Sau phẫu thuật cắt trĩ, đau là một vấn đề đáng quan tâm do đó điều trị đau là vấn đề cấp thiết cho bệnh nhân.

1. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
CHIẾN LƯỢC GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT TRĨ: MỘT
TỔNG QUAN HỆ THỐNG
Varut Lohisiriwat và Romyen Jitmungnangan
TÓM TẮT
Tổng quan và mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật cắt trĩ vẫn được xem là phẫu thuật cốt
lõi trong điều trị trĩ mức độ nặng và trĩ có biến chứng. Tuy nhiên, đau sau mổ vẫn là một
vấn đề thách thức sau khi cắt trĩ. Tổng quan hệ thống này với mục tiêu xác định các can
thiệp thuốc và không thuốc nhầm giảm đau sau mổ cắt trĩ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các dữ liệu từ Ovid MEDLINE, PubMed và
EMBASE được tìm kiếm hệ thống các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
(RCTs, được công bố toàn văn bằng tiếng Anh giai đoạn từ 1981 đến ngày 30/12/2021) để
đưa vào nghiên cứu so sánh về đau sau mổ cắt trĩ và dự hậu của đau giữa nhóm can thiệp
này và nhóm can thiệp khác (hay so với placebo)
Kết quả: Có 147 nghiên cứu được đưa vào nghiên cứu này cùng với các thông tin khác
từ 15 Phân tích gộp. Về nghiên tắc, chiến lược giảm đau sau mỗ trĩ được phân loại thành 4
nhóm: Phương pháp vô cảm, kỹ thuật mỗ, can thiệp trong mổ và can thiệp sau mổ. Tóm
lại, gây tê tại chỗ đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc giảm mê tĩnh mạch là phương pháp
vô cảm hiểu quả nhất đối với phẫu thuật cắt trĩ. Về kỹ thuật mổ, phương pháp cắt trĩ khâu
kín (Ferguson) được thực hiện với thiết bị hàn mạch máu hay dao siêu âm được khuyến
cáo. Cắt bên cơ thắt trong hậu môn được thực hiện như là kỹ thuật thêm vào nhầm giảm
đau sau mổ cắt trĩ, mặc dù có thể gây tăng nguy cơ đại tiện không tự chủ. Cắt cơ thắt hậu
môn bằng hóa chất (như tiêm độc tố botulinum, bôi thuốc ức chế kênh canxi hoặc glyceryl
trinitrate) cũng có hiệu quả trong giảm đau sau mổ. Các thuốc bôi da khác cũng dùng được
chẳng hạn như kem gây tê, thuốc mỡ metronidazole 10% và thuốc mỡ sucralfate 10%. Các
thuốc được dùng sau mổ như metronidazole uống, flavonoids và thuốc nhuận tràng cũng
có liên quan đến giảm ý nghĩa đau sau mổ cắt trĩ.
Kết luận: Tổng quan hệ thống này đánh giá toàn diện dựa trên bằng chứng chiến lược
giảm đau sau mổ cắt trĩ. Vị trí của các nghiên cứu về chủ đề này sẽ được đề cập vào phần
cuối của nghiên cứu
Từ khóa chính: Cắt trĩ, đau sau mổ, giảm đau, vô cảm, đau, biến chứng, trĩ

2. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
TỔNG QUAN
Trĩ là một bệnh lí lành tính vùng hậu môn thường gặp nhất đối với nhà lâm sàng và bác
sĩ ngoại khoa [1]. Trĩ được ước tính có tỉ lệ mắc bệnh trong đời rất cao vào khoảng 75%
trong dân số chung [2]. Mặc dù hầu hết bệnh trĩ có thể điều trị hiệu quả bằng thuốc và/hoặc
thủ thuật, tuy nhiên phẫu thuật vẫn là chỉ định đối với trĩ mức độ nặng và/hoặc trĩ có biến
chứng [3-5].
Tổng quan hệ thống và mạng lưới phân tích gộp về các loại phẫu thuật trĩ khác nhau
chứng minh rằng, phẫu thuật không cắt trĩ, như là cột gốc tĩnh mạch trĩ dưới hướng dẫn
siêu âm và khâu treo búi trĩ bằng stapler là những kỹ thuật ít đau so với mổ cắt trĩ [6]. Tuy
nhiên, mổ cắt trĩ có tỉ lệ tái phát thấp hơn và có liên quan đến giá thành thấp hơn về dụng
cụ. Ngoài ra, cả trĩ nội và trĩ ngoại đều có hiệu quả trong việc loại bỏ búi trĩ bằng mổ cắt
trĩ, một phần lí do là phương pháp mổ thường dễ học và thực hiện trong cả trường hợp mổ
chương trình hay mổ cấp cứu [2]. Vì thế, mổ cắt trĩ vẫn được xem là phẫu thuật chủ yếu
đối với bệnh trĩ mức độ nặng và/hoặc trĩ có biến chứng mặc dù đau sau mổ cắt trĩ vẫn là
vấn đề thách thức [7,8]. Bằng chứng về đau mức độ trung bình đến nặng sau mổ cắt trĩ
truyền thống được ghi nhận trong y văn lên đến 65% [9]. Chúng tôi đặt giả thuyết về đánh
giá chu phẫu, kỹ thuật mổ tinh vi và vô cảm tốt, có thể làm giảm thiểu đau sau mổ cắt trĩ.
