1. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 1
แบบสอบถาม “แนวทางการป้ องกันและแก้ไขปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการสมรส
และการตั้งครรภ์ของวัยรุ่น ในจังหวัดกําแพงเพชร”
แบบสอบถามฉบับนี้ มีทั้งหมด 8 ตอน ขอให้ท่านกรุณาตอบตามความเป็นจริงของท่าน ความสมบูรณ์ของ
คําตอบที่ได้รับจากท่านจะมีคุณค่าอย่างยิ่งต่อการวางแนวทางเพื่อป้ องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ของวัยรุ่นใน
จังหวัดกําแพงเพชรอย่างเป็ นระบบและขอให้ท่านเชื่อมั่นว่าคําตอบของท่านจะถูกเก็บเป็ นความลับจะนํามา
วิเคราะห์ในภาพรวมเท่านั้น
คณะผู้วิจัยทราบดีว่าแบบสอบถามนี้มีความยาวพอสมควรและอาจใช้เวลาของท่านค่อนข้างนาน แต่
คณะผู้วิจัยก็หวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะได้รับความร่วมมือจากท่าน และขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านกรุณาสละเวลา
อันมีค่าแก่การวิจัยนี้เพื่อประโยชน์ของส่วนรวม
ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป
คําชี้แจง กรุณาทําเครื่องหมาย ลงใน ,( ) หรือเติมข้อความลงในช่องว่างตามความเป็นจริง
1. ปัจจุบันท่านมีอายุ............................ปี (อายุเต็ม)
2. ระดับการศึกษาสูงสุดของท่าน
⃞ ไม่ได้เรียนหนังสือ
⃞ กําลังศึกษาในระดับ
( ) ประถมศึกษา ( ) มัธยมศึกษาตอนปลาย ( ) ปวส. ( ) ปริญญาตรี
( ) มัธยมศึกษาตอนต้น ( ) ปวช. ( ) อนุปริญญาตรี ( ) สูงกว่าปริญญาตรี
⃞ จบการศึกษาในระดับ
( ) ประถมศึกษา ( ) มัธยมศึกษาตอนปลาย ( ) ปวส. ( ) ปริญญาตรี
( ) มัธยมศึกษาตอนต้น ( ) ปวช. ( ) อนุปริญญาตรี ( ) สูงกว่าปริญญาตรี
3. ปัจจุบันท่านประกอบอาชีพ
⃞ นักเรียน/นักศึกษา ⃞ ลูกจ้างในหน่วยงานราชการ ⃞ ค้าขาย/ธุรกิจส่วนตัว
⃞ ไม่ได้ประกอบอาชีพ/แม่บ้าน ⃞ รับจ้างทั่วไป ⃞ ลูกจ้างบริษัท/ห้าง/ร้าน/หน่วยงานเอกชน
⃞ รับจ้างในโรงงานอุตสาหกรรม ⃞ รัฐวิสาหกิจ ⃞ รับราชการ/พนักงานของรัฐ
⃞ รับจ้างในภาคการเกษตร ⃞ เกษตรกรรม ⃞ อื่นๆ โปรดระบุ...........................
4. รายได้เฉลี่ยต่อเดือนของท่าน
⃞ ไม่มีรายได้ ⃞ 9,001-13,000 บาท ⃞ 21,001-25,000 บาท
⃞ ตํ่ากว่า 5,000 บาท ⃞ 13,001-17,000 บาท ⃞ มากกว่า 25,000 บาท
⃞ 5,001-9,000 บาท ⃞ 17,001-21,000 บาท
5. แหล่งที่มาของรายได้(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
⃞ จากการทํางานของตนเอง ⃞ พ่อแม่/ผู้ปกครอง ⃞ คู่ครอง/สามี ⃞ อื่นๆ โปรดระบุ...................
