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1. REVIEW ARTICLE
Pharmaceutical Care and Toxicology, a Synergy in High Risk Situation. Journal of Applied Pharmacy
8: 231.
J App Pharm, an open access journal ISSN: 1920-4159
Volume 8 • Issue 4 • 1000231
doi:10.21065/1920-4159.1000231
author Luisetto M (2016)
Titolo: Pharmaceutical care e tossicologia : una sinergia nelle situazioni ad altorischio
Traduzione dell’articolooriginale
Abstract :
il razionale di questo studio e’ di analizzare le relazioni nel settore del trattamento delle
intossicazioni ed avvelenamenti attraverso l’approccio della Pharmaceutical care allo scopo di
migliorare il management complessivo del sistema e le clinical outcomes in situazioni classificate
come alto rischio.
Osservando il ruolo giuocato dai farmacisti clinici nelle equipe di medicina tossicologica (come
riportato nella letteratura esistente )possiamo ottenere miglioramenti nella gestione del paziente
intossicato.
Partendo dalla analisi di alcune pubblicazioni (che consideriamo di rilievo ) si sottopone alle
organizzazioni internazionali un ripensamento circa i team tossicologici con una presenza stabile
anche del farmacista clinico nei team di cura del paziente.

2. La terapia degli avvelenamenti e delle intossicazioni e’ da considerare un processo
essenzialmente di tipo multidisciplinare ( BIO- MEDICO )e con maggior beneficio quando il
farmacista clinico diventa un membro permanente del team tossicologico.
Introduzione
Prima di analizzare il ruolo della farmacia e del farmacista clinico e’ importante valutare le diverse
situazioni relative agli avvelenamenti che possono presentarsi nei dipartimenti di emergenza .
Possiamo avere casi di avvelenamenti in diverse situazioni : ambienti domestici , attivita’
lavorative , industriali , agricoltura cosi come overdose , attacchi terroristici ed altre.
Le sostanze velenose possono entrare in contatto con l’organismo umano attraverso diverse vie :
es via gastro intestinale, respiratoria , contatto oculare , attraverso la cute o per via parenterale .
Le sostanze tossiche responsabili possono essere di diversa origine : caustici, corrosivi, solventi,
sostanze d’abuso, farmaci, tossine, sostanze radioattive , metalli pesanti, sostanze gassose piante,
funghi, nuove smart drugs , veleni di serpenti, ragni , scorpioni etc.
Altre situazioni possono riguardare casi di auto avvelenamenti ( tentativi di suicidio ) , abuso di
droghe o dovuti a morsi di animali ( serpenti velenosi, ragni e scorpioni etc. ), tossine botuliniche ,
tetaniche , intossicazioni da amanita phalloides etc. sono tutti esempi di un complesso mondo
che riguarda la tossicologia.
Anche gli stessi farmaci ( esempio paracetamolo utilizzato nei bambini se sovradosato puo’ essere
molto epatotossico )possono dare origine ad intossicazioni di vario grado.
Gli avvelenamenti- intossicazioni possono interessare diversi tipi di popolazioni : adulti, bambini,
anziani , donne in gravidanza etc. e possono riguardare casi singoli o multipli : es disastri con
coinvolgimento di alti numeri di persone e coinvolgenti diverse sostanze ( sostanze biologiche,
prodotti chimici, sostanze radioattive , attentati terroristici ).
Allo scopo di dare risposte ottimali in queste situazioni classificate come complesse vi e’ la
necessita’ di avere un efficiente sistema di emergenza , procedure diagnostiche ben definite ,
terapie adeguate ed efficaci associate a corrette disponibilita’ di antidoti , misure di supporto e
delle migliori conoscenze nel trattamento di tali casi clinici.

3. I team multidisciplinari in generale forniscono migliori risposte rispetto a team monodiscplinari.
(1)
Giusto antidoto, giusto tempo di somministrazione ma anche giuste conoscenze sul tipo di
intossicazione ed antidoto : tutto questo significa anche poter disporre di un corretto sistema di
decisione sulle varie attivita’ da intraprendere in simili situazioni .
Nei dipartimenti di emergenza e-PS ogni anno si registrano molti casi ma solo alcuni gravi con
exitus , per questo motivo le equipe mediche devono possedere approfondite expertise
multidisciplinari ed adeguati servizi di consulenza specialistica.(es centri antiveleno, banche dati
biomediche e tossicologiche ) cui attingere le informazioni per i trattamenti del caso.
Gli antidoti di per se non sono da considerare come dei semplici farmaci in quanto spesso le
condizioni di utilizzo ( dose, tempi di somm. , posologie etc. ) implicano profonde conoscenze in
farmacocinetica e farmacodinamica applicate ai singoli pazienti nelle loro specifiche condizioni
cliniche che a volte differiscono di molto dall’utilizzo come farmaco .
Tossicologia, farmacia clinica e conoscenze sugli antidoti sono discipline strettamente connesse
nel lavoro delle equipe tossicologiche.
Questo processo data la complessita’ di gestione come visto richiede multidisciplinarieta’ ( es
relative a lab. di tossicologia, servizi di tossicologia clinica, competenze chimico -farmaceutiche ,
di imaging , terapie intensive , servizi di dialisi etc. ).
Anche per quanto riguarda La logistica degli antidoti rari e relativo reperimento , la
comunicazione con centri regionali e nazionali coinvolti nella gestione delle intossicazioni spesso
sono gestiti anche dalle farmacie ospedaliere oltre che dai PS e l’esperienza specifica dei
farmacisti in questi settori giuoca un ruolo rilevante al fine di garantire l’antidoto giusto nei tempi
giusti alle corrette modalita’ di conservazione.