Trong nghiên cứu này sẽ hệ thống lại các chiến lược giảm đau hiệu quả sau mỗ cắt trĩ được
công bố.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tổng quan hệ thống này được thực hiện dựa trên bản báo cáo PRISMA năm 2020. Y văn
được công bố bằng ngôn ngữn tiếng Anh với bản toàn văn và đã đánh số trên Ovid
MEDLINE, PubMed và EMBASE từ 1981 đến ngày 30/12/2021, được tìm kiếm bởi 2 tác
giả. Nhóm nghiên cứu tìm tài liệu dựa trên các thuật ngữ: “hemorrrhoidectomy” (tiêu đề)
HOẶC “haemorrhoidectomy” (Tiêu đề)) VÀ (“postoperative pain” (Tất cả) HOẶC
“posthemorrhoidectomy pain”(Tiêu đề/Tóm tắt) HOẶC “posthaemorrhoidectomy pain”
(Tiêu đề/tóm tắt)). Từ đồng nghĩ với các thuật ngữ trên cũng được tim trong nghiên cứu.
Để có được mức cao nhất trong chứng cứ y học, chỉ có nghiên cứu RCT và tổng quan hệ
thống và phân tích gộp được sử dụng.
Về cơ bản, các nghiên cứu so sánh đánh giá đau sua mổ cắt trĩ cũng như dự hậu của nó
giữa nhóm can thiệp và một can thiệp khác (hoặc với giả dược) được sử dụng. Kỹ thuật
mổ cắt trĩ được giới hạn gồm phương pháp Milligan-Morgan, phương pháp Ferguson,và
kỹ thuật khâu kín bán phần (Ferguson cải biên). Với chiến lược nghiên cứu này, 701 bài
viết đạt chuẩn để đánh giá tiếp theo (168 từ Ovid MEDLINE, 227 từ PubMed và 306 từ
EMBASE). Tài liệu tham khảo bao gồm các nhiên cứu được sử dụng và bất cứ nghiên
cứu bố sung nào có thể bị bỏ qua khi tìm kiếm. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm nghiên cứu
có số liệu không tin cậy, dự liệu trùng lắp, và nghiên cứu có mẫu dưới 20 bệnh nhân.

3. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
Cuối cùng, tổng cộng có 157 RCTs và 15 phân tích gộp dược giữa lại trong bản thảo. Một
vài các khuyến cáo chính cũng được tổng quan cho phần thông tin đọc thêm. Lưu đồ
PRISMA được cho thấy trong Hình.1
Hình.1: Lưu đồ PRISMA
KẾT QUẢ
1. Phương pháp vô cảm
Mổ cắt trĩ có thể được thực hiện dưới gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê khoang
cùng, block nhánh thần kinh, gây tê tại chỗ và phối hợp các phương pháp với nhau. Phương
pháp vô cảm được ưu tiên thường khác biệt giữa các bệnh nhân, các phẫu thuật viên, các
bệnh viện và các quốc gia khác nhau. Hiệu quả của phương pháp vô cảm trong giảm đau
sau mổ cắt trĩ được đánh giá mở rộng trong ít nhất 18 RCTs với tổng số bệnh nhân là 1465
[12-21]. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp gần đây từ 7 RCTs bao gồm 440 bệnh
nhân được mổ cắt trĩ (222 bệnh nhân với gây tê tại chỗ phối hợp với thuốc mê tĩnh mạch,
và 218 bệnh nhân gây tê tủy sống) cho thấy tê tại chỗ phối hợp thuốc mê tĩnh mạch có giảm
ý nghĩa thang điểm đau tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ sau mổ - với khác biệt trung bình về
thang điểm đánh giá đau là – 2.25 (KTC 95%, từ 3.26 – 1.24 điểm) và – 0.87 (KTC 95%,
từ 1.33 – 0.4) [20]. Ngoài ra, tê tại chỗ phối hợp với thuốc mê tĩnh mạch có liên quan đến
giảm có ý nghĩa đau cấp (RR = 0.18, KTC 95% [0.06 – 0.53]), nước tiểu tồn lưu (RR=

4. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
0.17, KTC 95% [0.07 – 0.37]), và đau đầu (RR =0.09, KTC 95% [0.03 – 0.33] so với gây
tê tủy sống.