รพ / สอ................................................................. วันที่คลอด...................................................(1 ตุลาคม 2553 – กันยายน2554)

2. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 2
6. สถานภาพสมรสของท่าน
⃞ โสด ⃞ แต่งงานและจดทะเบียน ⃞ แต่งงานแต่ไม่ได้จดทะเบียน
⃞ ใช้ชีวิตร่วมกันโดยไม่ได้แต่งงาน ⃞ แยกกันอยู่ ⃞ หย่าร้าง ⃞ หม้าย
7. สถานภาพสมรสของบิดามารดาท่านในปัจจุบัน
⃞ บิดามารดาอยู่ร่วมกัน ⃞ บิดาเสียชีวิต ⃞ มารดาเสียชีวิต
⃞บิดามารดาเสียชีวิตทั้งคู่ ⃞ แยกกันอยู่ ⃞ หย่าร้าง
8. ลักษณะการอยู่อาศัยของท่านในปัจจุบัน
⃞ อยู่กับบิดาและมารดา ⃞ อยู่กับบิดา ⃞ อยู่กับมารดา ⃞ อยู่กับญาติพี่น้อง
⃞ อยู่กับเพื่อน ⃞ อยู่กับคู่รัก/สามี ⃞ อยู่ตามลําพัง ⃞ อื่นๆ โปรดระบุ...................
ตอนที่ 2 ความคิดเห็นต่อการดําเนินชีวิตโดยทั่วไป
0 คําชี้แจง ข้อคําถามต่อไปนี้ จะถามถึงประสบการณ์อย่างใดอย่างหนึ่งของท่าน ในช่วง 1 ปี ที่ผ่านมา ให้ท่านสํารวจ
ตัวท่านเอง และประเมินเหตุการณ์หรือความรู้สึกของท่าน แล้0 ว0 ทําเครื่องหมาย  ลงในช่องที่ตรงกับความคิดเห็น
ของท่านมากที่สุด
ข้อความ
ระดับความคิดเห็น
จริง
ที่สุด
จริง ค่อน
ข้าง
จริง
ค่อน
ข้าง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
เลย
1. ฉันคิดว่ามีโอกาสน้อยที่เรื่องดีๆ จะเกิดขึ้นกับฉัน
2. ฉันคิดว่าเพื่อนที่ฉันคบหามานานก็อาจเป็นคนที่กําลังคิดร้ายต่อฉัน
3. ฉันคิดว่ามีโอกาสน้อยที่ครอบครัวของฉันจะอยู่ร่วมกันอย่างมี
ความสุข
4. ถึงแม้ฉันจะใช้ความพยายามมากขึ้นกว่านี้ก็คงไม่ทําให้ชีวิตของฉัน
ดีขึ้นกว่าเดิม
5. เป็นเรื่องยากที่ฉันจะสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้เป็นอย่างดี
6.ฉันคิดว่าฉันมีความยากลําบากเมื่อต้องเผชิญกับปัญหาขัดแย้งในกลุ่ม
เพื่อน
7. ฉันเชื่อว่าปัญหาในครอบครัวที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องที่ไม่ยากเกินไปที่ฉัน
จะสามารถแก้ไขได้
8. ฉันเชื่อว่าปัญหาความขัดแย้งระหว่างฉันกับคนในครอบครัวที่
เกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ชั่วคราวเท่านั้น
9. ฉันเชื่อว่าฉันสามารถแก้ปัญหาเกี่ยวกับเพื่อนๆ ให้คลี่คลายได้ใน
ระยะเวลาสั้น ๆ

3. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 3
ข้อความ
ระดับความคิดเห็น
จริง
ที่สุด
จริง ค่อน
ข้าง
จริง
ค่อน
ข้าง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
เลย
10. ฉันพยายามคิดในทางที่ดีไว้ก่อนเมื่อต้องเผชิญกับปัญหาต่าง ๆ
11. การคิดว่าปัญหาทุกอย่างสามารถคลี่คลายได้ช่วยทําให้ฉัน
สบายใจขึ้นได้
12. ฉันมักจะรับประทานอาหารที่ทําให้ดูมีรสนิยมดีถึงแม้จะไม่มี
ประโยชน์ หรือเป็นอันตรายต่อสุขภาพก็ตาม
13. หากรับประทานอาหารร่วมกันกับเพื่อน ๆ แล้วมีการใช้ช้อนกลาง