4. Le condizioni critiche di alcuni i pazienti intossicati implicano che, per evitare aggravamenti che a
volte possono condurre il pz anche all’exitus , il singolo caso deve essere trattato sotto le
direttive dei centri antiveleno (date appunto le particolarita’ d’uso dei vari antidoti).
Trattamenti che sono proposti in base a ai dati della letteratura biomedica ( EBM ) o in base ad
altre evidenze , linee guida, protocolli e procedure o usi consolidati.
Infatti sebbene le intossicazioni siano eventi non molto frequenti se non adeguatamente trattati
sin dal primo momento possono verificarsi eventi che portano il paziente in condizioni critiche ed
il fattore tempo risulta uno dei fattori piu’ importanti da tenere in considerazione .
Le conoscenze in chimica farmaceutica, chimica organica, inorganica, tossicologia, biochimica,
patologia dei farmacisti clinici se integrate nel team tossicologico possono migliorare le outcomes
cliniche del paziente con positive ricadute complessive . (1) ( anche con riduzione dei costi totali ) .
Negli USA possiamo verificare come alcuni centri antiveleni siano anche diretti da farmacisti ( in
presenza di tossicologi clinici ) .
In alcuni casi farmacisti possono partecipare con i medici nel valutare strategie per trattare
esposizione a tossici o interazioni pericolose per la vita.
Le specifiche competenze in farmacocinetica, farmacodinamica , drug delivery ,metabolismo,
tossicologia delle sostanze iatrogene sono basi fondamentali per utilizzare correttamente gli
antidoti.( i farmacisti sono considerati gli esperti del farmaco per eccellenza ).
Anche per i farmacisti le conoscenze in medicina di laboratorio ed imaging consentono di
inquadrare correttamente il problema per i risvolti che queste discipline hanno nella gestione
delle varie terapie antidotiche . ( 2 )
Gli stessi possono fornire approfondite informazioni sul farmaco e sul tossico ( da un punto di
vista chimico – farmaceutico ) .
(Sono anche coinvolti in iniziative con finalita’ di prevenzione come programmi educazionali es
sul consumo delle droghe nelle scuole etc. come previsto da precise normative sui servizi
farmaceutici .)

5. Le situazioni di DRUG ABUSE sono frequenti( i risultati dei lab. Di tossicologia e le valutazioni
cliniche sono fasi cruciali nella terapia) e cio’ presuppone la verifica di adeguate scorte di antidoti
al riguardo anche in occasione di eventi quali raduni , localita’ di villeggiarura con aumento della
popolazione coinvolta etc.
I farmacisti ospedalieri gestiscono le scorte di antidoti locali cosi come le procedure di
reperimento degli stessi ( le scorte sono definite dai clinici ma anche valutate dai farmacisti ) e
devono tener conto anche di eventuali incrementi improvvisi di accessi al PS dovuti a simili eventi.
Anche il controllo dei costi e’ una funzione dei farmacisti ospedalieri e delle farmacie.(costi diretti
dovuti a ricoveri conseguenti ad intossicazioni o procedure diagnostiche , costi dei trattamenti
previsti o costi indiretti quali ad esempio giornate di lavoro perse etc. )
Diagnosi o terapie non corrette aumentano i costi totali.
I farmacisti ospedalieri partecipano alla razionalizzazione dell’ uso degli antidoti e delle scorte
esempio evitando che gli antidoti arrivino a scadenza proponendoli ad altro ospedali per usi piu’
immediati.( inserimento ed aggiornamento delle giacenze in specifici applicativi locali, regionali o
nazionali ) .
Per prima cosa nelle situazioni di intossicazione al fine di corrette attivita’di diagnosi per i medici
risulta rilevante la descrizione del luogo in cui si e’ verificato l’evento , la raccolta ad esempio di
blister di medicinali ivi ritrovati, siringhe ed altro materiale puo’ aiutare in queste fasi iniziali .
( cosi come la presenza di fumo, gas, odori ammoniaca etc. )
I clinici procedono osservando le vie attraverso cui il tossico entra in contatto con l’organismo cosi
come segni e sintomi e i risultati delle analisi tossicologiche e di laboratorio. di imaging ed altri
esami strumentali se necessari.
Procedono quindi alla diagnosi differenziale e individuano il trattamento corretto.( Anche in base
alle indicazioni dei centri antiveleni .)
Test di secondo livello in laboratori specialistici consentono di confermare la presenza del tossico
anche a fini medico legali o per approfondire i risultati con maggiore specificita’ analitica .

6. Per quanto riguarda la logistica degli antidoti rispetto ai farmaci normali vi sono inoltre alcune
peculiarita’ da segnalare :
utiltizzo per lo piu’ raro, difficolta di reperimento,spesso antidoti esteri , alti costi, scadenze brevi,
trattamenti prolungati in alcuni casi, casi multipli, necessita’ di disporne in tempi rapidi, disastri
con casi multipli ,esigenze di di razionalizzazione scorte etc .
Cio’ implica un sistema logistico particolare al fine di assicurare il corretto trattamento in alcuni
casi particolarmente critici.( compito peculiare del farmacista assicurare queste disponibilita nei
tempi utili ).
Gli antidoti in generale sono classificati da IPCS in base al tempo di reperimento ed e’ previsto
che le molecole da reperire in 30 minuti debbano essere detenute nel ps. Per averne pronta
disponibilita’.
Queste necessita’ richiedono rispetto di rigorose procedure : in ogni caso le richieste di antidoti
sono valutate dai farmacisti prima di evaderle per verificane la disponibilita’ sul mercato,
quantitativi e tempi di reperimento e la completezza della documentazione necessaria per
l’ordinativo.
Nel caso il tempo di reperimento sia lungo sono previsti scambi tra di vari ospedali adiacenti o
centri regionali.
In alcuni casi per reperire alcuni antidoti rari sono coinvolte varie pubbliche autorita’ ed istituzioni
( ad esempio in caso di attacchi terroristici che richiedano trattamenti multipli contemporanei ) o
che coinvolgano scorte nazionali degli stessi . ( es botulismo ) es questure prefetture, protezione
civile .( logistica molto complessa )
Negli ospedali vengono individuati medici e farmacisti responsabili delle scorte di antidoti che
lavorano in stretta collaborazione ( sempre in contatto con i centri antiveleni e le altre istituzioni
coinvolte ) al fine di fornire rapide ed efficienti risposte .

7. In alcune situazione le scorte locali devono essere integrate con le dotazioni dei depositi regionali
o nazionali.( per evitare sprechi ma fornire risposte adeguate e pronte in ogni situazione ).
Altre attivita’ che vedono il farmacista coinvolto sono ad esempio :
attivita’ di therapeutic drug monitoring TDM : e’ spesso utilizzato nel monitoraggio di alcune
intossicazioni ed in alcune terapie farmacologiche caratterizzate da basso INDICE TERAPEUTICO.
Attivita’ galeniche e di allestimento preparati magistriali di antidoti che sono tipiche attivita’
professionali dei farmacisti.
( es preparazioni estemporanee , dosaggi personalizzati, valutazione dosaggi etc. )
 Analizzando il lavoro dei farmacisti clinici negli ultimi decenni si e’ osservato in generale
effetto positivo se stabilmente presenti nelle equipe mediche. (3)
Trattamenti di avvelenamenti: fasi
Dopo la chiamata ai servizi di emergenza vengono raccolti dai clinici e dal personale sanitario i
dati anamnestici e tossicologici , di laboratorio e imaging , (richiesti in base al tipo di tossico
coinvolto) i segni e sintomi , i risultati del TDM .
Viene effettuata la diagnosi differenziale ,ed applicata la terapia individuata , si procede quindi al
monitoraggio del trattamento, compilazione registri epidemiologici).( attivita’ questa che deve
coinvolgere anche i farmacisti ) .
I quadri sindromici possono essere di aiuto ai clinici nelle diagnosi differenziali( es colinergiche,
eccitatorie , ,depressive etc. ) da integrare con le risultanze dei test tossicologici, laboratoristici di
imaging e strumentali.
Le caratteristiche del tossico come peso molecolare , tempo di dimezzamento, clearance, volume
di distribuzione ed altri parametri cinetici sono di estremo aiuto nella scelta del trattamento( es

8. tossico dializzabile o no ) ed in questa fase approfondite conoscenze nella chimica molecolare e
tossicologica possono essere molto importanti .
Le condizioni cliniche del paziente , co-morbidita’ eta’, stato funzionale di organi ed apparati ,
segni e sintomi ( es stato neurologico ,cardiaco,metabolico etc. ) guidano i trattamenti .( med. Lab
test : es emogasanalisi, acido lattico, bilancio anionico, carbossiemoglobina, metaemoglobina ,
ematuria, bilancio acido base, profilo respiratorio sono solo alcuni esempi ).
Altre misure di utilizzo corrente :
spesso sono applicate procedure decontaminanti e di supporto in base al tipo di intossicazione :
Ad esempio trattamento di ossigenoterapia, ossigeno iperbarico, diuretici, plasma expanders,
procedure decontaminanti quali lavanda gastrica , diuresi forzata, lavaggio del colon o emodialisi,
dialisi peritoneale , plasmaferesi, plasma exchange, procedure di lavaggio cutaneo ed oculare etc.
in base ai singoli casi .
Definizione di antidoto : dal latino antidotum ,: medicina utilizzata per contrastare un determinato
veleno .
Possiamo avere antidoti da utilizzare per un singolo tossico ( specifici) o aspecifici ( utili per
trattamenti di diverse sost. Tossiche ) .
Vengono classificati in prime opzioni , seconde , o di uso consolidato .
Efficacia degli antidoti : per molti ci sono buone evidenze in letteratura circa l’efficacia, per altri
ulteriori ricerche sono necessarie , in alcuni altri casi l’efficacianon e’ ancora dimostrata o di
efficacia dubbia .
Classificazione:
IPCS WHO 1997 in base al tempo di reperimento : ( entro 30 minuti, 2 ore, 6 ore ) ed efficacia
dimostrata , International programm on chemical safety ,joint venture with WHO ), Intern labour
org. And United nations environment programme clinical toxicology . (4)

9. Valutazione antidoti :
attivita’ della intern. Programme on chemical safety OMS
ANTIDOTI sono suddivisi in :
 antidoti
 agenti utilizzati per prevenire assorbimento di veleni per aumentarne l’eliminazione , o per
trattare sintomatologicamente gli effetti sulle funzioni dell’organismo.
 Altri agenti utili nel trattamento degli avvelenamenti
 Antidoti e sostanze correlate considerati obsoleti
Le prime classificazioni furono effettuate utilizzando il criterio del meccanismo di azione.
Jacho 1997 linee guida
Linea guida EXPERT CONSENSUS per stoccaggio antidoti in ospedale che forniscono servizi di
emergenza (Dart et al ann. Emerg. Med .2009).
Antidoti rari ( es per botulismo ) : gestiti nelle scorte nazionali e con rigorose procedure di
approvigionamento .
indicazioni di utilizzo : secondo le indicazioni dei centri antiveleno e in base alle indicazioni
registrate , procedure, protocolli , usi consolidati
come altri farmaci possono presentare controindicazioni : , effetti collaterali, allergie etc. per cui
e’ essenziale la valutazione del bilancio rischio beneficio.
Gli antidoti inoltre hanno specifiche modalita’ di conservazione , sicurezza d’uso , tempo di utilizzo
corretto ( inizio ) , durata totale della terapia , uso in mono o multiterapia in base alla situazione
clinica del pz , (anamnesi, dati di lab.tossicologici , tipo di avvelenamento ed altri fattori che
direzionano le scelte terapeutiche dei medici) .

10. DOTAZIONI ANTIDOTICHE OSPEDALIERE:
allo scopo di poter fornire gli antidoti necessari vi sono previste in base alle normative vigenti e
raccomandazioni scorte ( locali, regionali e nazionali).
Le scorte locali vengono definite in base anche a criteri quali tipologie di industrie e lavorazioni
delle zone cui un determinato ospedale e’ di riferimento.
Ogni tipologia di rischio viene valutata al fine di stabilire le necessita’ di molecole e quantitativi da
integrare.
Gli antidoti infine possono essere suddivisi in farmaci registrati a livello nazionale, farmaci o
antidoti esteri , galenici officinali, orphan drugs , materie prime galeniche e questo rende conto
della complessita’ di gestione delle scorte .
REPARTI COINVOLTI NELLA GESTIONE DELLE SCORTE ANTIDOTICHE
Molti professionisti sanitari sono coinvolti in questa organizzazione ad esempio di dipartimenti di
emergenza urgenza, rianimazioni, centri trasfusionali, farmacia osp. ,pediatrie. Etc.
I servizi di reperibilita h 24 sono fondamentali al fine di garantire complete coperture dei servizi
per tutto l’anno.
Tossicologi, laboratoristi, chimici, personale infermieristico , farmacisti ospedalieri e clinici ,
nefrologi, neurologi ed altri servizi quali dialisi, imaging e chirurgie lavorano insieme nella gestione
di questi eventi .
Alcuni avvelenamenti sono vere emergenze e l’efficacia del trattamento dipende dal rapido e
corretto lavoro dei professionisti coinvolti.

