
. Da uno studio su infartuati miocardici acuti dimessi da ospedale emerge che nei 2 anni successivi solo il 63%
aderisce alla politerapia delle linee-guida ed è influenzato da: gravità della malattia, pregressi trattamenti farmacologici, età
del paziente, patologie concomitanti, visite di follow-up post ricovero, associazionismo in medicina generale. Dunque, appare
necessario individuare i fattori associati alla ridotta aderenza e identificare assi prioritari su cui intervenire con politiche
socio-sanitarie di contrasto al fenomeno. Nell’ultimo decennio molti studi epidemiologici hanno affrontato questa sfida
ricorrendo, tuttavia, ad eccessiva semplificazione della realtà: 1) non è corretto considerare infallibile il medico prescrittore:
sono ormai numerose le indagini che evidenziano pesanti carenze nella conoscenza delle linee-guida per il trattamento delle
più comuni patologie croniche; 2) necessita ‘andare oltre’ il binomio medico-paziente, attribuendo un ruolo a Distretto
sanitario, ASL, specialisti ambulatoriali, farmacie territoriali o (in caso di terapie post ricovero) all’Ospedale che ha gestito la
patologia acuta(71)
. Per quanto concerne le farmacie, ad esempio, potrebbero essere sviluppati servizi telematici con
piattaforma unica comune di gestione con dati raw (fruibili da vari database) del piano terapeutico a mezzo app per i malati:
l’algoritmo controlla il consumo dei farmaci e ricorda di prescriverli in prossimità di scorta esaurita, garantendo aderenza alle
cure ed evitando sprechi. Nel processo di transizione da ospedale a territorio, ha un ruolo determinante anche la qualità della
lettera di dimissione che deve essere accurata e, soprattutto, molto chiara. Inoltre, la presenza di numerose patologie
concomitanti riduce la probabilità che il paziente assuma i farmaci in maniera continuativa. Un altro fattore che riduce
l’aderenza al trattamento è l’età molto elevata, in quanto spesso vi è una barriera ‘fisica’ all’accesso alle cure, soprattutto se
l’anziano è privo di supporti socio-sanitari. Invece, lo scostamento dalle linee-guida si riduce per i pazienti che assumevano i
farmaci ‘salvavita’ anche ante infarto, in genere per tenere sotto controllo singoli fattori di rischio (es.: ipertensione o
ipercolesterolemia). In tali casi è molto probabile che i pazienti abbiano acquisito una ‘abitudine’ all’assunzione cronica di
quei farmaci che risultano poi fondamentali anche in prevenzione secondaria. Altro attore in grado di aumentare l’aderenza
alla politerapia cronica è il medico di medicina generale, soprattutto nei casi in cui egli aderisca a forme di associazionismo
che aumentano la continuità assistenziale (es.: medicina di rete; medicina di gruppo).
Appare evidente, quindi, che il paziente non è l’unico responsabile della ridotta aderenza alle terapie; a tal proposito vanno
considerati anche i diversi modelli organizzativi dei Distretti sanitari e degli Ospedali di dimissione, la cui variabilità solleva
seri problemi di equità nell’accesso alle cure ottimali.
