1. No Formulir :
Nama KK : Kecamatan :
Nama Responden : Desa/Kelurahan :
Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma :
Pekerjaan : Pendidikan :
1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak lanjut no 4
2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah diberikan ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)?
a. Ya
b. Tidak lanjut no 6
5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari-
hari?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
No Formulir :
Nama KK : Kecamatan :
Nama Responden : Desa/Kelurahan :
Jenis Kelamin : Umur : Kelompok Dasawisma :
Pekerjaan : Pendidikan :
1. Apakah anda memiliki bayi dirumah (usia 0-6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak lanjut no 4
2. Apakah persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah diberikan ASI Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memiliki balita dirumah (usia 12-59 bulan)?
a. Ya
b. Tidak lanjut no 6
5. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda dan keluarga menggunakan air bersih dalam kehidupan sehari-
hari?
c. Ya
d. Tidak
7. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan atau menyusui bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wc anda menggunakan Safety Tank?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sekitar rumah / kamar mandi anda bebas dari jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah dirumah anda tiap hari mengkonsumsi Buah dan Sayur?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda dan keluarga selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda dan keluarga Tidak Merokok di dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
