Dokumen tersebut berisi kisi-kisi untuk kuesioner yang akan digunakan untuk mengukur motivasi dan kepatuhan pasien kusta dalam mengkonsumsi obat. Kuesioner terdiri atas bagian data umum, data khusus tentang motivasi keluarga, dan kepatuhan dalam mengkonsumsi obat.

1. KISI-KISI KUESIONER
No. Variabel Parameter Nomor
Soal
Jumlah
Soal
1. Motivasi 1. Dimensi motivasi internal
a) Tanggung jawab dalam melaksanakan
tugas
b) Melaksanakan tugas dengan target
yang jelas
c) Memiliki tujuan yang jelas
d) Ada umpan balik atas hasil
pekerjaannya
e) Memiliki perasaan senang dalam
bekerja
f) Selalu berusaha untuk mengungguli
orang lain
g) Diutamakan dari prestasi yang
dikerjakannya
2. Dimensi motivasi eksternal, dengan
indikator antara lain :
a) Selalu berusaha untuk memenuhi
kebutuhan hidup dan kebutuhan
kerjanya.
b) Senang mempereoleh pujian dari apa
yan g dikerjakannya.
c) Bekerja dengan harapan memperoleh
insentif.
d) Bekerja dengan harapan memperoleh
perhatian dari teman dan atasan
1 – 2
3
4
5
6
7-8
9-10
11-12
13
14
15
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1

2. KUESIONER
A. Data Umum
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan karakteristik anda
1. Usia anda saat ini .... tahun
2. Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Diploma/Sarjana
3. Pekerjaan anda adalah
a. Tidak Bekerja/Ibu rumah tangga
b. Pegawai swasta
c. Wiraswasta
d. PNS
4. Jenis kelamin adalah
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Lama pengobatan adalah
a. < 6 bulan
b. 6 bulan – 1 tahun
c. > 1 tahun
B. Data Khusus
Berilah tanda silang (x) pada kolom jawaban yang sesuai dengan kegiatan anda sebagai PMO
Motivasi Keluarga
No. Pertanyaan
Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah keluarga turut menyiapkan obat?
2. Apakah keluarga menyiapkan bahan untuk membantu
menelan obat misalnya air atau pisang?
3. Apakah keluarga memberikan obat dan bahan untuk
membantu kepada pasien?
4. Apakah keluarga menunggui pasien sampai obat ditelan
pasien?
5. Apakah keluarga membujuk pasien jika pasien menolak
minum obat?
6. Apakah keluarga menyiapkan obat sehari 3 kali pada
masa pengobatan intensif?
7. Apakah keluarga aktif datang ke Puskesmas jika obat
habis?
8. Apakah keluarga membelikan obat di apotik jika di
Puskesmas obat tidak tersedia?
9. Apakah keluarga mendampingi pasien dalam minum

3. No. Pertanyaan
Jawaban
Ya Tidak
obat untuk pengobatan lanjutan ?
10. Apakah pada masa pengobatan di rumah sakit, keluarga
juga terus menerus mendampingi pasien?
11. Apakah keluarga mengingatkan penderita untuk periksa
ulang?
12. Apakah keluarga mendorong pasien melakukan
pemeriksaan harus dilakukan dengan tepat waktu?
13. Apakah keluarga dapat mendorong penderita sampai mau
jika pasien tidak mau?
14. Apakah keluarga selalu berkoordinasi dengan perawat
Puskesmas yang memegang program kusta?
15. Apakah keluarga selalu mendorong pasien untuk periksa
dan mendampingi pasien saat dirawat di rumah sakit?
Kepatuhan Dalam Mengkonsumsi Obat
No Pertanyaan
Skor
Ya Tidak
Kusta Pauci Bacillery (PB)
1 Apakah Anda setiap bulan patuh minum 2 kapsul
Rifampisin @300mg dan 1 tablet Dapsone (DDS
100mg) di depan petugas?
2 Apakah anda patuh menghabiskan 1 blister tablet
Dapson (DDS 100mg) dalam waktu 1 bulan ?
Kusta Multi Bacillery (MB)
1 Apakah anda setiap bulan patuh minum 2 kapsul
rifampisin @300mg, 3 kapsul lampren @100mg dan 1
tablet Dapsone (DDS 100mg) didepan petugas ?
2 Apakah anda patuh menghabiskan 1 blister tablet
Lamprene 50 mg dalam waku 1 bulan ?
3 Apakah anda patuh menghabiskan 1 blister Dapsone
(DDS 100 mg) dalam waktu 1 bulan ?