Altra problematica di rilievo, infine, riguarda il ricorso ai medicinali generici o equivalenti, non di rado controverso o fonte
di perplessità inerenti all’effettiva equivalenza al farmaco di marca (branded) e all’effettivo vantaggio correlato al binomio
risparmio-qualità: molte diffidenze e scetticismi (anche tra operatori sanitari, a onor del vero talora anche non
disinteressati) traggono origine dalla presunzione che i farmaci equivalenti siano strumentali al solo soddisfacimento
dell’esigenza di risparmio economico pubblico e che, pertanto, abbiano intrinseche potenzialità pregiudizievoli sotto il
profilo qualitativo. Tuttavia, studi evidenziano anche difficoltà “nella produzione di farmaci identici dal punto di vista della
tecnologia farmaceutica. Tali studi, infatti, sostengono che nella pratica, nonostante la legge esiga che siano dimostrate
equivalenza e bioequivalenza farmaceutiche, questi possono essere significativamente diversi dal farmaco di riferimento e
fra di loro, soprattutto in termini di proprietà farmacocinetiche(72)
”. Inoltre, circa l’effettivo risparmio, autorevoli fonti
istituzionali(73)
(non tralasciando l’opportunità di usare quanto non speso per acquistare medicinali innovativi senza
rinunciare a terapie efficaci e sicure ormai consolidate) precisano alcuni aspetti degli equivalenti, tra cui: che purezza delle
materie prime e qualità “sono certificate con procedure identiche sia per i medicinali equivalenti sia per quelli coperti da
brevetto. Addirittura i fornitori spesso sono gli stessi”; che “anche i controlli nelle procedure di produzione, le ispezioni e la
verifica che ogni medicinale venga prodotto secondo standard garantiti identici per tutti i farmaci, a prescindere dalla
copertura brevettuale”; che “è importante capire che nessun medicinale è esattamente identico all’altro, pertanto è
necessario rifarsi a standard rigorosi che garantiscono che l’eventuale variabilità rimanga all’interno della differente
risposta individuale al medicinale. Questa è una problematica che chi produce medicinali affronta indipendentemente dalla

copertura brevettuale della molecola”. A tal proposito, comunque, non va sottaciuto che, da un punto di vista estremamente
pratico, sarebbe opportuno che gli operatori e, dunque, i cittadini dispongano di strumenti certificati da un’Autorità
regolatoria e valutativa della qualità come, ad esempio, accade negli Stati Uniti dove opera esaustivamente l’Orange Book
dei generici della FDA(74)
: un elenco aggiornato in tempo reale e consultabile anche in internet(75)
dove per ogni farmaco
equivalente in commercio è possibile conoscere esiti delle prove di bioequivalenza, farmaco originale di riferimento usato
per le prove, numero di pazienti arruolati, data di presentazione del relativo dossier alla FDA(76)
. Inoltre, in Italia le farmacie
si preoccupano perché la cultura del farmaco generico è poco diffusa e non di rado traspare nei cittadini diffidenza per il
loro uso e per la sostituzione da parte del farmacista, indotta anche da ripetute notizie tendenti a screditare il comparto
degli equivalenti e l’intervento professionale del farmacista(77)
. I Farmacisti consigliamo sempre i generici(78)
e dal 2001
fanno anche molte campagne informative, in collaborazione con il Ministero della Salute. Ma i cittadini spesso rifiutano i
generici, continuando a considerarli sottomarca di scarsa qualità, mentre il vertice dirigenziale sindacale dei Titolari di
Farmacia auspica che anche tutti gli altri Operatori sanitari ne incoraggino maggiormente l’uso, tranquillizzando il paziente
circa la loro sicurezza ed efficacia. Tra le aziende di settore, invece, la sostituibilità automatica tra farmaco biologico di
riferimento e suo biosimilare, proposta dall’Agenzia italiana del farmaco AIFA nella Legge di Bilancio 2020, è fonte di
preoccupazione: la sostituibilità automatica secondo loro è “semplicemente non accoglibile(79)
” in quanto il principio
d’intercambiabilità “non può essere confuso con la sostituibilità automatica dell’uno con l’altro(80)
”. Secondo Assobiotec “i
farmaci biosimilari non possono in alcun modo essere né considerati né trattati allo stesso modo dei prodotti equivalenti. Si
tratta di soluzioni terapeutiche simili a un prodotto biologico di riferimento, ma non di copie identiche. A differenza dei
farmaci generici, equivalenti ai farmaci originatori, nel caso dei farmaci biosimilari il rapporto di biosimilarità rispetto al
farmaco biologico di riferimento a brevetto scaduto deve essere approvato direttamente dall’Ema o dal’Aifa, a seguito di
specifici studi clinici di confronto con l’originatore e non attraverso una semplice valutazione di bioequivalenza(81)
”. Infine,
le aziende aderenti all’IBG e ad Assobiotec evidenziano che “in una fase in cui i biosimilari stanno sempre più guadagnando
la fiducia da parte dei pazienti e dei clinici, l’imposizione della sostituibilità rischia di compromettere l’attività di dialogo e
di costruzione di una cultura in materia che in questi anni sta dando i suoi frutti e inciderebbe in modo irreversibile
sulla libertà prescrittiva del medico, da sempre riconosciuta come irrinunciabile da parte delle imprese farmaceutiche” e
pienamente garantita da un accordo quadro (Legge 232/2016) che “rappresenta la risposta più equilibrata alla necessità di
concorrenza e recupero di risorse per il Ssn, garantendo anche la continuità terapeutica per i pazienti e la continuità di
fornitura di prodotti salvavita(82)
”.