ฉันเกรงว่าเพื่อนจะหาว่าฉันรังเกียจ
14. ฉันตั้งใจจะทําหน้าที่พลเมืองดี จึงไม่คิดที่จะทําในสิ่งที่ละเมิด
กฎหมาย ถึงแม้ว่าจะเห็นเพื่อน ๆ ทํากัน
15. แม้สมาชิกในครอบครัวของฉันมีสุขภาพดีทุกคน แต่ฉันก็เลือกที่จะ
ใช้ช้อนกลางเมื่อรับประทานอาหารร่วมกัน
16. ฉันกับสมาชิกครอบครัวใช้สิ่งของร่วมกันจนเคยชิน แม้ยาม
เจ็บป่วยก็ยังใช้ร่วมกัน
17. โรคเอดส์มีอันตรายมาก จนฉันไม่คิดเสี่ยงมีเพศสัมพันธ์กับใครที่
ไม่แน่ใจว่าปลอดภัย
18. ฉันชอบการเสี่ยงดวง เช่น เล่นเกมแบบการพนัน หรือซื้อหวย
19. ฉันจะระมัดระวังเรื่องการใช้รถใช้ถนนเป็นพิเศษ เพื่อหลีกเลี่ยงการ
เกิดอุบัติเหตุ
20. ฉันไม่สนใจว่าอาหารจะสะอาดและมีคุณค่าทางโภชนาการเพียงใด
ขอเพียงรสชาติอร่อยถูกปากก็พอ
21. ฉันมักเลือกซื้อสิ่งของเครื่องใช้เมื่อมีการลดราคา แลกซื้อ หรือแจก
แถม เป็นส่วนใหญ่
22. ฉันมีสมาธิจดจ่ออยู่กับสิ่งที่ฉันกําลังทําอยู่ได้เป็นเวลานานๆ
23. ฉันเชื่อว่าความสุขเกิดจากการมีทรัพย์สินเงินทองมากๆ
24. ฉันเชื่อว่าความตายไม่ใช่วิธีที่ดีในการแก้ปัญหาชีวิต
25. ฉันเห็นด้วยกับคํากล่าวที่ว่า “ทําดีได้ดีมีที่ไหน ทําชั่วได้ดีมีถมไป”
26. ฉันรู้ว่าการสูบบุหรี่เป็นโทษ จึงไม่คิดที่จะเข้าไปเกี่ยวข้อง
27. ฉันช่วยเพื่อนปิดบังความผิด ทั้งๆ ที่รู้ว่าเพื่อนทําในสิ่งที่ไม่ถูกต้อง
28. เมื่อมีเพื่อนมาชวนให้ซื้อสิ่งของใดฉันจะคิดถึงประโยชน์ใช้สอยก่อน

4. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 4
ข้อความ
ระดับความคิดเห็น
จริง
ที่สุด
จริง ค่อน
ข้าง
จริง
ค่อน
ข้าง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
เลย
29. ฉันมั่นใจว่าฉันสามารถหาสาเหตุของความเครียดที่เกิดขึ้นกับฉันได้
30. เมื่อฉันเกิดปัญหา ฉันจะพยายามตั้งสติก่อน
31. ฉันเชื่อว่าฉันสามารถลด/ขจัดความเครียดที่เกิดขึ้นได้ด้วยตนเอง
32. ฉันพยายามนอนหลับพักผ่อนมากขึ้น เมื่อรู้สึกเครียด
33.เมื่อรู้สึกเครียดกับเรื่องหนึ่งฉันจะหันไปทําเรื่องอื่นที่ชอบแทนชั่วคราว
34. ฉันดูโทรทัศน์หรือฟังเพลงเพื่อให้ลืมเรื่องที่ทําให้เครียด
35.เมื่อปัญหาขัดแย้งคลี่คลายลงฉันมักเป็นฝ่ายเข้าไปพูดคุยกับเพื่อนก่อน
36. แม้เพื่อนมองไม่เห็นว่าฉันทําดีต่อเขา ฉันจะยังคงทําดีกับเขาต่อไป
37. เมื่อเพื่อนเข้าใจผิด ฉันพยายามหาโอกาสพูดปรับความเข้าใจ
38. ฉันไม่กล้าพูดคุยถึงความรู้สึกที่แท้จริงของฉันแม้กับผู้ใกล้ชิด
39. เมื่อฉันมีปัญหา ฉันกล้าที่จะขอคําแนะนําจากคนที่ฉันรู้จัก
40. เมื่อเพื่อนมีปัญหา ฉันกล้าพาเขาไปขอความช่วยเหลือจากผู้ที่
เกี่ยวข้องได้
41. ฉันหาบุคคลที่มีประสบการณ์หรือปัญหาคล้ายคลึงกับฉัน เพื่อขอ
คําปรึกษา
42. ฉันพยายามหาใครซักคนที่จะช่วยในการแก้ไขปัญหาที่ฉันเผชิญอยู่
43. เมื่อเกิดปัญหาฉันไม่รู้วิธีในการเข้าถึงแหล่งที่จะให้ความช่วยเหลือ
ฉันได้
ตอนที่ 3 เจตคติ0ต่อการมีเพศสัมพันธ์ก่อนสมรส
