Imaging Of Facial Trauma Part 3


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Rathachai Kaewlai

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Imaging Of Facial Trauma Part 3

  1. 1. Imaging of Facial Trauma Part 2: Pathology (Cont’d) Rathachai Kaewlai, MD Specialized in Body Imaging and Emergency Radiology  January 2007 The author is willing to receive any input, comments and corrections,  Please do not hesitate to contact at the email address provided above. 1 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  2. 2. Outline • Facial and mandibular fractures – Maxillary fractures • Maxillary sagittal fracture • Alveolar process fracture • LeFort fractures – Mandibular fractures • Imaging approach – Plain film – CT 2 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  3. 3. Maxillary Fractures • Types of maxillary fractures – Maxillary sagittal fracture (maxillary sinus fracture) – Palate fracture – Alveolar process fracture – LeFort fractures • LeFort I fracture • LeFort II fracture • LeFort III fracture • Combination (bilateral, hemi­) 3 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  4. 4. Maxillary Fractures • Maxillary sagittal fracture – AKA maxillary sinus fracture – Fracture of a maxilla in sagittal plane, involving anterior­lateral wall  of a maxillary sinus (LeFort fractures represent bilateral maxillary  fractures) – Due to direct blow to either right or left midface – Plain film shows opacified maxillary sinus 4 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  5. 5. Maxillary Sagittal Fracture 68­year­old man was found down. There is a sagittal plane fracture of the left maxillary sinus (red arrow)  with hemosinus (H) 5 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  6. 6. Maxillary Fractures • Isolated alveolar process fracture – Fracture of any portion of the alveolar process – Clinically evident by malalignment and displacement of teeth  contained within fractured segment – Even on CT, fracture may be subtle and easily overlooked – Further imaging may be needed when the diagnosis is made • X­ray of the teeth or a panoramic view (look for dental injuries) • Chest radiograph (look for aspirated teeth) 6 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  7. 7. Maxillary Alveolar Process Fractures Middle age women fell onto her mouth. Red arrows show the comminuted fractures of the maxillary alveolar process  on the right side. These fractures are considered ‘open’ as they are  connected to the oral cavity.  7 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  8. 8. LeFort Fractures • Among the most severe fractures seen in face and  associated with high­energy trauma • Named after René LeFort, a French physician, who studied  facial fractures in cadavers. Result was published in 1901 • Key facts – In each type, there is a partial or complete separation of maxilla  from the remainder of the facial skeleton – All LeFort fractures must extend through posterior face,  transects the pterygoid processes – Any combination of LeFort I, II, and III patterns can occur 8 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  9. 9. LeFort Fractures • LeFort I fracture – Definition: transmaxillary fracture – Transverse (horizontal) fracture of inferior maxillae, involving  maxillary sinuses (all except superior walls), lateral margin of nasal  fossa, nasal septum and pterygoid plates – Clinical: free floating and movable hard palate with maxillary teeth – Imaging findings • Opacified bilateral maxillary sinuses • Transverse fracture through the inferior maxillae above hard palate • Best shown and confirmed by coronal and sagittal reformatted CT  images 9 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  10. 10. LeFort I Fracture 48­year­old man was kicked by a horse. LeFort I fracture line along bilateral maxillary sinuses (red arrows). Pterygoid plate fractures are  present (not shown). Blue arrow indicates right mandibular fracture. H = Hemosinus 10 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  11. 11. LeFort Fractures • LeFort II fracture – Pyramid­shaped maxillary fracture, involving maxillary sinuses  (anterior­lateral walls), inferior orbital rim, orbital floor and  nasofrontal suture – Clinical: free floating, movable midface including maxillary teeth,  hard palate and nose – Imaging findings: • Opacified bilateral maxillary sinuses and orbital emphysema • Fractures of anterior/lateral walls of maxillary sinuses, inferior orbital  rims/floors and disruption of nasofrontal suture • Best seen and confirmed by coronal reformatted CT images 11 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  12. 12. LeFort II Fracture Middle age man in motor vehicle collision. Fracture lines are demonstrated in red arrows.  Fracture of pterygoid plates are present in all  type of LeFort fractures, they are best seen in  coronal images. H = Hemosinus 12 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  13. 