Note
_________________
(1) Farmacista 33, Ecdc antibioticoresistenza in Italia è tra più alte in Ue, 22 gen 2013. (Fonte: R. Villano, Antibioticoresistenza, Ibid.).
(2) Ibid.
(3) Farmacista 33, Troppi antibiotici agli italiani, 18 dicembre 2009 - Anno 5, N. 217. (Fonte: Ibid.).
(4) Rapporto Agenzia italiana farmaco (Aifa) e Istituto superiore sanità (Iss), feb 2011. (Fonte: Ibid.).
(5) 1° rapporto congiunto autorità farmaci (Ema), controllo malattie (Ecdc), sicurezza alimentare (Efsa); riferito al 2012, pubbl. 30/6/2015. Fonte: Ibid..
(6) Numsas del ssn britannico (Nhs), istituito per permettere di ottenere in tempi brevissimi solo in occasioni d’emergenza c/o farmacie di comunità, farmaci che
normalmente richiederebbero la prescrizione del medico.
(7) Dati forniti da NHS Business Services su Pharmaceutical Journal.
(8) Quadro illustrato il 20 novembre 2011 a Bruxelles dal Commissario Europeo alla Salute John Dalli e dal Commissario Europeo per la Ricerca e
l’Innovazione Maire Geoghegan Quinn. (Fonte: R. Villano, Antibioticoresistenza, Ibid.).
(9) Magrini Nicola (Ceveas Ausl Modena), Intervenento alla presentazione Rapporto Osmed 2009 su prescrizione farmaceutica in Italia, 10 lug 2010.
(10) Ibid..
(11) Rapporto Agenzia italiana farmaco (Aifa) e Istituto superiore sanità (Iss), feb 2011.
(12) Farmacista 33, Antibiotici, giovani ancora poco informati, 23 febbraio 2011.
(13) Ricerca diretta da David Relman presso Stanford University School of Medicine e pubblicata sui Proceedings of National Academy of Sciences.
(14) Paolisso Giuseppe, (Presid. Soc. It. Gerontologia e Geriatria). Ultracentenari battono tumori e problemi di cuore, non le infezioni, Ansa 5 giu 2014.
(15) Ancora più importante sarebbe l’approfondimento su specifiche funzioni dei differenti tipi di batteri intestinali, anche se complesso per composizione
variabile per persona. Se si riuscisse a farlo, si potrebbe pensare, prima e dopo un trattamento antibiotico, a valutare l’abbondanza relativa delle specie
componenti la flora per somministrare eventuali specifici probiotici favorenti la ricostituzione specie-specifica dei ceppi in pericolo.
(16) Fonte: R. Villano, Antibioticoresistenza, Ibid..
(17) Srdan Matic, Coordinatore ambiente e salute di Oms Europa, aprile 2011.
(18) Studio pubblicato su Clinical Infectious Diseases nel 2006.
(19) Maron Dina Belle, La resistenza agli antibiotici è ora Rife tutto il mondo intero, Scientific American 30 aprile 2014.
(20) (Fonte: R. Villano, Antibioticoresistenza, Ibid.).
(21) Università di New York, Studio presentato al meeting della Society of Environmental Toxicology and Chemistry (Helsinki, maggio 2019).
(22) Studio dei ricercatori dell’Università di Goteborg, pubblicato da Plos One, 2011.
(23) Farmacista 33, La resistenza agli antibiotici nasce nei corsi d’acqua, 24 feb 2011.
(24) Tarayn A. Fairlie, epidemiologo-Centers disease control & prevention: Morbidity & mortality weekly report September 2, 2011/60(34);1153-1156.
(25) 51° Congresso Icaac - Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, Chicago, USA, 2011.
(26) Rapporto European Center for Diseases Control (Ecdc), pubblicato in occasione della 7^ Giornata degli antibiotici, Stoccolma,18 novembre 2014.
(27) Farmacista33, Rapporto Oms: antibiotico resistenza è minaccia reale, 7 mag 2014.
(29) Rapporto dell’European Center for Diseases Control (Ecdc), Ibid.