0 คําชี้แจง ข้อคําถามต่อไปนี้ จะถามถึงความรู้สึกของท่านเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ก่อนสมรส ให้ท่านสํารว0 จ0
ความรู้สึก0ของตนเอง แล้ว0ทําเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับความรู้สึกของท่านมากที่สุด
ข้อความ
ระดับความรู้สึก
จริง
ที่สุด
จริง ค่อน
ข้าง
จริง
ค่อน
ข้าง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
เลย
1.การมีเพศสัมพันธ์ก่อนสมรสเป็นเรื่องที่ดีเพราะทําให้เกิดการเรียนรู้
ซึ่งกันและกัน
2. คนที่รักกันและมีเพศสัมพันธ์กันก่อนแต่งงาน ไม่ถือว่าเป็นเรื่องที่ผิด

5. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 5
ข้อความ
ระดับความรู้สึก
จริง
ที่สุด
จริง ค่อน
ข้าง
จริง
ค่อน
ข้าง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
ไม่
จริง
เลย
3. ชายและหญิงที่เป็นคู่รักกัน แต่ถ้ายังไม่ได้แต่งงานก็ไม่ควรมี
เพศสัมพันธ์กันก่อน
4. ในสังคมปัจจุบันผู้หญิงที่ยึดมั่นคําสอนเรื่องการรักนวลสงวนตัว
ถือว่าเป็นผู้หญิงที่ล้าสมัย
5. ผู้หญิงที่ยอมมีเพศสัมพันธ์ก่อนสมรสกับชายคนรัก ถือว่าเป็นการ
แสดงความรักที่มั่นคงและจริงใจ
6. การมีเพศสัมพันธ์เพื่อการผูกมัดไม่ให้ฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดเปลี่ยนใจไม่ใช่
เรื่องเสียหาย
7. เมื่ออยู่ต่างถิ่น การมีเพศสัมพันธ์ก่อนสมรสเป็นสิ่งที่สามารถทําได้
เพราะไม่มีใครรู้จัก
8.ถ้าให้เลือกระหว่าง“การอยู่ก่อนแต่งงาน”และ“การแต่งงานก่อนอยู่”
ฉันจะไม่ลังเลใจที่จะเลือก “การอยู่ก่อนแต่งงาน”
ตอนที่ 4 พฤติกรรมของฉัน
คําชี้แจง กรุณาทําเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับความเป็นจริงมากที่สุดของการ0ปฏิบัติ0ของท่าน
ข้อความ
0ระดับการปฏิบัติ
มาก
ที่สุด
(5-7ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
มาก
(3-4ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
ค่อนข้าง
มาก
(1-2ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
นานๆ
ครั้ง
(เดือน
ละครั้ง)
แทบ
ไม่เคย
(น้อยกว่า
เดือน
ละครั้ง)
ไม่เคย
เลย
1. ฉันอยู่กับเพื่อนต่างเพศสองต่อสองในที่ลับตาคน
2. ฉันเที่ยวสถานบันเทิง เช่น ดิสโกเธค ผับ งานเลี้ยง
ตามลําพังกับเพื่อนต่างเพศในตอนกลางคืน
3. ฉันดูสื่อต่างๆเช่นวิดีโอภาพยนตร์คลิปวิดีโออินเทอร์เน็ตที่
นําเสนอเรื่องเกี่ยวกับความรักและการมีเพศสัมพันธ์
4.ฉันยินยอมให้คนรักจับมือถือแขนโอบกอดหรือลูบไล้ตามร่างกาย
5. ฉันใช้สารเสพติด เช่น กัญชา ยาเลิฟ ยาอี ยาบ้า ยาไอซ์ ฯลฯ
6. ฉันดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือเครื่องดื่มที่ทําให้มึนเมา
7. ฉันเปลี่ยนคู่รักหรือคู่ควงบ่อยๆ

6. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 6
ข้อความ
0ระดับการปฏิบัติ
มาก
ที่สุด
(5-7ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