13. LeFort Fractures • LeFort III fracture – AKA craniofacial disjunction – This fracture separates calvaria (skull) from the facial bones – Most severe LeFort fracture – Definition: separation of facial bones from the skull • Zygomas separated from sphenoid at zygomatico­sphenoid sutures • Nasal bones and medial orbital walls separted from frontal bone at  nasofrontal sutures • Best seen in coronal images – Clinical: movement of face relative to the skull – Imaging findings: • Plain film will underestimate degree of injury due to severe soft tissue  swelling obscuring the bony details. CT is recommended 13 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  14. 14. Combined LeFort II and  III Fractures 32­year­old man, unrestrained  driver in a motor vehicle  accident. Blue arrows define LeFort II  fracture. Red arrows define the  LeFort III fracture. Bilateral  pterygoid plate fractures are  present (not shown). 14 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  15. 15. Mandibular Fractures • Etiology – Motor vehicle collisions + assaults: > 80% of mandible fractures • Incidence – Ratio of mandibular to facial fractures = 2:1 – Co­existence of mandibular and facial fractures = 6­10% – Rare in children  • If occurs, condyle is the most common location  • Condyle is the growth center of mandible. Trauma to this area can  retard growth and cause facial asymmetry • Clinical – Laceration under chin (common) – Pain, malocclusion, deviation of mandible on opening mouth 15 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  16. 16. Mandibular Fractures • Classification  – Mandible is divided into region for purpose of describing location of  fractures • Symphysis (= within the boundaries of central incisors) • Parasymphysis (within the boundaries of vertical lines distal to canine  teeth) • Body (include the region of third molar) • Angle (distal to the third molar) • Ramus • Condylar process (has separate classification system) • Coronoid process • Alveolar process (region normally contains teeth) 16 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  17. 17. Mandibular Fractures • Relevant anatomy – Mandible is a ring or arc bone which is usually difficult to break in  one location. Approximately half of mandible fracture occurs in  multiple locations.  • Search for a second fracture after initial fracture has been  identified (usually at contralateral side) – In symphyseal, parasymphyseal fractures: Digastric, geniohyoid  and genioglossus muscles pull the symphysis downward posteriorly  – In angle fracture: 3 muscles attaching to the ramus of mandible  (masseter, temporalis and medial pterygoid) pull the proximal  fragment upward and medially 17 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  18. 18. Mandibular Fractures • Imaging recommendation – Plain film mandible series (PA, lateral, Towne’s and bilateral  obliques) show nearly all fractures BUT may be difficult to obtain in  multi­trauma patients – Panoramic radiography (orthopantogram)  • Need patient in upright position • Not optimal as a single radiograph to detect mandibular fracture • Better to look for subtle tooth fracture – CT • Show all mandibular fractures AND other facial fractures (co­ existence 6­10%), as well as position and alignment of fragments • Display associated soft tissue injuries • Easy to perform in multi­trauma patient 18 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  19. 19. Mandibular Fractures: Missed  by Mandibular Series Full mandible series fail to recognize  fracture/dislocation later shown in CT scan. Red arrows = Mandibular condyles which are located  ‘too anterior’ than usual 19 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  20. 20. Mandibular Fractures: Missed by Mandibular Series Same patient as in previous page.  If plain film is too be used,  CT shows left symphyseal/ parasymphyseal fracture extending to the  make sure to have all  tooth (green arrows), and bilateral mandibular condyle fractures (red  projections, adequate  arrows). The findings represent ‘Flail mandible’. coverage and optimal  Limitation of plain films in previous page is likely due to 1. Inadequate  coverage (PA projection does not include the inferior part of mandible)  technique. If in doubt, CT  2. Suboptimal technique (Oblique views are not true oblique) is the solution 20 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  21. 21. Mandibular Fractures 43­year­old man, fell from height, presented with  Search for second site  malocclusion of fracture is  Orthopantogram demonstrates a fracture of the right  warranted when one  ramus of mandible (red arrows). Subtle ‘second’ site of  sees mandibular  fracture is at the left body (green arrows) with missing  tooth ADA #19 which is confirmed in CT scan (next  fracture page).  21 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  22. 22. Right Sagittal Mandibular Fractures Same patient as in previous page.  CT confirms the fractures of the right angle of mandible (red arrows) and left body (green  arrows). Axial image shows extension of fracture into the root of the left mandibular  tooth, indicating an open fracture 22 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  23. 