Một tổng quan hệ thống gần đây khác và phân tích gộp từ 9 RCTs (6 RCTs là gây tê tại
chỗ so với gây tê vùng và 3 RCTs khác là tê tại chỗ với vô cảm toàn thân – gây mê) gồm
727 bệnh nhân cũng chứng minh rằng mổ cắt trĩ với gây tê tại chỗ có lên quan đến giảm ý
nghĩa mức độ đau sau mổ và thời gian nằm viện so với gây tê vùng hoặc gây mê [21]. Các
kỹ thuật gây tê tại chỗ gồm block thần kinh thẹn [12], block thần kinh ngồi – trực tràng[13],
block thần kinh quanh hậu môn[14], block thần kinh quanh hậu môn sau [15] và tê thấm
tại vết mổ [16,17]. Về mặt lựa chọn các thuốc gây tê tại chỗ, hầu hết được ưu tiên lựa chọn
nhóm thuốc tác dụng kéo dài như ropivacaine, bupivacaine và bupivacaine tan trong mỡ.
Về gây tê tủy sống, điều đánh chú ý là khi cho thêm midazolam hay morphine vào
bupivacaine trong gây tê tủy sống có kết quả kiểm soát đau sau mổ tốt hơn trong 12 – 24
giờ đầu sau mổ cắt trĩ [18,19].
2. Kỹ thuật mổ
2.1. Kỹ thuật mổ cắt trĩ để hở so với mổ cắt trĩ khâu kín
So sánh giữa kỹ thuật cắt trĩ khâu kín (phương pháp Ferguson) và cắt trĩ để hở (phương
pháp Milligan – Morgan) được đưa vào thiết kế nghiên cứu vào những năm đầu 1990s [22].
Đau sau thực hiện 2 kỹ thuật này được thấy có khả năng so sánh trong các nghiên cứu trước
đây [23,24], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây gợi ý đau sau mổ thường ít hơn ở nhóm cắt
trĩ khâu kín [25-27]. Ưu điểm của cắt trĩ khâu kín trong giảm đau sau mổ được xác nhận
trong các tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 11 RCTs gồm 1326 bệnh nhân (663 bệnh
nhân cắt trĩ khâu kín, và 663 bệnh nhân cắt trĩ để hở), trong nhóm khâu kín có liên quan
khiêm tốn nhưng lại giảm có ý nghĩa thông kê đau sau mổ (khác biệt trung bình: 0.36, KTC
95% [– 0.64 đến – 0.07]) [29].
2.2. Dùng kéo, đốt điện hay dụng cụ khác:
Trong quá trình cắt trĩ, nhiều dụng cụ khác nhau đã được sử dụng để cắt bỏ mô trĩ, bao
gồm kéo, dao đốt điện, laser, và dao siêu âm, hay dụng cụ hàn mạch máu (như dao điện
bipolar), và thiết bị sóng cao tần. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu gần đây đã chứng
minh có thể so sánh được đau sau mổ giữa cắt trĩ bằng kéo và dao đốt điện, hay “hiện đại
và truyền thống” cắt trĩ [29,30]. Trong khi đó, một vài các tổng quan hệ thống và phân tích
gộp chứng minh rằng mổ cắt trĩ với dụng cụ hàn mạch máu ( LigasureTM
) được cho là giảm
có ý nghĩa đau sau mổ, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, và giảm lượng máu mất so với cắt
trĩ thông thường. Tương tự vậy, một vài tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 8 RCTs
gồm 468 bệnh nhân (với nhóm 233 bệnh nhân dùng dao siêu âm) cho thấy cắt trĩ bằng dao
siêu âm (Harmonic®, San Jose, CA, USA) cho thấy ưu điểm hơn cắt trĩ thông thường trong
việc giảm đau sau mổ và hồi phục sớm hơn [34].

5. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
2.3. Cắt trĩ phối hợp cắt bên cơ thắt trong :
Bởi vì sự co cơ thắt trong hậu môn được xem là một yếu tố làm tăng đau sau mổ cắt
trĩ, nên cắt cơ thắt hóa học và cắt bên cơ thắt trong được đề xuất nhầm giảm đau sau mổ
cắt trĩ. Một tổng quan hệ thống với 2180 bệnh nhân được thực hiện mổ cắt trĩ để hở hoặc
khâu kín (khoảng 43% có kết hợp cắt trĩ và cắt bên cơ thắt trong) đã chứng minh hiệu quả
giảm đau sau mổ ở nhóm có kết hợp cắt cơ thắt trong. Tuy nhiên, có một tỉ lệ cao hơn về
đại tiện không tự chủ ở nhóm bệnh nhân cắt bên cơ thắt trong so với không cắt (7.7% so
với 1.25%), mặc dù mức độ đại tiện không tự chủ là nhẹ (ví dụ khôn tự chủ hơi và són
phân) và cải thiện dần theo thời gian [35]. Năm 2021, một RCT đơn trung tâm gồm 200
bệnh nhân ở Ấn Độ cũng xác định hiệu quả của cắt bên cơ thắt trong giúp giảm đau tốt hơn
sau mổ cắt trĩ, mà không ảnh hưởng đến tự chủ đại tiện [36].