(41) Farmacista33, Rapporto Oms, Ibid.

(31) Maron Dina Belle, Ibid.
(32) Studio del Dpt Medicine, Division Infectious diseases-Columbia University Medical Center-New York, pubblicato dalla rivista Pnas (2014), basato su analisi
di 139 pazienti con infezione tra 2009 e 2011, di cui sono testate casa e parenti più prossimi per verificare la presenza del batterio.
(33) European centre disease prevention & control, Ibid.
(35) Maron Dina Belle, Ibid.
(36) Levy Stuart, collaboratore del Rapporto OMS e Direttore del Centro di Genetica per l’adeguamento e la resistenza ai farmaci presso la Tufts University
School of Medicine. Abs. da: Maron Dina Belle, La resistenza agli antibiotici è ora Rife tutto il mondo intero, Scientific American 30 aprile.
(37) Farmaday, In crescita le infezioni da streptococco: colpiscono a ogni età, dalla gola all’anca, Scienza e salute, Anno III, Numero 445, p. 4.
(38) 51mo Congresso Icaac - Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, Chicago, USA, 2011.
(39) Triassi Maria, Direttore Dpt Sanità pubblica - Univ. Federico II Napoli, a margine Convegno presentazione Progetto Araknos II, Napoli 30 giu 2014.
(40) Dati rilevati nella Giornata mondiale della tubercolosi dall’associazione ‘Stop Tb Italia’. Fonte: Ansa, 24 marzo 2010.
(41) Fonte: Ansa, 24 marzo 2010.
(42) Poland GA, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester - Minnesota. (Fonte: Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50 Suppl 2:S45-53).
(43) Smoot Dan, Direttore di Sportello narcotici del Kentucky, in: “Usa, almeno un abuso di farmaci in ogni famiglia” Farmacista33, 14 giugno 2011.
(44) Fonte: Farmacista33, Dipendenza oppioidi, esperti Usa: contro crisi Fentanyl servono strategie innovative, 30 agosto 2019.
(45) Daniel S. Budnitz e Coll., Centers for disease control and prevention (Cdc), Atlanta (Usa), 2012.
(46) Garattini Silvio, Direttore dell’Istituto farmacologico Mario Negri, in: Forum “In salute oggi”, Università Statale di Milano, marzo 2006.
(47) Jama, 1998.
(48) Makary Martin, Daniel Michael, Medical error – the third leading cause of death in the US, BMJ 3 maggio 2016.
(49) Aifa. Url: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/la-legislazione-di-farmacovigilanza#uno
(50) Abs. rimaneggiato da: Cagliano Stefano, Danno da farmaci, XXI Secolo, 2010. (Fonte: web).
(51) Corriere della Sera Salute, La dottoressa che sfidò il potere e sconfisse il «farmaco killer», 4 luglio 2013 (modifica: 12 luglio 2013).
(52) ema.europa.eu/pdfs/human/referral/sibutramine/3940810en.pdf; agenziafarmaco.it/AREA_STAMPA/com_stampa_078.html (accessi: 16.2.2010).
(53) Fonte: www.agenasalute.it.
(54) Ferri Gaetana, Dirigente di settore. (Fonte: Farmacista33, 3 luglio 2019).
(55) Collicelli Carla (Vice Direttore Censis), Giornate farmaceutiche pisane 23esima edizione, 2006.
(56) Leopardi Giacomo (Presidente Fofi), al convegno “Il farmaco, una guida per la tutela della salute” (patrocini: Federazione nazionale Ordini medici chirurgi
e odontoiatri, Federazione Ordini farmacisti italiani, Istituto superiore di sanità, Agenzia italiana farmaco), Milano 10 maggio 2006.
(57) Nota di Antonio Longo, Presidente Mdc, sulla questione degli italiani vittime degli effetti avversi dei farmaci, 2006.
(58) Nota di Antonio Longo, ibid.
(59) Villano Raimondo, Manuale sanitario, Conservazione dei farmaci, 2005.
(60) ‘Carta del Farmaco’, sottoscritta dal direttivo della Società Italiana di Scienze Farmaceutiche SISF e dal Comitato Centrale della Federazione degli Ordini
dei Farmacisti Italiani FOFI nel 2006. (Fonte: R. Villano, Ibid.).