มาก
(3-4ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
ค่อนข้าง
มาก
(1-2ครั้ง
ต่อ
สัปดาห์)
นานๆ
ครั้ง
(เดือน
ละครั้ง)
แทบ
ไม่เคย
(น้อยกว่า
เดือน
ละครั้ง)
ไม่เคย
เลย
8. ฉันพูดคุยเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์กับเพื่อน ๆ
9.ฉันไปนอนค้างที่บ้านหรือหอพักของเพื่อน
10. ท่านเคยมีเพศสัมพันธ์หรือไม่
⃞ เคย ⃞ ไม่เคย (จบคําถามไม่ต้องตอบข้อต่อไปอีก)
11. ถ้าเคย ท่านมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกเมื่ออายุ ........................ปี (อายุเต็ม)
12. ท่านมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกกับใคร
⃞ เพื่อนชายในกลุ่ม ⃞ แฟน/คนรัก ⃞ พ่อเลี้ยง ⃞ ครู ⃞ อื่น ๆ ระบุ............................
⃞เพื่อนที่รู้จักผ่านอินเทอร์เน็ต ⃞ญาติพี่น้อง ⃞ ถูกข่มขืน
13. สาเหตุของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของท่าน (ตอบได้หลายข้อ)
⃞ เต็มใจเพราะต้องการมีบุตร ⃞ ประชดพ่อแม่/ผู้ปกครอง ⃞แสดงความจริงใจต่อคนรัก
⃞ ทดลองตามเพื่อน ⃞ ต้องการผูกมัดคนรัก ⃞ เกิดจากความมึนเมาหรือเสพยา
⃞ สถานการณ์/บรรยากาศพาไป ⃞ ถูกมอมยาโดยไม่รู้ตัว ⃞ มีสิ่งยั่วยวนทําให้เกิดอารมณ์เพศ
⃞ อยากรู้อยากลอง ⃞ แลกกับสิ่งตอบแทน ⃞ เป็นหญิงบริการทางเพศ
⃞ ไว้ใจเพศตรงข้ามมากเกินไป ⃞ เห็นว่าเป็นเรื่องสนุก ⃞ การทําสถิตินอนกับผู้ชาย
⃞ อยู่ในอาการมึนเมาควบคุมตนเองไม่ได้ ⃞ ถูกบังคับขืนใจ ⃞ แลกกับสิ่งตอบแทน
⃞ ไม่รู้จะปฏิเสธการมีเพศสัมพันธ์อย่างไร ⃞อื่นๆโปรดระบุ ..............................................
14. จํานวนบุคคลที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับท่าน (นับรวมทั้งหมด)
⃞ 1 คน ⃞2 คน ⃞ 3 คน ⃞4 คน ⃞ 5 คน ⃞มากกว่า 5 คน ระบุ………….คน
15. สถานที่ที่ท่านมีเพศสัมพันธ์บ่อยที่สุด
⃞ บ้านของตนเอง ⃞ บ้านของแฟน/คนรัก ⃞ บ้านของเพื่อน/คนรู้จัก
⃞ หอพัก/บ้านเช่าของตนเอง ⃞หอพัก/บ้านเช่าของแฟน/คนรัก ⃞หอพัก/บ้านเช่าของเพื่อน
⃞ โรงเรียน ⃞โรงแรม/รีสอร์ท ⃞อื่นๆโปรดระบุ ....................................................
16. ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา เมื่อมีเพศสัมพันธ์แต่ละครั้งท่านใช้วิธีการคุมกําเนิดหรือไม่
⃞ใช้ทุกครั้ง ⃞ใช้เป็นบางครั้ง ⃞ไม่เคยใช้เพราะ...........................................(ข้ามไปตอบข้อ 19)

7. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 7
18. วิธีการคุมกําเนิดที่ท่านใช้มากที่สุดเมื่อมีเพศสัมพันธ์
⃞ การหลั่งภายนอก ⃞ สวมถุงยางอนามัย ⃞การฉีดยาคุมกําเนิด ⃞ ยาเม็ดคุมกําเนิด
⃞ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน ⃞ สวนล้างช่องคลอด ⃞การนับระยะปลอดภัย
⃞การใส่ห่วง ⃞การฝังยาคุมกําเนิด ⃞อื่นๆโปรดระบุ .................................................
19. ถ้าท่านตั้งครรภ์ท่านจะหาทางออกให้กับตนเองอย่างไร (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
⃞ดํารงการตั้งครรภ์และดูแลครรภ์ให้ดีที่สุด ⃞แก้ไขปัญหาด้วยตนเองโดยไม่ปรึกษาใคร
⃞ปรึกษาแฟน/คนรัก ⃞ปรึกษาครู ⃞ปรึกษาพ่อแม่ของตนเอง ⃞ ปรึกษาพ่อแม่ของแฟน/คนรัก
⃞ปรึกษาเพื่อน/คนรู้จัก ⃞ยุติการตั้งครรภ์ (ทําแท้ง)
⃞ปรึกษาหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สถานีอนามัย โรงพยาบาล คลินิกให้คําปรึกษา
⃞ อื่นๆโปรดระบุ ....................................................................................................................
20. ข้อเสนอแนะในการป้องการการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรของวัยรุ่น (อายุ 10-19 ปีในจังหวัดกําแพงเพชร
(จังหวัดกําแพงเพชร สถิติวัยรุ่นท้องเป็นอันดับ 1 ของประเทศไทย 3 ปีซ้อน ตั้งแต่ปี 2551-2553)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(นร.ที่ไม่ท้องจะจบการตอบแค่ตรงนี้)
21. ท่านเคยตั้งครรภ์หรือไม่
⃞ เคย ⃞ ไม่เคย (จบคําถามไม่ต้องตอบข้อต่อไปอีก)
22. สาเหตุที่นําไปสู่การตั้งครรภ์ของท่าน
⃞ต้องการมีบุตรไว้สืบสกุล ⃞ต้องการผูกมัดให้ฝ่ายชายรับผิดชอบ
⃞ไม่มีความรู้ในการป้องกัน/คุมกําเนิด ⃞ไม่ได้ป้องกัน/คุมกําเนิด ⃞ ถูกข่มขืน
⃞เกิดความผิดพลาดในการคุมกําเนิด อาทิ ถุงยางอนามัยรั่ว/แตก ลืมกินยาคุมกําเนิด นับวันผิด เป็นต้น
⃞ อื่นๆ โปรดระบุ...................................................................................................................................
23. การตั้งครรภ์ครั้งนี้เคยพยายามทําแท้งหรือไม่
⃞ ไม่เคย (ข้ามไปตอบข้อ 24) ⃞ คิดทําแท้งแต่ไม่ได้ทํา เพราะ……………………………………
⃞ เคยแต่ไม่สําเร็จ จํานวน………….ครั้ง โดยวิธี……………………………………………………
สาเหตุที่คิดทําแท้ง/ทําแท้ง เพราะ (ตอบได้หลายข้อ)
( ) พ่อ/แม่ให้ทําแท้ง ( ) ญาติให้ทําแท้ง ( ) แฟน/สามีให้ทําแท้ง ( ) ครู/อาจารย์
( ) ตัดสินใจเอง ( ) อื่น ๆ ระบุ…………………………………………………….

8. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 8
24. ท่านมีความพร้อมในการเลี้ยงดูบุตร
⃞มากที่สุด ⃞ มาก ⃞ปานกลาง ⃞น้อย ⃞ ไม่มีความพร้อมเลย
25. สถานที่ที่ท่านอาศัยอยู่ก่อนท่านตั้งครรภ์
⃞ อาศัยอยู่ในจังหวัดกําแพงเพชร ครั้งสุดท้ายเป็นเวลา…….......ปี…………..เดือน
⃞ อาศัยอยู่จังหวัด…………………..………………แล้วกลับมาคลอดที่จังหวัดกําแพงเพชร
26. ลักษณะการอยู่อาศัยของท่านหลังการตั้งคลอด
⃞ อยู่กับบิดาและมารดา ⃞ อยู่กับญาติพี่น้อง ⃞ อยู่ตามลําพังคนเดียว
⃞ อยู่กับบิดา ⃞ อยู่กับคู่รัก/สามี ⃞ อื่นๆ ระบุ.................................................
⃞ อยู่กับมารดา ⃞ อยู่กับเพื่อน
27. สัมพันธภาพของท่านและสามีในปัจจุบัน
⃞ดีมาก ⃞ดี ⃞ค่อนข้างดี ⃞ ค่อนข้างไม่ดี ⃞ไม่ดี
28. ความรู้สึกของสามีต่อการมีลูก (ตอบได้หลายข้อ)
⃞ ต้องการมีลูก ⃞ ไม่ต้องการมีลูก ⃞ ไม่ยอมรับว่าเป็นพ่อ ⃞ไม่ต้องการมีลูกและให้ทําแท้ง
⃞ อื่น ๆ ระบุ………………………….
29. ระดับการศึกษาสูงสุดของสามีท่าน
⃞ ไม่ได้เรียนหนังสือ ⃞ปวช. ⃞ ปริญญาตรี
⃞ ประถมศึกษา ⃞ปวส. ⃞ สูงกว่าปริญญาตรี
⃞ มัธยมศึกษาตอนต้น ⃞ อนุปริญญาตรี/
⃞ มัธยมศึกษาตอนปลาย ⃞ กําลังศึกษาในระดับ..................................................................
30. ปัจจุบันสามีท่านประกอบอาชีพ
⃞ นักเรียน/นักศึกษา ⃞ เกษตรกรรม ⃞ ค้าขาย/ธุรกิจส่วนตัว
⃞ ไม่ได้ประกอบอาชีพ/แม่บ้าน ⃞ รับจ้างทั่วไป ⃞ ลูกจ้างบริษัท/ห้าง/ร้าน/หน่วยงานเอกชน
⃞ รับจ้างในโรงงานอุตสาหกรรม ⃞ รัฐวิสาหกิจ ⃞ รับราชการ/พนักงานของรัฐ
⃞ ลูกจ้างในหน่วยงานราชการ ⃞ อื่นๆ โปรดระบุ......................................................................
31. รายได้เฉลี่ยต่อเดือนของสามีท่าน
⃞ ไม่มีรายได้ ⃞ 5,001-7,000 บาท ⃞ 12,001-15,000 บาท
⃞ ตํ่ากว่า 3,000 บาท ⃞ 7,001-10,000 บาท ⃞ 15,001- 20,000 บาท
⃞ 3,001-5,000 บาท ⃞ 10,001-12,000 บาท ⃞ มากกว่า 20,000 บาท

9. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 9
ตอนที่ 5 ความต้องการช่วยเหลือ
คําชี้แจง กรุณาทําเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับความต้องการของท่านที่จะให้หน่วยงาน/บุคคลที่
เกี่ยวข้องช่วยเหลือท่านหลังจากคลอดบุตรแล้ว (ตอบได้หลายข้อ)
( )ไม่ต้องการความช่วยเหลือ
( )ต้องการความช่วยเหลือ คือ(ตอบได้หลายข้อ)
⃞ กําลังเรียนอยู่ต้องการกลับไปเรียนต่อ ⃞ ต้องการทุนการศึกษาต่อ ⃞ เงินทุนประกอบอาชีพ
⃞ ต้องการให้จัดหาอาชีพ ⃞ ต้องการฝึกอบรมเกี่ยวกับการประกอบอาชีพ ระบุ……………...
⃞ ต้องการให้มีคนเลี้ยงลูกให้ ⃞ ต้องการให้คู่รัก/สามีรับผิดชอบไม่ทอดทิ้ง
⃞ ต้องการให้ครอบครัว พ่อ-แม่ สังคมไม่รังเกียจ ให้อภัยตนเอง
⃞ ต้องการความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดูบุตร ⃞ ต้องการความรู้เกี่ยวกับการคุมกําเนิด
⃞ ต้องการการช่วยเหลือด้านกฎหมาย/คุมครองสิทธิ์ ระบุ…………………………………………..
⃞ อื่น ๆ ระบุ……………………………………………………………………………………………..