11. E’ importante che Le specifiche competenze del farmacista clinici siano aggiunte nei team medici
tossicologici per completarne le competenze complessive.
ALTRE specifiche competenze dei farmacisti clinici nei team tossicologici che possono essere di
ausilio sono :
consulenza dei farmacisti nei centri antiveleni, lab. Tossicologia, lab farmacocinetica, , tossicologia
clinica , chimica analitica .
attivita’ nelle valutazioni quali- quantitativa delle scorte ospedaliere di antidoti, centri regionali.
(Le scorte da detenere sono definite dai clinici in accordo con il responsabile farmacista degli
antidoti ed in base anche alla situazione locale ed alle richieste dei clinici .).
La logistica degli antidoti deve tener conto dei Dosaggi starter e per continuare i trattamenti , dati
molto sono importanti al fine di valutare se richiedere quantita’ aggiuntive di antidoti presso
ospedali limitrofi o centri regionali- nazionali.
Dosaggi tossicologici di prima linea (Es THC , cocaina, amfetamine, barbiturici, etanolo.) sono
essenziali ai medici ma anche ai farmacisti per le valutazioni del caso ( logistica ).
La target organ toxicity, le informazioni circa l’organo o apparato coinvolto allo stesso modo sono
importanti per tutta l’equipe medica per una efficace azione complessiva. ( es. sapere se il tossico
e’ dializzabile o se necessita di uno specifico antidoto e di piu’ antidoti insieme o delle misure di
supporto necessario ) .
Altre funzioni che puo’ svolgre il farmacista sono ad esempio attivita’ di formazione ed
aggiornamento tramite corsi ECM o Programmi specifici riguardo aspetti farmaceutico alle
equipe mediche,. ADR report ( supporto specialistico ai segnalatori ) , Attivita di consulenza
specialistica su farmacologia, tossicologiaspetti farmaceutici, , effetti collaterali, interazioni con
prodotti fitoterapici, smart drugs etc.

12. Ruolo di emergency med. Pharmacist and Intensive care unit:anche nelle unita’ di terapia intensive
il ruolo che puo’ essere esercitato dai farmacisti clinici puo’ essere :
Monitoraggio uso corretto degli antidoti, verifica delle indicazioni (utilizzo di antidoti registrati o
non.) etc. documentazione banche dati biomediche e tossicologiche , valutazioni posologie ,
metodi diagnostici , lab. Tossicologia, indici terapeutici , relazioni struttura attivita chimico-
farmaceutica, meccanismi chimici di tossicita’(acuta ritardata ).
Per quanto riguarda la formazione: Corsi universitari e di specializzazione previsti per farmacisti
ospedalieri :
le materie di riferimento sono normalmente : tossicologia ( molecolare, clinica, generale ,
occupazionale, ambientale , chimica farmaceutica, , farmacologia ( generale , molecolare, clinica,
applicata etc. ) .
Altre materie trattate sono chimica generale , sistematica, organica, inorganica , farmacocinetica,
( parametri quali Volume di distribuzione, clearance, cinetica, area sotto la curva, tempo di
dimezzamento , peso molecolare, meccanismi recettoriali di legame, etc cioe’ tutti i parametri
fondamentali da prendere in considerazione in questi casi .
le informazioni circa disponibilita’ o meno sul mercato di specifici antidoti, il therapeurtic drug
monitoring , lo stato della funzionalita’ renale , epatica, cardiaca , neurologica , stato metabolico ,
anafilassi, allergie, stato vaccinale e immunoterapico del paziente sono informazioni di cui anche il
farmacista deve poter disporre al fine di effettuare la sua consulenza specialistica a integrazione
delle figure mediche pur nell’ambito delle sue specifiche competenze .
Nei CURRICULUM di corsi di stutio proposti da alcune facolta’ di farmacia estere possiamo vedere
ad es. questi programmi :
univ. of Arizona Poison information toxicology, OREGON health and science university fellowship ,
university of sud California : master in farmacologia molecolare e tossicologia , university of
Virginia frequenze nei reparti laboratori tossicologia etc.
Altri es il centro antiveleni della univ. CAROLINA prevede un programma in tossicologia per
farmacisti .

13. Questi programmi prevedono tutti gli aspetti di tossicologia clinica e preparano preparano gli
studenti per ottenere il titolo di American board of applied toxicology ( ABAT ) .
Altre attivita’ previste in questo tipo di corsi includono supporto nei trattamenti a pazienti
intossicati o in overdose, specifici insegnamenti e tutoraggi da parte di medici e farmacisti
tossicologi , attivita’ in centri antiveleni , ricerca, preparazione articoli scientifici nel settore.
(Il focus principale di questi corsi anche per i farmacisti rimane la valutazione e la gestione del
paziente intossicato ).
Osservando infine alcuna bibliografia e referenze di interesse che si intende proporre al lettore
possiamo verificare che :
 Secondo quanto riportato da Papadopulos et al “ il farmacista clinico di terapia intensiva :
una presenza essenziale ( articolo : The critical care pharmacist: an essential intensive care
practitioner. Pharmacotherapy. 2002; b22(11): 1484‐8.) effetti clinici misurabili dei servizi
di farmacia clinica con ridotta morbidita’ e tassi di mortalita’. pharmacotherapy 2002
(“clinical pharmacy service in critical care setting: reduced drug errors and adverse drug
reactions, decreased morbidity and mortality rates and had a positive pharmaco-economic
impact by decreasing overall health care costs”.)
 Kane et al nell’articolo pubblicato nel 2003 sulla rivista scientifica Intensive care med :
l’impatto del farmacista di terapia intensiva sull’innalzamento delle outcome dei pazienti (
riguardante la disciplina della pharmaceutical care e la gestione degli errori di terapia
ospedalieri ): “The highly specialized knowledge and skills needed to care for critically ill
patients requires a multidisciplinary team approach. Pharmacists are integral members of
this team. They make valuable contributions to improve clinical, economic, and humanistic
outcomes of patients. The purpose of this article is to review the literature pertaining to
pharmacists' contributions within a multidisciplinary intensivist-led intensive care unit (ICU)
team. Pharmacist interventions include correcting/clarifying orders, providing drug
information, suggesting alternative therapies, identifying drug interactions, and
therapeutic drug monitoring. Pharmacist involvement in improving clinical outcomes of
critically ill patients is associated with optimal fluid management and substantial

14. reductions in the rates of adverse drug events, medication administration errors, and
ventilator-associated pneumonia. Furthermore, economic evaluations of clinical pharmacy
services in the ICU consistently reveal the potential for considerable cost savings”.
 Nella Risoluzione del consiglio d’europa RES AP (2001) 2 COUNCIL OF EUROPE riguardo il
ruolo dei farmacisti nel la sicurezza del paziente viene riportato che “ una delle funzioni
basilari , come esperti dei prodotti medicinali per prevenire i rischi iatrogeni evitabili “
 Secondo linee guida della ASHP american society dei farmacistiospedalieri :” i farmacisti
per processare gli ordini di medicinali devono avere accesso alle informazioni cliniche del
paziente : allergie, diagnosi, dati di laboratorio, stato gravidanza etc. )
 La presenza del farmacista clinico nelle equipe mediche porta a generale miglioramento in
alcune outcome cliniche ( 1)
 Inoltre secondo Guignard et al in un lavoro pubblicato dall’ Eur j. Internal medicine nel
2015 riportano che “L’identificazione delle DRP drug related problems correlati ai
farmaci nelle medicine interne . Impatto e ruolo del farmacista clinico e del farmacologo (
6).
Nell’articolo si puo leggere : “ pazienti ricoverati in reparto di med interna ricevono molti farmaci e
sono a rischio di DRP associati ad incremento di morbidita e’ mortalita ‘.Si tratta di uno studio
prospettico di 6 mesi condotto in 2 medicine interne .
Il giro pazienti e’ stato effettuato in presenza di un farmacista e di un farmacologo .
Una griglia di valutazione e’ stata utilizzata per identificare le DRP nelle prescrizioni elettroniche in
anticipo di 24 ore.
Sono stati selezionati i seguenti interventi in relazione alla complessita’ delle DRP : nessun
intervento, avviso verbale, consulto scritto per ottimizzazione terapia .
Il tasso di accettazione e soddisfazione dei prescrittori e’ stato misurato.”
“in totale 145 pz , 384 DRP sono state identificate( 2,6 per pz) , piu’ frequenti sono state
interazioni ( 21%) indicazioni non trattate ( 18% ) sovradosaggi ( 16%), farmaci utilizzati senza
valide indicazioni 10%) .

15. Le classi di farmaci maggiormente interessate sono state : tramadolo, andidepressivi,
acenocumarolo, calciumvit. D , statine, acido acetil salicilico, inibitori di pompa protonica ,
paracetamolo .
Sono stati selezionati i seguenti interventi : nessun intervento (51%) , avvisi verbali di
ottimizzazione terapia (42%) consulenze scritte 7% .
Il tasso di accettazione delle prescrizioni e’ stato dell’84% e la soddisfazione complessiva e’ stata
alta .”
L’expertise farmacoterapica durante il giro pazienti e’ stata utile e ben accettata dai prescrittori “
.(6)
 Secondo quanto riportato da Marraffa et al nel 2012 nel giornale American j. Health
sysetm pharmacist “Terapie appropriate per le intossicazioni, overdose ed altre emergenze
sono valutate con discussione del ruolo del farmacista per assicurarne la pronta
disponibilita ‘ ed utilizzo corretto.Le intossicazioni sono tra le seconde cause di lesioni ,
morbidita e mortalita’ negli USA , con piu’ di 2,4 millioni esposizioni a tossici riportate ogni
anno. Recentemente sono state pubblicate guideline consensum che raccomandano per
gli ospedali scorte di antidoti ( 24 antidoti ) per un ampio range di intossicazioni ( incluso
etanolo, cianuri ed altri agenti industriali , overdoses intenzionali e non di medicinali ( es
calcio antagonisti, beta bloccanti, digossina, izoniazide etc. ).I farmacisti ospedalieri
possono aiutare riducendo la morbidita’ e mortalita’ partecipando alla verifica dei segni e
sintomi , guidando lo staff tossicologico .All’uso appropriato degli antidoti e delle misure di
supporto, aiutando ad assicurare il monitoraggio del pazienti riguardo la risposta
all’antidoto e agli effetti avversi , gestendo le procedure di reperimento degli stessi antidoti
, lo stoccaggio al fine di garantirne la pronta disponibilita’ richiesta.I farmacisti possono
giuocare un ruolo nella riduzione delle intossicazioni ed overdoses e morti correlate
assistendo fino dalle prime fasi dell’intervento del team tossicologico indirizzando sulla
corretta conservazione dell’antidoto , selezione delle molecole, ed utilizzo degli stessi.”(7)
 Secondo quanto riportato da Anderson et al nel 2015 le Intossicazioni accidentali nel
bambini esse cono sono comuni , ma eventi severi o fatali sono rari :“Questo studio e’
stato portato avanti per identificare gli eventi in UK e i farmaci coinvolti. L’OFFICE OF
NATIONAL STATISTICS ha fornito i dati di mortalita’ per avvelenamenti ed intossicazioni
fatali. Sono stati utilizzati anche i dati forniti dal database network di rianimazioni
pediatriche e dal National poison information service per severe non mortali intossicazioni
, Hospital episode statistics.Tra il 2001-2013 ci sono stati numero 28 bambini i tra 4 anni o
di eta’ inferiore .Con exitus registrata dovuto a avvelenamento accidentale da medicinale
prodotto in Inghilterra o Galles .Methadone e’ stato responsabile in 16 ( 57% casi) .