3. Thủ thuật bổ sung trong mổ
3.1. Tiêm độc tố Botulinum
Dựa vào giả thiết của việc co cơ thắt trong hậu môn gây đau sau mổ cắt trĩ, tiêm độc tố
Botulinum toxin A vào cắt thắt trong đã được sử dụng nhầm làm giãn thoáng qua cơ vòng
hậu môn – thay vì phẫu thuật cắt cơ cắt trong hậu môn có thể gây ra các hậu quả dài hạn
như đi cầu mất tự chủ. Hiệu quả của tiêm độc tố Botulinum trong giảm đau sau mổ cắt trĩ
đã được kiểm tra trong một vài RCTs, với kết quả xung đột [37-39]. Mặc dù tiêm độc tố
Botulinum giảm áp lực nghỉ tối đa và lực ép tối đa lên đến 12 tuần sau mổ cắt trĩ trong các
RCTs, chỉ có 2 trong số 3 nghiên cứu cho thấy giảm đau có ý nghĩa sau mổ cắt trĩ ở những
bệnh nhân điều trị với tiêm độc tố botulinum [37,38]. Ngoài ra, tiêm độc tố botulinum trong
mổ đã cho thấy hiệu quả hơn là thoa nhiều lần glyceryl trinitrate nhầm giảm đau sau mổ
cắt trĩ [40]
3.2. Tiêm trong da xanh Methylene
Xanh methylene chỉ có một tác động giảm đau là thông qua tác động vào dẫn truyền thần
kinh cảm giác tại đầu tận của dây thần kinh (thụ thể đau và ngứa) tại lớp thượng bì và lớp
bì. Tiêm trong da xanh Methylene 1% 4mL tại vị trí cắt trĩ để hở đã cho thấy giảm đau vào
3 ngày đầu hậu phẫu, và không làm tăng biến chứng [41].
3.3. Tiêm Ketorolac vào cơ thắt trong
Một nghiên cứu tiến cứu được thực hiện năm 1994 so sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa
tiêm Ketorolac vào cơ thắt hậu môn tại thời điểm cắt trĩ và uống sau đó so với tiêm bắp
thuốc giảm đau nhóm narcotic hoặc uống. Các tác giả đã báo cáo so sánh về mức độ đau
giữa 2 nhóm – nhóm sử dụng ketorolac có tỉ lệ hài lòng cao hơn – và tạo điều kiện cho xuất
viện sớm trong các trường hợp phẫu thuật trong ngày[42]

6. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
4. Can thiệp sau mổ
4.1. Thuốc bôi ức chế kênh Canxi (CCB) và Glyceriyl Trinitrate (GTN)
Với mục tiêu là giãn cơ thắt cơ thắt trong, nhóm CCB (như diltiazem hay nifedipine)
và nhóm GTN đã được giới thiệu dưới dạng thuốc bôi vào ống hậu môn và/hoặc bôi trên
vùng da quanh hậu môn được xem như một can thiệp giúp làm giảm đau sau mổ cắt trĩ.
Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 12 RCTs với 1095 bệnh nhân cho thấy ứng
dụng thuốc bôi GTN có liên quan đến giảm đau lên đến 2 tuần sau mổ cắt trĩ và tốc độ lành
vết thương nhanh hơn (khoảng 4 – 10 ngày) so với giả dược. Tuy nhiên, 10% bệnh nhân
điều trị bằng GTN có cảm giác đau đầu, việc này có thể hạn chế việc sử dụng rộng rãi của
thuốc [41]. Tương tự, một Phân tích gộp từ 5 RCTs (227 bệnh nhân), đánh giá hiệu quả
của bôi thuốc CCB trong giảm đau sau mổ cắt trĩ, đã cho thấy giảm ý nghĩa đau sau mổ
vào ngày hậu phậu 1 – 4. (Giá trị khác biệt giảm đau dựa trên thang điểm đau là – 3.5)
trong nhóm điều trị bằng thuốc mỡ diltiazem. Đáng chú ý, không có khác biệt ý nghĩa về
đau đầu ở nhóm dùng diltiazem và giả dược [43].
4.2. Kem giảm đau dạng bôi
Ứng dụng của kem giảm đau dạng bôi (kem bôi EMLATM
– Hỗn hợp Eutectic giảm đau
tại chỗ); hỗn hợp 2.5% lidocaine và 2.5% prilocaine) như một biện pháp giảm đau phủ đầu
nhầm giảm đau trong và sau khi cắt trĩ đã được nghiên cứu từ năm 200 [44]. Ban đầu, nó
chỉ được bôi ở vùng da quanh hậu môn trước khi ngấm thuốc giảm đau tại chỗ (block quanh
hậu môn) trong cắt trĩ. Sau đó, hiệu quả có ích của bôi kem EMLATM
trong giảm đau sau
mổ cắt trĩ đã được xác định khi kem được bôi ngay sau cắt trĩ ( có thể bôi trong ống hậu
môn hoặc vùng da quanh hậu môn). Hai RCTs mù đôi chứng minh bôi kem EMLA giảm
ý nghĩa mức độ đau trong 2 – 24 giờ đầu sau cắt trĩ, và không có phản ứng phụ của thuốc
[45,46].
4.3. Các thuốc dạng bôi khác
Metronidazole: Metronidazole là nhóm kháng sinh có tác động chống lại các vị khuẩn
yếm khí đường ruột (tác nhân cso thể gây đau do viêm sau mổ cắt trĩ) và tác động chống
oxy hóa (có thể giảm đau và kích thích lành vết thương) [47]. Một Tổng quan hệ thống và
Phân tích gộp từ 4 RCTs gồm 149 bệnh nhân (76 bệnh nhân sử dụng thuốc mỡ
metronidazole 10% và nhóm còn lại dùng giả dược) đã chứng minh thuốc mỡ
metronidazole giảm ý nghĩa đau sau mổ cắt trĩ, với khác biệt trung bình là -2 đến -1 theo
thang điểm VAS đôi với đau trong vòng 2 tuần đầu sau mổ [48]. Không có tác dụng phụ
nghiêm trọng và phản ứng phụ được báo cáo khi bệnh nhân điều trị bằng thuốc bổi
Metronidazole mặc dù một vài người có cảm giác nóng và ngứa quanh hậu môn.
Sucralfate: là hỗn hợp gồm nhôm hydroxide và sucrose octasulfate, tác động bởi cơ
chế hàng rào bảo vệ niêm mạc và kích thích lành vết thương [49]. Nhóm thuốc này được
chấp thận bởi FDA Hoa Kì trong điều trị loét dạ dày – tá tràng. Bởi vì tác động bảo vệ niêm

7. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
mạc của Sucralfate, nên dạng thuốc bôi (thuốc mỡ sucralfate 10%) đã được nghiên cứu và
cho thấy chúng giảm đau sau mổ cắt trĩ ở ít nhất 3 RCTs [50-52]. Bôi thuốc mỡ trên vị trí
vết mổ cắt trĩ một hoặc hai lần mỗi ngày trong 2 tuần, sucralfate dạng bôi đã cho thấy giảm
ý nghĩa đau sau mổ cắt trĩ suốt thời gian bôi thuốc và rút ngắn thời gian lành vết thương so
với bôi thuốc mỡ giả dược.
Diclofenac: Ứng dụng của thuốc đạn trực tràng Diclofenac mang lại kiểm soát đau tốt
hơn trong 24 giờ đầu sau mổ cắt trĩ so với giả dược [45]. Đáng chú ý, hiệu quả giảm đau
của thuốc NSAIDs dạng thoa kéo dài hơn so với kem EMLATM
Baclofen: Baclofen là một đối vận thụ thể GABA. Thuốc này đã được sử dụng thông
dụng như là chất giãn cơ và thuốc cho đau thần kinh. Tuy nhiên, nó được công nhận rằng
đau sau mổ có thể là kết quả của co cứng phức hợp cơ thắt hậu môn và tổn thương thần
kinh cảm giác ở đệm hậu môn [53]. Vì kết quả đó, baclofen có thể là một thuốc giảm đau
mới cho việc kiểm soát đau sau mổ cắt trĩ.Thực tế, trong một RCT mù đôi nhỏ gần đây
chứng minh tác dụng hiệu quả của kem bôi baclofen 5% trong giảm đau sau mổ cắt trĩ để
hở. Trong nghiên cứu này, kem bôi baclofen được bôi ngay khi kết huốc mổ và sau đó mỗi
12h trong 2 tuần, và tác dụng giảm đau của nó có bằng chứng rõ ràng sau một vài ngày đầu
sau mổ [53].
Cholestyramine: Kể từ khi vài nhà nghiên cứu cho rằng muối mật trong phân có thể
gây ra kích ứng da và viêm ở vùng quanh hậu môn, và được ghi nhận là một bệnh nguyên
của viêm da quanh lỗ mở ra da (perisomal dermatitis), họ đã tiến hành thực hiện một RCT
mù đôi nhỏ bao gồm 91 bệnh nhân được mổ cắt trĩ để hở [55]. Thuốc mỡ 15%
cholestyramine hoặc giả dược được bôi vào vùng da quanh hậu môn (không bôi trong hậu
môn) ngay sau phẫu thuật và sau đó mỗi 8 giờ trong 2 tuần. Những bệnh nhân được điều
trị bằng thuốc mỡ cholestyramine có giảm ý nghĩa đau chỉ trong 48 giờ đầu sau mổ.
Nha đam (Lô hội – Aloe vera): Nha đam được chứng minh là các hoạt động kháng
viêm và kích thích lành da [56]. Hiệu quả của kem bôi nha đam trong giảm đau và lành vết
thương sau mổ cắt trĩ đã được nghiên cứu trong một vài RCTs nhỏ với kết quả còn tranh
cãi.