ตอนที่ 6 ความต้องการเข้าร่วมกิจกรรมเพื่อการป้ องกันและแก้ไขปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการสมรสและการ
ตั้งครรภ์ของวัยรุ่น
คําชี้แจง กรุณาทําเครื่องหมาย ลงในช่องที่ตรงกับความต้องการของท่านที่จะเข้าร่วมกิจกรรมหรือเป็นกรณีศึกษา
เพื่อการป้องกันและแก้ไขปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการสมรสและการตั้งครรภ์ของวัยรุ่น
1. หากมีกิจกรรม/โครงการเกี่ยวกับวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์ท่านยินดีที่จะเข้าร่วมโครงการหรือไม่
⃞ ยินดี ⃞ ไม่ยินดี
2. ท่านยินดีที่จะให้สัมภาษณ์เชิงลึกเพื่อเป็นกรณีศึกษาสําหรับวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์โดยยังไม่พร้อม (ทั้งนี้ชื่อ-สกุล และ
ข้อมูลท่านจะถูกปิดเป็นความลับ)
⃞ ยินดี ⃞ ไม่ยินดี
3. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อท่านได้(ขึ้นอยู่กับความสมัครใจที่จะให้)
ชื่อ-สกุล……………………………………………………………………………………………………
ที่อยู่บ้านเลขที่…………….หมู่ที่……….ตําบล………………………………………………………….
อําเภอ………………………………จังหวัด…………………………………รหัสไปรษณีย์…………….
โทรศัพท์บ้าน/งาน………………………………………………มือถือ……………………………………

10. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 10
ตอนที่ 7 ข้อมูลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรขณะตั้งครรภ์ (เจ้าหน้าที่เป็นผู้ให้ข้อมูล/สัมภาษณ์)
คําชี้แจง กรุณาทําเครื่องหมาย หรือเติมคําลงในช่องว่างที่ตรงกับความเป็นจริง
1. ขณะตั้งครรภ์ได้ไปฝากครรภ์หรือไม่
⃞ ไม่ได้ฝาก เหตุผลที่ไม่ฝากครรภ์............................................................... (ข้ามข้อ 4 – 5)
⃞ ฝากครรภ์ จํานวน.........................ครั้ง (นับจํานวนครั้งที่มาจริง)
ครบ 4 ครั้งตามเกณฑ์หรือไม่ ( ) ครบ ( ) ไม่ครบ
2. ฝากครรภ์ครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์......................สัปดาห์
3. มีภาวะเสี่ยงของการตั้งครรภ์หรือไม่
⃞ ไม่มี ⃞ มี ระบุ......................................................................................................
4. หญิงคลอดได้รับการเจาะเลือดตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย
⃞ ไม่เคย (ข้ามข้อ 8) ⃞ เคย
5. หากเคยตรวจผลการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย
⃞ ปกติ ⃞ ผิดปกติ ( ) เป็นพาหะ
( ) เป็นโรค ระบุ........................................................................
6. มารดาคลอดโดยวิธี.......................................................................อายุครรภ์เมื่อคลอด...............สัปดาห์
7. ขณะที่คลอดมีภาวะแทรกซ้อน ⃞ ไม่มี ⃞ มี ระบุ....................................................
8. นํ้าหนักทารกแรกเกิด........................................กรัม
9. อาการแทรกซ้อนของมารดาหลังคลอด
⃞ ไม่มี ⃞ มี ระบุ.....................................................................................
10. ความตั้งใจในการเลี้ยงดูลูกด้วยนมแม่
⃞ เลี้ยงนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน โดยไม่ให้นํ้าหรืออาหารอื่น
⃞ เลี้ยงนมแม่อย่างเดียว 4 เดือน โดยไม่ให้นํ้าหรืออาหารอื่น
⃞ เลี้ยงนมแม่คู่กับอาหารอื่น ๆ ...............................................................................................
⃞ ไม่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ระบุเหตุผล...........................................................................
บันทึกเพิ่มเติม (สําหรับเจ้าหน้าที่)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

11. ขอขอบคุณเป็นอย่างสูงที่ท่านได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตอบแบบสอบถาม หน้า 11
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
ชื่อ-สกุลผู้เก็บข้อมูล..................................................................................................................................................
หน่วยงาน.....................................................................................................................................................................
……………………………………………………อําเภอ..…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
โทร......................................................................................
วันที่ทําการเก็บรวบรวมข้อมูล……………………………………………………………………………………..