(61) Pani Luca, La scarsa adesione alle terapie è un fenomeno diffuso ma che va inquadrato correttamente. Con il contributo attivo del farmacista, Punto Effe n.
8/2019.
(62) Sabaté E, Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2003.
(63) Annals of Internal Medicine, 2012.
(64) Annuario statistico italiano. Roma: Istituto Nazionale di Statistica, 2016.
(65) Brown MT, Bussell JK, Medication adherence: WHO cares?, Mayo Clin Proc 2011; 86: 304-14.
(66) Brown MT, Bussell JK, Ibid.
(67) Di Martino M, Alagna M, Cappai G, et al., Adherence to evidence-based drug therapies after myocardial infarction: is geographic variation related to
hospital of discharge or primary care providers? A cross-classified multilevel design, BMJ Open 2016; 6: e010926.
(68) Di Martino M, Ventura M, Cappai G, et al. Adherence to long-acting bronchodilators after discharge for COPD: how much of the geographic variation is
attributable to the hospital of discharge and how much to the primary care providers?, COPD 2017; 14: 86-94.
(69) Di Martino Mirko (UOC Epidemiologia Valutativa, dpt Epidem. SSR-Regione Lazio, ASL Roma 1, Roma), Una compressa la mattina e mezza la sera:
aderenza ai trattamenti farmacologici, Recenti Progressi in Medicina; 108(4): 165-167 Joint National Committee VII, JAMA 2003, aprile 2017.
(70) Sondaggio AIFA 2019.
(71) Di Martino M, Alagna M, Cappai G, et al., Ibid.
(72) Genazzani A., Pattarino F., “Difficoltà nella produzione di farmaci identici dal punto di vista della tecnologia farmaceutica” abs Review Article, Drugs in R
& D - Tecnologia farmaceutica e farmaci generici Wolters Kluwer Health-Adis - Abs: Drugs R D 2008, vol. 9, N. 2: 65-72 ISSN: 1174-5886.
(73) In Italia, ad esempio, l’Agenzia Italiana del Farmaco AIFA con specifici studi nonché sul suo Bollettino in editoriali e servizi.
(74) Ibid.
(75) In Italia una simile struttura funzionale è caldeggiata dalla Società Italiana di Farmacologia SIF.
(76) www.fda.gov/cder/ob/.
(77) Federfarma nel 2008 invitò il Ministro dell’Economia a un confronto, dichiarandosi disponibile “a collaborare per individuare soluzioni che possano
consentire allo Stato di ottenere risparmio maggiore, eliminando eventuali distorsioni” (Newsletter Federfarma 20 giugno 2008).
(78) Cossolo Marco, Presidente FEDERFARMA Nazionale. (Fonte: Federfarma.it, Farmaci equivalenti, articolo responsabilizza farmacisti su scarsa diffusione.
Cossolo: nessuna responsabilità della categoria, Filodiretto, 26 luglio 2019).
(79) Assobiotec. (Fonte: Farmacista33, Farmaci biosimilari, aziende del settore: no alla sostituibilità automatica, 21 ottobre 2019.
(80) Italian Biosimilars Group-Ibg. (Fonte: Ibid.).
(81) Palmisano Riccardo, Presidente di Assobiotec. (Fonte: Ibid.).
(82) Fonte: Ibid..

“ on cercare di diventare un uomo di successo, ma piuttosto un uomo di valore” (Albert Einstein)
Raimondo Villano - Nato nel 1960 a Torre Ann.ta. Vive tra Roma e T.A.ta. La moglie è biologa, farmacista, assistente sociale e valente docente
di ruolo di Scienze nei Licei Classico e Scientifico statali; il figlio 23enne è brillante matematico universitario dottore magistrale. Profilo: eclettico,
creativo e incline all’approfondimento, di formazione umanistica e scientifica, da uomo curioso fatica a stare nel recinto della conoscenza a una
sola dimensione; ha avuto vari Maestri eccezionali, rapporti di conoscenza e collaborazione con personaggi di grande valore (godendo sempre della
loro stima e fiducia personale) e con suoi superiori esemplari per vita vissuta, carattere e professionalità. Ha notevole tensione ideale di alto profilo per i valori
etico-morali, riscontrabile sia nell’incessante azione per portarli avanti e rappresentarli degnamente, e spesso con coraggio, in ambito professionale e sociale
sia in molte attività a sostegno di enti. Impegnato dalla seconda metà degli anni ‘80 in importanti istituzioni per attività umanitaria, con inclinazione
profondamente connaturata al suo habitus e sentita quale “forma esigente di carità”, e per attività sociale e sanitaria, con sua postura esistenziale funzione
sostanzialmente dell’assunzione di responsabilità a non esistere solo per se stessi ma ad aver premura per l’altro, anche prendendosene cura e sempre
disinteressatamente. Fecondo di contributi e attività culturali, scaturiti sostanzialmente dalla convinzione che tale impegno sia apporto fondamentale affinché
la persona e la società crescano. Un’importante e apprezzata azione (gratuita) di formazione da tempo è rivolta a operatori professionali, settori sociali e quadri
dirigenziali di ong e ha favorito l’arricchimento del loro patrimonio professionale, culturale e sociale. Tra i cardini su cui poggiano varie sue attività vi è una
convinta scommessa sull’uomo, nell’attuale era tecnologica, per abitare uno spazio e un tempo nuovi provando ad elaborarne con sollecitudine i significati per
un progresso socio-culturale. Nell’attività di storico come umanista coltiva una riverenza non ordinaria verso il passato e la tradizione mentre esplora vari
sviluppi contemporanei, cercandovi quanto dell’uomo il passato non abbia ancora rivelato. In ambito tecnico e scientifico sanitario si è occupato di vari temi
che, in non pochi casi, hanno dato anche origine a qualificati saggi. Espleta attività non governative con impegno di rilievo e intenso in Italia e all’estero,
“dedito in vario modo a diverse forme di volontariato facendosi carico di una molteplicità di servizi elevando costantemente la sua educazione alla solidarietà
e alla disponibilità non solo a dare qualcosa, bens anche se stesso, evidenziando il suo amore per l’altro, null’altro che rivelazione della sua cultura di vita”
(SE Mons. F. S. TOPPI, Arciv. di Pompei). È impegnato da anni in attività diplomatica in vari prestigiosi organismi di promozione di cultura, operosità,
scambi economici e solidarietà in Italia e nel mondo. Sotto il profilo imprenditoriale e manageriale gli si riconosce la capacità di dare contributi sia pragmatici
che immaginifici, operando sempre nella consapevolezza di quanto sia fondamentale che “il valore di un risultato sta nel processo per raggiungerlo”; ciò
concorre in modo significativo a favorire il perseguimento del suo obiettivo, orientato non a essere migliore di qualcun bensì di se stesso e, d’altro canto, ha
rafforzato in lui la convinzione di essere non più intelligente degli altri ma, rispetto alla media, forse solo più tenace nell’adempiere agli impegni e nel perseguire
gli obiettivi e con più elevate risorse fisiche dedite al sacrificio e disponibilità umane. Ruoli: Diplomatico (Rm, da 2011); Operatore economico internazionale
(Rm, da 2004); General manager Villano International Business Team, con 16 attività naz.li e int.li operative dal 1978 (con circa 80 partners e collaboratori)
in settori business, no-profit, consulting & service, tra cui: affari esteri, immobili alta gamma, edilizia, restauro, imp-exp, antiquariato, editoria, informatica,
sanità, alimentari, arte e cultura (da 2012); Membro (da 2013), Hon. Associate Professor in History of Health Adm. Pharmaceutical Dpt (da 2014) e Membro
Onorario Ruggero II University of Florida State (da 2015); Trader (da 1976), Trader immobiliare (1980-81), Trader operativo finanziario indipendente di borse
e forex (da 1983), Donato di Devozione (da 2002) e Cavaliere di Grazia Magistrale del Sovrano Militare Ordine di Malta (da 2007), presentato dal Cav. di
Giustizia Fra’ Giorgio Maria CASTRIOTA SCANDERBEG (discendente da Eroe fondatore del Regno d’Albania) e candidato c/o Gran Priorato Napoli e
Sicilia a voto d’Obbedienza dallo Scienziato e Delegato di Napoli Comm. di Giustizia marchese Prof. Ing. Fra’ Riccardo SERSALE (da 2009); Presidente
della Fondazione Chiron (privata, no-profit e no-partisan) d’attività internazionale sociosanitaria, umanitaria e culturale (da 1985); Amministratore Unico
Chiron Editore (dal 2006); Farmacista in Albo (da 1986). Fotoamatore, da quasi sempre usa svariati importanti attrezzi professionali (da 1971). Accademie:
International Society History of Pharmacy (da 2001); Acc. Italiana Storia Farmacia (da 2001); Centro Studi Melitensi, già diretto dal Linceo Mons. Prof. Cav.