Vitamin E: hiệu quả kháng viêm của vitamin E trong bệnh lí da đã được nghiên cứu
trong điều trị đau sau mổ cắt trĩ. Một RCTs mù đôi ở Tây Ban Nha gồm 64 bệnh nhân được
phẫu thuật cắt trĩ để hở (30 dùng thuốc mỡ Vitamine E và nhóm khác dùng petrolatum như
một giả dược) [59]. 2 mL thuốc mỡ được bôi vào trên vết mổ cắt trĩ 2 lần ngày trong 1
tuần. Các nhà nghiên cứu cho thấy thuốc mỡ Vitamine E giảm đau sau mổ cắt trĩ có ý nghĩa
– xấp xỉ khác biệt trung bình là – 4 theo thang điểm VAS trong thời gian bôi thuốc. Để
chắc chắn hơn, nhiều nghiên cứu với số lượng mẫu lớn hơn cần được tiến hành nhầm xác
định hiệu quả thật sự của Vitamine E

8. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
Trimebutine: Bời vì thuốc chống co thắt sử dụng đường uống để điều trị co thắt ruột
và hội chứng ruột kích thích, Trimebutine (Proctolog, Pfizer, New York, Hoa Kỳ) được sử
dụng dạng kem bôi để điều trị nứt hậu môn. Trong một RCT gồm 160 bệnh nhân cắt trĩ,
trimebutine thuốc đạn đặt hậu môn giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ, nhưng không có tác
dụng giảm đau sau mổ cắt trĩ.
4.4. Metronidazole đường uống
Với tính chất của hoạt động chống vi khuẩn yếm khí và tác dộng chống oxy hóa,
metronidazole thường được sử dụng uống nhầm dự phòng nhiễm trùng vết mổ và hạn chế
đau sau mổ cắt trĩ [47]. Trong khoảng 5 năm, có ít nhất 3 Tổng quan hệ thống và Phân tích
gộp từ 9 RCTs (với 523 bệnh nhân) đánh giá hiệu quả giảm đau của metronidazole uống
sau mổ cắt trĩ [47,48,61]. Với những hạn chế của thiết kế nghiên cứu mẫu nhỏ và không
đồng nhất giữa các nghiên cứu, các Phân tích gộp chứng minh rằng mức độ đau sau mổ cắt
trĩ mọi thời điểm đánh giá (lên đến 1 tuần sau mổ) ở những bệnh nhân uống metronizalole
giảm có ý nghĩa hơn so với nhóm được so sánh. Có vẻ như tác dụng giảm đau sau mổ cắt
trĩ của metronidazole đường uống có hiệu quả hơn so với bôi tại chỗ [49], mặc dù chưa có
RCT nào so sánh hiệu quả giữa 2 đường dùng. Mức độ đau trong giai đoạn 2 – 3 tuần sau
mổ cắt trĩ giữa hiệu quả sử dụng 7 ngày sau mổ đường uống và giả dược được đánh giá
trong một nghiên cứu RCT nhỏ từ Australia, các nhà nghiên cứu thấy khác biệt không có
ý nghĩa thống kê trong đau nhiều và đau liên quan đến đại tiện.
4.5. Flavonoids :
Flavonoids, được bến đến là thuốc hoạt hóa tĩnh mạch, được cho thấy tăng trương lực
tĩnh mạch, giảm tính thấm thành mạch, cải thiện dẫn lưu bạch huyết, và giảm viêm mô và
viêm vi mạch [63]. Chúng được sử dụng hiệu quả trong điều trị trĩ mức độ nhẹ cũng như
là suy tĩnh mạch mạn tính [3]. Bởi vì hoạt động chống lại viêm tại chỗ ở mô trĩ, nên hiệu
quả của flavonoids trong giảm đau sau mổ cắt trĩ đã đước đánh giá trong nhiều RCTs [64
– 66].
Tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 3 RCTs gồm 216 bệnh nhân cho thấy sử dụng
sau mổ flavonoid giảm mức độ đau sau mổ cắt trĩ với xấp xỉ 1/10 theo thang điểm VAS và
đòi hỏi giảm đau sau mổ là 46%.
4.6. Thuốc nhuận tràng
Táo bón cho thấy không có lợi ích trên lâm sàng và kết quả liên quan đến bệnh nhân
sau những phẫu thuật vùng hậu môn khác nhau [69]. Ngược lại, việc sử dụng thuốc nhận
tràng sau mổ bao gồm thuốc nhuận tràng tạo khối (bulk-forming laxative) và thuốc nhuận
tràng thẩm thấu có liên quan đến đại tiện sớm và giảm đau do đại tiện sau phẫu thuật vùng
hậu môn bao gồm cả phẫu thuật cắt trĩ.

9. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
4.7. Mesoglycan
Mesoglycan là một hỗn hợp polyscaccharide nguồn gốc từ lợn với tính chất
antithrombotic và profibrinolytic. Nó cũng cho thấy dùng để điều hòa tính thẩm thấu ở mức
độ vi mạch và phục hồi tổn thương vi mạch [7]; do đó, tiềm tàng khả năng giảm phù và
đau tại vết mổ. Bởi vì trĩ có liên quan đến tăng hoạt mạch máu và tăng lưu lượng máu đến
đệm hậu môn [7], hiệu quả của mesoglycan trong giảm đau sau mổ cắt trĩ được đánh giá
lần đầu như là một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm ở Ý gồm 101 trường hợp cắt trĩ. Nhóm
điều trị mesoglycan, được dùng 60mg mesoglycan tiêm bắp một lần/ngày trong 5 ngày đầu
sau mổ, và sau đó uống 50mg (1 viên) 2 lần ngày trong 30 ngày. Các nhà nghiên cứu cho
thấy những bệnh nhân điều trị mesoglycan giảm đau hơn ở thời điểm 7 – 10 ngày sau mổ
so với những bệnh nhân không điều trị thuốc [74]. Sau đó, một nghiên cứu quan sát đa
trung tâm lớn (398 bệnh nhân) được ủng hộ bởi Hiệp hội phẫu thuật đại – trực tràng Ý cũng
cho thấy những bệnh nhân điều trị một đợt như trên có cảm giác đau sau mổ ít hơn (từ ngày
1 đến 6 tuần sau mổ) và sớm trở lại hoạt động bình thường so với tiền sử bản thân.
4.8. Ngồi ngâm nước ấm
Các nghiên cứu sinh lý cho thấy áp lực hậu môn lúc nghỉ bị hạn chế đáng kể sau khi
ngồi ngâm nước ấm (40 O
C) từ 5 – 10 phút [76]. Hiệu quả của nước ấm trong giãn cơ thắt
trong hậu môn có thể kéo dài đến 70 phút sau khi ngâm xong [77]. Mặc dù, ngồi ngâm
nước ấm thường được khuyên ở những bệnh nhân đau hậu môn – trực tràng và những bệnh
nhân sau mổ vùng hậu môn – trực tràng, tuy nhiên các nghiên cứu tổng hợp không cho
thấy hiệu quả của chúng trong giảm đau và tăng cường lành vết thương trong các bệnh lí
hậu môn khác nhau [79 – 81]. Với liên quan đến đau sau mổ cắt trĩ, ngâm nước ấm không
giúp cải thiện giảm đau [82]. Tuy nhiên, một RCT nhỏ cho thấy sử dụng gant tay với đổ
đầy nước ấm chờm vào vùng quanh hậu môn 4 lần mỗi ngày giảm đau trong những ngày
đầu sau mổ cắt trĩ.
4.9. Tránh ăn đồ cay
Capsasin, một hóa chất có tính cay từ ớt, gây ra đau kiểu nóng rát do hoạt hóa thụ thể
vanilloid ở đầu tận thần kinh cảm giác ở da và niêm mạc người [84]. Một RCT nhỏ ở Ấn
Độ cho thấy những bệnh nhân tiêu thụ 3g ớt bột mỗi ngày trong 1 tuần đầu sau mổ cắt trĩ
có mức độ nóng rát hậu môn và mức độ đau nhiều hơn những bệnh nhân không ăn ớt.
4.10. Kích thích điện thần kinh qua da và châm cứu
Theo y văn, các phương pháp thay thế sử dụng để giảm đau sau mổ cắt trĩ bao bồm kích
thích điện thần kinh qua da và châm cứu. Các can thiệp không thuốc này với mục tiêu là
chuyển điệu dẫn truyền thần kinh qua con đường đau thụ thể để giảm mức tăng đau [86].
4.11. Bảng kiểm của bệnh nhân về tiêu thụ giảm đau
Tuân thủ chặt chẽ với việc tiêu htuj thuốc giảm đau có thể cải thiện việc kiểm soát đau
sau mổ. Hiệu quả của bảng kiểm thuốc cho bệnh nhân sử dụng thuốc sau mổ cắt trĩ được

10. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
đánh giá trong một RCT nhỏ, khi đó cá nhân trong nhóm tự kiểm tra có những hạn chế,
nhưng có ý nghĩa thống kê, giảm mức độ đau sau mổ trung bình giữa ngày 1 và ngày 14 so
với nhóm chứng (-2.51 so với -1.86 theo thang điểm VAS) [90]. Tuy nhiên, liệu pháp
không dùng thuốc này có lẽ hữu ích, không cần chi phí trong giảm đau sau mổ, đặt biệt là
nhóm bệnh nhân đã sử dụng nhiều thuốc.
5. Những hạn chế của nghiên cứu
Mặc dù tổng quan hệ thống này giải quyết chiến lược nhầm giảm đau sau mổ cắt trĩ, sử
dụng việc tìm kiếm có hệ thống bởi 3 nền tàng dữ liệu y sinh lớn (Ovid MEDLINE, PubMed
và EMBASE), nhưng nó vẫn có những hạn chế
+ Thứ nhất, các nền tảng dữ liệu khác như thư viện nghiên cứu Cochrance và CINAHL
không có trong nghiên cứu này.
+ Thứ hai, chỉ có các bài viết dùng ngôn ngữ tiếng Anh được đưa vào chiến lược tìm kiếm
+ Thứ ba, mặc dù tất cả nghiên cứu trong tạp chí là các RCT, nhưng chất lượng và số lượng
mẫu khác nhau. Do đó, thật khó để so sánh hiệu quả giữa các điều trị khác nhau.
+ Thứ tư, dữ liệu chi tiết còn hạn chế đối với một vài can thiệp chẳng hạn như kỹ thuật gây
tê tại chỗ và tiêm độc tố botulinum trong mổ.
6. Vị trí các nghiên cứu trong tương lai
Trong thời đại tăng cường hồi phục sau mổ ERAS, quản lí đau sau mổ cắt trĩ phải bao
gồm các can thiệp trước,trong và sau mổ dựa trên bằng chứng. Với Prospect (kỹ thuật đặc
biệt giảm đau sau mổ) đã đưa ra khuyến cáo giảm đau sau mổ chỉ năm 2010 và cập nhật
khuyến cáo vào năm 2017 [ 91,92]. Đáng chú ý là những khuyến cáo này hậu như dựa trên
các nghiên cứu can thiệp cá thể hóa hơn là các nghiên cứu đa mô thức. Thật thú vị, chứng
cứ gần đây đãn ủng hộ cách tiếp cận đa mô thức tỏng giảm đau sau mổ cắt trĩ; chẳng hạn
như phối hợp Flavonoid và Metronidazole đường uống giúp cải thiện mức độ đau tốt hơn
sau mổ so với dùng đơn độc từng thuốc [93]. Ngoài ra, tăng tuân thủ theo các guideline
khuyến cáo hoặc các gói chăm sóc có liên quan đến dự hậu ngắn và dài hạn tốt hơn [94,95].
Trong khi tiếp cận giảm đau đa mô thức sau mổ cắt trĩ và tuân thủ chúng có kết quả giảm
đau tốt hơn đã được nghiên cứu. Trong khi các gói chăm sóc nhầm giảm đau sau mổ, vẫn
còn thú vị để xác định những can thiệp này có thể tác động tốt lên đau sau mổ. Các nhóm
thuốc mới và điều trị không thuốc vẫn cần thiết để giảm đau sau mổ cắt trĩ. Ngoài ra, hiệu
quả từ kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong giảm đau sau mổ vẫn chưa rõ ràng.

11. Y học chứng cứ trong thực hành ngoại khoa tiêu hóa
Medicina 2022, 58, 418. https://doi.org/10.3390/medicina58030418
KẾT LUẬN
Đau sau mổ vẫn là một vấn đề nan giải và chưa giải quyết được đối với đau sau mổ cắt
trĩ. Mặc dù có nhiều các phương pháp khác nhau và khác nhau chất lượng của các nghiên
cứu, nên chiến lược giảm đau sau mổ cắt trĩ được trình bày trong nghiên cứu này và được
tóm tắt trong bảng đưới đây (Bảng 1).
Bảng 1. Chiến lược giảm đau sau mổ cắt trĩ
Phương pháp vô cảm
• Gây tê tại chổ, đơn độc hoặc phối hợp với thuốc mê tĩnh mạch (là phương pháp
hiệu quả nhất), gây tê tủy sống và gây mê
• Thêm Midazolam1
hoặc Morphine1
vào bupivacaine để gây tê tủy sống
Kỹ thuật mổ
• Cắt trĩ khâu kín (phương pháp Ferguson)
• Cắt trĩ với thiết bị hàn mạch máu hay dao siêu âm
• Cắt trĩ cùng với cắt bên cơ thắt trong hậu môn
Thủ thuật bổ sung trong mổ
• Tiêm độc tố botulinium trong mổ (±)
• Tiêm trong da xanh methylene1
• Tiêm cơ thắt ketorolac1
Can thiệp sau mổ
• Thuốc bôi: CCB, GTN, kem gây tê, metronidazole, surcralfate, baclofen1
,
cholestyramine1
, trimebutine1
, vitamin E1
, diclofenac1
, Nha đam (±)
• Metronidazole đường uống
• Flavonoids
• Thuốc nhuận tràng
• Mesoglycan1
• Tránh ăn đồ cay1
• Kích thích điện thần kinh qua da
• Châm cứu
• Bảng kiểm tiêu thụ giảm đau1
Ghi chú : ± : kết quả xung đột ; 1
= chỉ có 1 RCT xác định
BÀI VIẾT GỐC
Varut Lohsiriwa (2022), Strategies to reduce post-hemorrhoidectomy pain : A systemic
review, pulished 12 March 2020, by MDPI