Format penilaian untuk pengkajian keseimbangan lansia, fungsi aktivitas harian, dan kemampuan kognitif menggunakan beberapa alat ukur seperti SPMSQ, MMSE, Katz Index, dan Barthel Index. Penilaian mencakup fase orientasi, kerja, dan terminasi serta penampilan selama tindakan.

1. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 26
Nilai : Penguji
(...............................................................)

2. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Orientasi
Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
2. Orientasi
Dimana kita sekarang berada ?
a. Negara Indonesia
b. Propinsi Jawa Barat
c. Kota ……
d. PSTW/Kampung……
e. Wisma/RW…….
3. Registrasi
Menyebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi.
4. Perhatian dan Kalkulasi
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
5. Mengingat
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 3
(registrasi) tadi.
6. Bahasa
a. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya
pada klien.
b. Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada,jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
c. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai
d. Perintahkan pada klien untuk tutup mata
e. Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu

3. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 28
Nilai : Penguji
(...............................................................)

4. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
PERUBAHAN POSISI DAN KOMPONEN GAYA BERJALAN
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Klien bangun dari tempat duduk
2. Klien duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali)
4. Mata tertutup menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa
mendorong sternum sebanyak 3 kali)
5. Melakukan perputaran leher
6. Melakukan gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
8. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
9. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
10. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
11. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
12. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
13. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 25
Nilai : Penguji
(...............................................................)

5. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU PERGERAKAN
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
2. Melihat ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
3. Melihat kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
4. Melihat kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari
samping klien)
5. Melihat penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari samping kiri klien)
6. Meminta klien untuk berbalik
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji
(...............................................................)

6. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
SENAM OTAK
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
1. Melakukan gerakan lateralis
a. Gerakan silang (Cross Crawl)
b. Gerakan 8 tidur (Lazy 8)
2. Gerakan dimensi pemfokusan
a. Burung hantu (The Owl)
b. Mengaktifkan tangan (The Active Arm)
c. Luncuran Gravitasi (The Gravtitational Glider)
d. Sakelar otak (Brain Buttons)
e. Tombol angkasa (Space Buttons)
f. Kait relaks (Hook-Ups)
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 25
Nilai : Penguji
(.............................................................)

7. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN KATZ INDEX
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
B Fase Kerja
Melakukan pengkajian (wawancara/observasi) mengenai :
1. Kebutuhan mandi
2. Makan
3. Berpakaian
4 Berpindah
5. Toileting
6. Kontinens
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
d. Waktu
e. Tempat
f. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 22
Nilai : Penguji
(.............................................................)

8. Prodi DIII Keperawatan
STIKes Sukabumi
FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN BARTHEL INDEX
Nama Mahasiswa : ....................................................
NIM : ....................................................
No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak
A Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Membuat kontrak
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
B Fase Kerja
Melakukan pengkajian (wawancara/observasi) mengenai :
1. Makan
2. Minum
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya
4 Personal toilet
5. Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB)
11. Control bladder (BAK)
12. Olahraga/latihan
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya :
a. Waktu
b. Tempat
c. Topik
D Penampilan Selama Tindakan
1. Ketenangan
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Menjaga keamanan klien
4. Merespon reaksi klien
5. Mengatur jarak komunikasi
Total item : 29
Nilai : Penguji
(.............................................................)