23. Mandibular Fractures ­ Missed by Orthopantogram 21­year­old man was punched at his left face by the right­handed. Orthopantogram shows a nondisplaced fracture of the left angle of mandible (red  arrows), extending to the root of unerupted ADA #18.  Where is the second site of fracture? 23 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  24. 24. Mandibular Fractures ­ Missed by Orthopantogram Same patient as previous page. CT Orthopantogram (post­processing images from axial CT) shows an additional  nondisplaced fracture of the left parasymphysis (blue arrows).  Plain orthopantogram should not be used as a single imaging to look for  mandibular fractures. It is useful for tooth fracture, not for mandible. 24 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  25. 25. A B Mandibular Fractures with TMJ Dislocation 19­year­old woman in a rollover motor vehicle collision. Axial CT image (A) shows ‘empty glenoid sign’ (red line) indicating right temporomandibular joint  dislocation. Image B (inferior to A) revealed a fracture of the right mandibular condyle (red arrow)  with anterior medial displacement of the condyle due to the pull of lateral pterygoid muscle. The  left glenoid fossa is normal.  C = Left condyle of mandible 25 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  26. 26. Mandibular  Fractures with TMJ  Dislocation Same patient as in previous  page. 3D reconstruction image  on right lateral view  makes it easier to  understand the fracture  site, dislocation and  orientation of the  fragment. Red arrows = fracture of the  base of right condyle of  mandible 26 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  27. 27. Mandibular Fractures with Tooth Fracture Young man in a motor vehicle accident. Tooth fracture of ADA #29 is apparent (blue arrow) in this orthopantogram. However,  fracture of the right body of mandible is very subtle (red arrow) and may be detected  only retrospectively. This confirms that orthopantogram is not an appropriate  imaging technique to rule out or characterize mandible fractures.  27 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  28. 28. Mandibular Fractures with Tooth Fracture Same patient as in previous page. In this case, CT demonstrates comminuted fracture of the right body of mandible  (red arrow) and tooth fracture (blue arrow).  With tooth fracture, orthopantogram and  dedicated tooth radiograph are an appropriate and optimal technique. 28 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  29. 29. Imaging Approach ­ Plain Film • Friendly line (anterolateral antral wall of maxillary sinus) – Both intact • NO ZMC or LeFort fractures • Blowout fracture • Isolated fractures of lateral orbital wall, zygomatic arch – One disrupted • ZMC fractures • Maxillary sagittal fracture (isolated sinus fracture) – Both disrupted • LeFort fractures 29 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  30. 30. Imaging Approach ­ CT • Clear sinus sign (= all sinuses and mastoid are clear of fluid) – Nasal bone fractures – Isolated zygomatic arch fractures – Orbital roof/lateral wall fractures  – Mandible fractures • Hemosinuses – Pterygoid plate fracture present ­ probable LeFort fracture • With fracture of lateral margin of nasal fossa = LeFort I • With fracture of inferior orbital rim = LeFort II • With fracture of zygomatic arch = LeFort III – Maxillary wall fractures – Orbital floors, NOE region fractures – ZMC fractures 30 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  31. 31. Checklist for Facial Radiograph/CT  Treat life­threatening injury first (ABC of trauma)  CT is more accurate, faster to do than plain film and can be  performed at the same time as trauma head CT  Emergency in face injury  Airway compromise due to severe soft tissue swelling,  fracture or obstructed foreign body  Life threatening hemorrhage can be from nasal injury  Facial fractures that compromise vision  Orbital apex fracture may injure optic nerve, requiring urgent Rx  Entrapment of intraocular muscle requires urgent Rx 31 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  32. 32. Checklist for Facial Radiograph/CT  Facial structures are quite symmetrical  Do not stop searching when see one abnormality  If suspect for more than simple nasal fracture, do CT  Significant (but can be subtle) fractures  Fracture involves the optic foramen which can cause permanent  visual loss if not treated promptly  Fracture of the posterior wall of frontal sinus requires  neurosurgical evaluation and may require antibiotics prophylaxis  Fracture/dislocation of the TMJ usually missed on initial survey. It  can cause significant disability if left untreated  Look for significant soft tissue injuries  Globe rupture, hemorrhage 32 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma
  33. 33. • The information provided in this presentation… – Does not represent the official statements or views of the Thai  Association of Emergency Medicine.  – Is intended to be used as educational purposes only.  – Is designed to assist emergency practitioners in providing  appropriate radiologic care for patients.  – Is flexible and not intended, nor should they be used to establish a  legal standard of care.  33 Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma