Surat pernyataan setor modal para pendiri ke dalam Perseroan Terbatas

1. SURAT PERNYATAAN
SETOR MODAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP/NIK :
2. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP/NIK :
Menerangkan terlebih dahulu, bahwa berdasarkan akta Nomor ___ , tanggal ______________
(_______________________________________________________), yang dibuat dihadapan
................................................................................................, Notaris di ........................., telah
didirikan perseroan terbatas dengan nama:
_____________________________________________________________, berkedudukan di
_______________________________________________. (selanjutnya disebut “Perseroan”) ;
Akta mana telah ditanda-tangani oleh kami selaku Pendiri dari Perseroan dengan sempurna
atas nama Perseroan tersebut di atas.
Selanjutnya, dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Selaku Pendiri dan Pemegang Saham Perseroan telah menyetorkan dan dicatat dalam buku
Perseroan berupa uang tunai sejumlah Rp. ______________________________________
___________________________________________________ sebagai Modal Perseroan,
dan akan disetorkan ke dalam rekening bank yang akan dibuka atas nama Perseroan.
2. Menjamin kebenaran dari pernyataan angka 1 (satu) di atas dan kami akan menyerahkan
Bukti Setor Modal ke dalam rekening bank atas nama Perseroan, kepada Notaris sebagai
dokumen fisik yang harus disimpan oleh Notaris.
3. Jika pernyataan ini tidak benar, maka itu menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya selaku
Pemegang Saham.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti kesungguhan dan kebenaran dalam mendirikan Perseroan. Dan apabila ternyata tidak
benar, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya atas segala akibat yang ditimbulkan
dikemudian hari.
............................, .................................... 201...
Yang Menyatakan,
- Materai 6000-
1.
2.