16. Nell’UK 201 bambini fino a 4 anni sono stati ricoverati in terapie intensive per intossicazione da
farmaci tra il 2002 – 2012.I farmaci responsabili sono stati identificati in 115 casi , benzodiazepine
le piu’ comuni ( 22 casi, 19%), metadone 20 casi 17%Il metadone e’il piu’ comune agente
coinvolto “ (9)
Inoltre secondo quanto riportato da Arslan et al nel 2016 : “ questo studio e’ stato condotto per
valutare la disponibilita’ di antidoti in struttura ospedaliera di cura terizaria in Punjub india. Per
valutare le conoscenze sugli antidoti nel trattamento delle intossicazioni.
Sono stati selezionati 17 ospedali .E’ stato osservato che il carbone attivato , essendo antidoto
universale , e’ stato trovato solo in 6 ospedali, (41%).Fab antidigossina , caldio edetato , e
glucagone non erano disponibili nei dipartimenti di emergenza di molti ospedale non inclusi nei
loro formulari.Circa 80% dei farmacisti distanti dal metodo di preparazione del carbone attivo e
l’85% dei medici erano familiari nella via di somministrazione. Le risultanze dello studio sono state
che tali ospedali non detenevano scorte adeguate di antidoti rispetto alle raccomandazioni delle
autorita’ sanitarie locali.Lo studio dimostra come sia fortemente raccomandato lo sviluppo di
programmi riguardo le dotazioni ed usi degli antidoti , formazione continua , registrazione dei casi
clinici per fini statistici e pronta disponibilita’ di antidoti (10)
 Secondo quanto riportato da Gasco et al : Per quanto riguarda le corrette dotazioni di
antidoti : Insufficiente stoccaggio di antidoti in US ospedali che forniscono cure di
emergenza e “ per identificare l’influenza del bacino di utenza, tipo di trauma center
coinvolti, tipo di ospedale coinvolto, sub specialita’,ed altre caratteristiche nella scelta delle
scorte di antidoto per cianuri negli ospedali USA .una rilevazione via web e’ stata inviata ai
manager delle farmacie attraverso L’ american society of health systems pharmacist e
tramite l’american college of clinical pharmacy.Una compagnia di medical marketing ha
inviato anche l’intervista a 2659 individui.Per verificare le scelte di stoccaggio. Il tasso di
risposta al quesito e’ stato del 10% ( n= 286) , 16% degli ospedali stoccavano almeno 4
antidoti .Il profilo di scurezza, la raccomandazione da parte di un centro antiveleni e la
facilita’ d’uso avevano la maggiore influenza nelle decisioni di stoccaggio.16% dei direttori
e dirigenti di farmacia avevano sufficiente scorta di antidoto per ci anuri”. (11)
 Secondo gli autori Felix et al Effetti avversi di farmaci comuni: supplenti dietetici ,
integratori fitoterapici :
“gli eventi avversi da i supplementi dietetici spesso si risolvono velocemente dopo sospensione
della somministrazione specialmente in pazienti giovani.Effetti avverso si possono avere nelle
popolazioni anziane che assumono multiterapie( specialmente se farmaci metabolizzati del cit.
p450 )L’attribuzione della responsabilita’ a specifico integratore , specialmente in multi ingredienti
puo’ essere arduo dovuto alla variabilita’ del prodotto ma anche all’under-reporting di adverse
drugs reactions.

17. I medici prescrivono un nuovo farmaco o che valutano i pazienti con nuove sintomatologie
dovrebbero fare domande circa supplementi fitoterapici o dietetici o integratori .Gli stessi
dovrebbero segnalare di effetti avversi dovuti a tali supplementazioni al dipartimento di salute (
locale e nazionale) e alla FDA MED WATHC PROGRAM.I medici dovrebbero considerare sospetti di
eventi avversi convolti nell’uso di prodotti erbali o supplementazioni dietetiche con i farmacisti ( di
comunita’ ed ospedalieri ) ed valutare le opzioni terapeutiche con medici e tossicologi clinici.” (12)
 Inoltre possiamo anche verificare come secondo Nili B. et al “ l’articolo esamina il ruolo
dei farmacisti clinici come esperti per eccellenza nell’uso dei farmaci e suo impatto nelle
rianimazioni che riflettono non solo riduzione nei tassi di mortalita’ e miglioramento delle
outcome cliniche ma anche abbassando considerevolmente i costi di farmaci , medical
devices, conseguenti a errori medici , giorni di ricovero etc. Questo puo’ essere ottenuto
usando i farmacisti clinici per supervisionare sia aggiustamenti correzioni di terapia ed
utilizzando strumenti manageriali nelle attivita’ giornaliere nelle terapie intensive
.Basandosi su letteratura biomedica , possiamo rilevare un generale miglioramento in
diverse outcome cliniche quanto il farmacista clinico e’membro permanente del medical
team comportando anche riduzione nel tasso di mortalita’ riducendo anche i costi. ( 14)
 per quanto riguarda nuovi farmaci recentemente messi in commercio possiamo leggere il
lavoro di Pollak et al del 2015 : “ specifiche molecole attive nel contrastare non vitamina k
antagonsiti orali sono mancanti Idaracizumab , un frammento anticorpale e’ stato
sviluppato per contrastare l’effetto dell’anticoagulante orale dabigatran .Questo studio e’
stato effettuato allo scopo di verificare la sicurezza del idaracizuman ev e la sua capacita’di
contrastare gli effetti anticoagulanti del dabigatran in pazienti con sanguinamenti severi (
grupp A o che richiedevano procedure d’urgenza ( gruppo B ) .L’endpoint primario’ e’ stato
la massima % di effetto entro 4 ore dopo la somm. , sulla base delle analisi del tempo di
trombina diluito effettuata in laboratorio . o tramite tempo di ecarina. End point
secondario e’ stato il ripristino della normale emostasi.Una analisi ad interim ha incluso 90
pazienti che hanno ricevuto idaracizumab 51 nel gruppo A e 39 nel gruppo B .(Circa 68
pazienti con elevato tempo di trombina diluito e 81 con elevato tempo di ecarina al
baseline ).La %massima mediana di effetto e’ stata del 100% ( 95%b intervallo di
confidenza ).L’antidoto ha normalizzato i risultati nel 88- 98% dei pz. Con effetto evidente
nell’arco di pochi minuti .Concentrazioni di dabigatran non legato sono rimasti al di sotto
di 20 ng per millilitro in 24 ore nel 79% dei pz. Circa 35 pz del gruppo A sono stati valutati
come emostasi a 11, 4 ore. Circa 36 pz del gruppo B sottoposti a procedure operatorie 33
sono rimasti Nella norma mentre 2 pazienti con media abnormal emostasi. E 1 paziente
con moderatamente abnormal emostasi .Un evento trombotico si e’ manifestato entro72
ore dopo idaracizumab somm. In pz in cui l’anticoagulante non e’ stato re-iniziato.

18. L’antido ha completamente contrastato l’effetto del’ dabigatran in pochi minuti (15).
 Citiamo inoltre anche l’esempio di una intossicazione avvelenamento assai rara :Diagnosi
e trattamento dell ‘intossicazione da polonio :
Jefferson et al scrivono nel 2009 “Il polonio 210 e’ una sostanza radioemettitore ad alta nergia
alfa emettitore con tempo di emivita di 138 gg , presenta rischio ( vedere avvelenamento di A.
LITVINENKO nel 2006 con sindrome ARS ACUTE RADIATION SYNDROME se assunto
dall’organismo es ( ingestione ).Se ingerito e’ concentrato inizialmente nei globuli rossi , nel fegato
, milza, midollo osseo , tratto GI , gonadi E’ escreto nelle urine , bile, sudore, respiro ed e’
depositato anche nei capelli e feci. Il tempo di eliminazione e’ di 30-50 gg , ed in assenza di
trattamento medico la dose mortale ‘e di 10-30 mricograms .Se assorbito in dose suffic. Grande es
> 0,7 Gy (PO 210 )causa ARS Con sindrome prodromica, nausea, vomito anoressia , linfopenia e
diarrea. Dosi maggiori causano piu’ rapida riduzione dei sinontomi e piu rapida riduzione della
conta linfocitaria .Alla sindrome prodromica puo’ seguire una fase di latenza in cui si ha un
miglioramento clinico .Poi successivamente sono coinvolti midollo osseo, sistema cardiovascolare
e sistema nervo centrale in base al dosaggio.La triade di emesi, caduta capelli e insuff. Del midollo
osseo e’ tipica della sindrome ARS. I Pz non ricoverati muoiono in poche settimane o mesi e chi
sopravvive necessita di cure ospedaliere per molti mesi.
Sono necessari vari conteggi delle cellule ematiche per valutare l’andamento della intossicazione
analisi cromosomiche , possono fornire stima della dose ricevuta. La diagnosi e’ effettuata
trovando la presenza della sostanza nelle urine e feci ed escludendo altre cause.
In assenza di storia di esposizione la diagnosi e’ molto difficile in quanto sindrome simile a molte
comuni condizioni causate da altre tossine o infezioni-
Buone terapie di supporto sono essenziali per controllare i sintomi, prevenire le infezioni tramite
trasfusioni ( sangue e piastrine ).
Aspirazione gastrica o lavaggio gastrico sono da utilizzare se recente ingestione.
Terapia chelante porta anche a dei benefici come dimostrato in studi animali
( BAL, penicillamine ) sono raccomandati (16)

19. Risultati
Osservando l’attivita dei farmacisti clinici nelle unita di terapia intensiva inoltre secondo la ASHP
american society guidelines possiamo verificare come :
“ i farmacisti dovrebbero fungere da legame tra la farmacia e lo staff che include anestesisti,
chirurghi , tem uso antibiotici etc . “
Essi partecipano alla revisione delle trattamenti farmacologici es terapie antibiotiche , terapia
vasopressorie anticogulanti , fluidi( elettroliti e colloidi ) , verifiche di compatibiita’ con soluzioni
infusionali ,allergie, profilassi antibiotica pre chirugia, etc .
Altre specifiche attivita’ possono essere monitoraggio Terapie di sepsi severe, shock protocols ,
analgesia, anestesia, tromboprofilassi ,elaborazione liste farmaci da emergenza .
Valutazioni di risk assement ADR, terapie da sospendere , SWITHC EV-OS , complicanze post
operatorie necessita’ di cambi terapia , informazioni sui farmaci e dispositivi medici .
Anche partecipazione al giro pazienti per gli aspetti di competenza , valutazione delle emergenze
tossicologhe , lab test , tossicita’ organo specifica , identificazione di errori di prescrizione ,
valutazione delle condizioni piu’ critiche , azioni di priorita’ possono essere di pertinenza
farmaceutica .
Valutazioni economiche e dei costi degli errori di terapia sono altri aspetti non secondari .
Le azioni preventive, cultura del risk management ( incident reporting , near miss events, tecniche
FMEA , FMECA , analisi delle cause degli errori ,root causes analisys , monitoraggio, attivita di
documentazione , educazione ,di consulenza specialistica. , aggiornamenti procedure, protocollo,
linee guida , applicazione di normative ministeriali)contribuiscono globalmente al la riduzione degli
eventi avversi che si possono manifestare nelle terapie intensive.
Supporto della tecnologia:
i sistemi di validazione elettronica delle prescrizioni , segnali allert, interazioni m effetti collaterali,
RFID sistemi di identificazione elettronica si pz. Dose unit systems , ordini informatici , centro
compounding ( unita sterili, robots per allestimento chemioterapici , procedure di assicurazione
qualita’) apportano precisi contributi nel contenimento degli incidenti e anche in questo caso il

20. farmacista puo’ apportare precise competenze aggiuntive che possono essere di prezioso aiuto al
team nel suo insieme.( si pensi alla gestione degli ordini informatici etc. )
Politiche prontuari ,rotazione molecole es disinfettanti , razionalizzazione elenchi farmaci
disponibili , razionalizzazione scorte antidoti sono altri strumenti di governo clinico che vengono
promossi dai ministeri, regioni, direzioni aziendali in collaborazione con risk management e servizi
coinvolti .
Procedure per farmaci ad alto rischio ed alta attenzione : es elettroliti concentrati, oncologici,
immunosoppressori , antibiotici nefrotossici etc:
Anche in questo caso normative nazionali e raccomandazioni sono fondamentali nel
contenimento e riduzione degli eventi avversi.
( esempio raccomandazione per utilizzo sol concentrate di potassio ) , procedure doppio controllo
in caso di farmaci ad alto rischio ( oncologici, trasfusioni etc. ) etc.
Utilizzo di elenchi- chek lists codificati per categorie di farmaci ( farmaci da emergenza, antidoti,
emoderivati )sono strategie molto efficaci per garantire le dotazioni di farmaci ed antidoti ( es
ambulanze, elicotteri del 118 )
Anche le Verifiche dei dosaggi nelle preparazioni magistrali da parte dei farmacisti preparatori
consentono la rilevazione di eventuali problemi di sovradosaggio .
La Documentabilita’ delle responsabilita’ ( individuali e delle organizzazione ) ed i principi della
qualita’ totale, certificazione ed accreditamento permettono di garantire procedure e
qualificazione del personale anche in campo tossicologico.
Per quanto riguarda le Implicazioni legali il ruolo delle organizzazioni oltre che dei singoli
professionisti) e’ assai rilevante .
Ad es. per le org. Regolatorie nelle approvazioni di etichette di farmaci che evitino errori di
prelievo da parte dei sanitari , ruolo delle varie aziende sanitarie ed altri soggetti coinvolti nei
processi di cura rivestono precisi ruoli ( es politiche di verifica farmaci LASA , corrette
identificazione di farmaci critici es concentrati di potassio etc. , verifica delle corrette condizioni di
lavoro dello staff medico, utilizzo sistemi di identificazione elettronica del pz. , cartelle cliniche
informatizzate , sistemi di verifica prescrizioni, interazioni etc. ) .