Cosimo DAMIANO FONSECA (da 2002); Acc. Storia Arte Sanitaria-Ministero B.C. (da 2006); Acc. già pontificia Tiberina (da 2009); Medical Tradition
Smithsonian Institution-USA (da 2011); Fondazione Treccani (da 2016); Fondazione Italia USA (da 2019); Nobile Collegio Chimico Farmaceutico Universitas
Aromatariorum Urbis (ad honorem, dal 2006). In Asas è voluto direttamente Accademico Effettivo dal Presidente Comm. Prof. Angelo CAPPARONI, pupillo
di SE Card. Fiorenzo ANGELINI. È membro Nikon Club Italia (da 2015) e dei Nikon Club Abruzzo, Campania e Lazio (da 2020). Sul piano basilare e
determinante dei comportamenti, si è sempre distinto nell’esercitare qualunque carica con disciplina e onore, autentico disinteresse personale e rigoroso
rispetto deontologico. Oltre 100 conferenze e chairman in decine di congressi. Un suo studio con conferenza sulla crisi in ex-Jugoslavia ha risultanze originali
e intuizioni sul ruolo della Nato, nel dopo guerra fredda, nello scacchiere europeo e nel conflitto balcanico (e, più in generale, nel mutato scenario di instabilità
e tensioni geopolitiche) ed è confermato come valido sia dal successivo intervento risolutivo in Serbia che, soprattutto, dall’approvazione al Summit di Lisbona
nel 2010 della mission per il decennio successivo (Rotary, 1991). Una sua conferenza di storia a Berlino è onorata da standing ovation (ISHP, 2011). Collabora
con importanti Riviste scientifiche nazionali e internazionali. È Advisory Board Member per lo statunitense DPC, editore in > 150 nazioni; già Direttore
Notiziario AGiFar (1986-90), Bollettino Rotary Club (1990-94), collaboratore Rivista Ufficiale nazionale ‘Rotary’ (1999-02). Studi (con vari illustri docenti):
classici; laurea e abil.: Farmacia (1985); corsi certificati: Piante officinali, Tecniche cosmetiche, Sicurezza e Qualità aziendale, Haccp, Storia, Dottrina sociale
Chiesa, Teologia. Discente di illustri Farmacologi della ‘Scuola’ di DONATELLI e ERSPAMER; con docenti di varie discipline universitarie fa ricerca da
interno (1980-84). Lauree h.c.: Scienze Umane e Sociali (2009); Storia e Filosofia (2010); Scienze Comunicazione (2013); Diplomazia e Studi internazionali
(2015). Master h.c.: Science Medical Ethics (2010). È stato: autore, organizzatore e chairman Corso Sicurezza e Qualità per imprenditori e manager, ottenendo
Alti Patronati da Capo dello Stato Oscar Luigi SCALFARO e da Nazioni Unite (2000); Consigliere Diplomatico ENVA (2011-15); Segretario Comitato
tecnico (presieduto da Amb. Margherita COSTA), coestensore e relatore di risoluzione del Congresso internazionale di partenariato strategico in Africa
(Vaticano, 2015); firmatario della petizione in difesa dei cristiani in Nigeria, promossa dagli On.li RICCARDI, LUPI, FRATTINI e VELTRONI (Rm, 2012);
tra i primi sottoscrittori dell’Appello per la Tunisia, per la mobilitazione internazionale a sostegno del Paese, che ha tra i primi firmatari: BERLUSCONI,
BOCCIA, BONIVER, CASINI, CICCHITTO, CRAXI, DINI, FASSINO, FRATTINI, SAPELLI e TRONCHETTI PROVERA (Rm, 2017). Segretario
International Committee Biothecnologies Wabt-Unesco (Parigi, 2008-13); membro Titolare in World Academy Biomedical Technology (Unesco 2007-12);
Membro Comitato scientifico sicurezza sanitaria di IBD, azienda responsabile sicurezza Tribunali Corte Appello Napoli (1998-2009); Membro di Delegazione
Asas per consegna Medaglia d’Oro a Benedetto VI (Vaticano, 2007); Cons. d’Amm.ne Fondazione Beaumont per ricerche su cancro, presieduta da scienziato
TARRO e con Prefetto di Napoli (2011-12); presiede Tavola rotonda su giustizia e sicurezza in area vesuviana, con intervento del Sottosegretario Ministero
Interno DI NARDO (2001); membro Gruppo Studio “History and definition of pharmacopoeias” di Intern. Soc. History Pharmacy, coord.: Prof. François
LEDERMANN, Presid. Em. ISHP (Univ. Berna, 2012-13); Accademico Europeo per Relazioni Economiche e Culturali (2004-15) e Presidente Distretto
Campania (Roma, 2011-15). Socio (1978-85), contitolare (1986-97) e titolare (1997-2010) di importante farmacia privata urbana. Nel Rotary International è:
Socio Club Pompei Oplonti Vesuvio Est (1990-2007); Segretario a 29 anni (1990-95), tra i più giovani d’Italia; Presidente (2000-01): attività di sua presidenza
sono in 74 articoli su Quotidiani e Riviste per lo più nazionali e 10 servizi tv, di cui 5 RAI su TG1 e TG3. Presidente di Commissioni: Azione Interna; Azione
Professionale; Rotary Foundation; Sviluppo Umanitario; Polio Plus (1990-2005). Promuove e coordina: azioni per 3^ età (1993-01); screening su diabete e
osteoporosi per 300 persone; restauro quadro ( VIII sec.) ‘S. Giuseppe’ di Simonelli (2000). Nel Distretto 2100-Italia è membro: Comitato Coordinamento
Club Area Sud Golfo Napoli (1993-95), collabora a Forum su istituzione Tribunale di Torre Ann.ta; di Comm.ni: Etica professionale 2002-04, Azione Pubblico
Interesse Mondiale 2001-03; Delegato APIM per Albania 2004-05; Informatica (5 anni); Grandi Contribuzioni Rotary Foundation (2005-06); Delegato a
Tavola Rotonda (presieduta da: Presid. Regione Campania RASTRELLI, Arciv. Napoli GIORDANO, Rappr. Ist. Sup. Sanità CONDORELLI) su minori
ospedalizzati e varo Polo Pediatrico Campano (Na, 1995); Componente Comitato scientifico Rotary-Unicef ‘Studi sui minori’ presieduto dal magistrato di
Cassazione Oreste CIAMPA (1996-98); per 14 anni Delegato unico dei Governatori per Archivio Distretto 2100-Italia (> 3.500 rotariani e circa 80 Club) e
presso Istituto Culturale Rotariano per Rotary di tutta l’Italia; organizza e presiede Convegno su Famiglia, con alte cariche statali tra cui SE il Prefetto di
Napoli FERRIGNO (2001); promuove e coordina campagna adozione e tutela archeologica Pompei Rotary-MiBAC, su accordo con Soprintendente GUZZO;
autore e coordina informatizzazione Guardie Mediche Asl Na3 (2000). Tra i molti ruoli internazionali: Membro (1999-00) Comitato organizz. e Delegato
(2000-01) Premio Colonie Magna Grecia; Capo Missioni: contatto Pompei-El Menzah; archeologia Pompei-Cartagine; sanità Italia-USA; scolastica Italia-
Nepal; soccorso Rotary-Caritas Italia-Albania; senza tetto Rotary-Croce Rossa; sminamento Africa-Balcani Rotary-INTERSOS (Peace Nobel Prize);
alimentazione Angola e ricongiungimento familiare profughi Ruanda Rotary-UNICEF (2000-01); Delegato al Premio Galileo Galilei dei Rotary Club d’Italia
(Pisa, 2000); Cooperatore in Task Force (Italia, Albania, Ex-Jugoslavia, S. Marino) zona 12 CEEMA e Assistente di Presidenza (Europa/Africa) per Riduzione
Crimine e Prevenzione Violenza (Zurigo, 2000-01); Membro dell’Institute, massimo organo amministrativo per Europa e Africa (n. reg. 490-IT-2100-763,

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