21. I sistemi di limitazione delle prescrizioni ( sistemi elettronici ) , l’ EBM approach basato appunto
sulle evidenze consente di utilizzar farmaci ed antidoti nelle migliori condizioni contenendo i costi
e liberando fondi per altra attivita’ sanitarie.
Valutazione delle cause di errori di terapia , proposte di modifiche di procedure e protocolli
consentono anche al farmacista clinico un approccio proattivo .
I soggetti coinvolti in questo tipo di gestione in generale sono i team medici , la farmacia
centrale, le direzioni , le compagnie di assicurazione, org. di pazienti, organizzazioni ministeriali
etc. con l’obbiettivo di contenere gli effetti di errori di terapia.
L’Uso si specifiche strategie quali :
- miglioramento delle condizioni di lavoro eccessivamente stressogene ,
Controlli scadenza farmaci ed antidoto, verifica delle corrette
condizioni di conservazione, l’adozione di acronimi condivisi tra farmacia e clinici ,la verifica di
presenza di eventuali dosi errate, troppo basse o alte, errate vie di somm. , forme farmaceutiche
non corrette per il tipo di patologia , assenza di specifiche indicazioni per la terapia pazienti,
frequenza somm errate , dosi omesse , fraintendimenti , non corretta indicazione della terapia,
terapie non sospese , o effettuare nei tempi es corretti profilassi antibiotiche ,verifica di eventuali
duplicati di prescrizione, manifestazione di tossicita’ troppo alta, etichettatura non conforme ,
diluizione corretta e valutazione compatibilita’ , ordini verbali non correttamente interpretati ,
errodi dovuti a errata interpretazione delle cifre dopo la virgola nei dosaggi , errori di calcolo etc.
sono tutti esempi di come l’attivita’ del farmacista possa contribuire sostanzialmente nella
riduzione complessiva degli eventi negativi.
(Altri esempi sono rappresentati da farmaci LASA look alike sound alike , poca comunicazione nelle
equipe. )
L’approccio del Risk management, il rispetto dei principi della qualita’ totale es deming cycle
(PLAN , DO CHECK , ACT : Pianificare ,eseguire , controllare e modificare) , i processi di analisi
delle radici delle cause root analisys cause , l’uso del’ Ishikawa diagram ed altri strumenti
manageriali consentono azioni e verifiche efficaci. Anche in campo sanitario.

22. Attivita’ di project management es l’uso di task force dedicate a singoli problemi consentono di
affrontare singoli eventi nelle tempistiche piu’ idonee ( anche in campo tossicologico si pensi agli
attacchi terroristici ) .
La bibliografia citata in questo lavoro dimostra che :
 spesso anche i farmaci sono responsabili di intossicazioni- avvelenamenti
 le scorte di alcuni antidoti es contro cianuri possono essere inappropriate
 i farmacisti clinici nei medical team forniscono un generale miglioramento nelle clinical
outrcomes e posso giuocare un rilevante ruolo. (Lo studio delle intossicazioni e’ un settore
molto specialistico che puo’ coinvolgere diversi prodotti : farmaci,erbe , prodotti, biologici,
chimici da mondo inorganico od organico , micororganismi , morsi etc. )
 Che una disciplina denominata CLINICAL PHARMACEUTIC AL CARE (13) puo’ essere una
disciplina corretta da aggiungere nelle equipe mediche perche’ ingloba i vantaggi della
clinical pharmacy rivolta a popolazioni di pazienti alla pharmaceutical care rivolta al singolo
paziente In ottica di gestione manageriale .
 I farmacisti ospedalieri devono avere un ruolo attivo nella gestione degli stokes di antidoti
osp. ( quali- quantitativi ) .
 Anche nuovi farmaci possono richiedere antidoti ( idaracizumab) con aspetti molto rilevanti
sulla vita dei pz.
 Spesso le intossicazioni sono eventi complessi es polonio radioattivo, e la collaborazione
con i farmacisti clinici puo’ apportare maggiori chances al paziente rispento alla loro
Assenza .
Discussione e conclusioni

23. Le intossicazioni sono eventi rari ma in alcuni casi con critiche conseguenze per cui giuste
diagnosi e terapie sono punti fermi da perseguire.
 I team tossicologici devono essere multidisciplinari con anche la presenza stabile dei
farmacisti clinici (14) per avere positivi effetti anche nei mortality rate .
Osservando la bibliografia citata in questo lavoro e i programmi di corsi universitari internazionali
per farmacisti possiamo osservare come la presenza stabile dei farmacisti clinici nelle equipe
tossicologiche porti ad un miglioramento nelle outcomes cliniche ( dovuto sia ai risultati di studi
clinici citati ma anche alle specifiche competenze fornite ai farmacisti durante i loro corsi di studi
e specializzazione )
Gli antidoti non sono utilizzati di frequente e i medici dei PS necessitano di rapide informazioni di
chimica farmaceutica, e tossicologia aggiuntive rispetto alla loro formazione per efficace
applicazione nel settore della tossicologia.
Tali informazioni possono essere fornite sia dai CAV e dai centri tossicologici ma sono anche di
pertinenza dei farmacisti clinici per specifica formazione .
La gestione del paziente intossicato necessita quindi anche delle competenze dei farmacisti clinici
e dei farmacisti coinvolti nella logistica.
Le specifiche abilita’ attitudinali richieste ai farmacisti per poter lavorare in modo efficiente nel
team tossicologico sono :
proattivita’ e cioe’saper andare incontro ai problemi per prevenirli , capacita di imparare dagli
errori, pensiero critico, approccio collaborativo, abilita ‘manageriali, capacita’ di problem solving,
risk management, , therapy error management.
Al fine di avere una rapida ed efficace integrazione nelle equipe mediche, specifiche abilita’ ed
attitudini psicologico- comportamentali sono utili come segnalato in articoli scientifici di tipo
manageriale (17).

24. Nuovi strumenti quali professional social media possono dare inoltre maggiori opportunita ’di
incontro tra ricercatori .(18) strumenti per condividere rapidamente tra professionisti le attivita’
di ricerca nella pratica e cio’ risulta positivo anche nel campo della tossicologia.
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