Plućna ventilacija

plućna ventilacija
PLUĆNA VENTILACIJAPLUĆNA VENTILACIJA
Prof.dr. Milan Taradi
Katedra za fiziologiju i
imunologiju
Medicinski fakultet,
Zagreb

Taradi 2interaktivna fiziologija plućna ventilacija
IZMJENA PLINOVA JE UZIMANJE OIZMJENA PLINOVA JE UZIMANJE O22 II
OTPUŠTANJE COOTPUŠTANJE CO22
 Gotovo svi živi organizmi
dobivaju energiju oksidacijom.
 Iz okoliša uzimaju kisik, a
izdaju ugljikov dioksid.
 Izmjena plinova se može
obaviti:
 izravnom difuzijom iz okliša (npr.
jednostaničnici, bakterije)
 kroz kožu (npr. žaba u hibernaciji)
 zračnicama tj. cjevčicama koje u
tijelo dovode zrak (npr. kukci)
 škrgama (npr. morske životinje)
 plućima (npr. sisavci)

PLUĆA SE MEHANIČKI VENTILIRAJU.PLUĆA SE MEHANIČKI VENTILIRAJU.
 Pluća su dvije elastične vreće (krila) koje se sastoje od nekoliko
stotina milijuna šupljinica (alveola) ispunjenih zrakom.
 Veće cijevi dovode i odvode zrak u respiracijske jedinice, gdje se
obavlja izmjena plinova difuzijom.
 Pluća su uložena hermetički u prsni koš koji ih drži rastegnutim.
 Mišići stalno pasivno prozračuju pluća svježim zrakom (mehanička
ventilacija).
 Udisaj nastaje aktivno zbog rastezanja prsnog koša mišićima, a
izdisaj je pasivan zbog opuštanja.

PLUĆA NE SUDJELUJU SAMO UPLUĆA NE SUDJELUJU SAMO U
DISANJU.DISANJU.
 Najvažnija funkcija pluća je izmjena
plinova, ali postoje i druge:
doprinos održavanju acidobazne ravnoteže
spremište krvi (pufer za lijevu klijetku)
filter krvnih ugrušaka (tromba)
funkcija u stvaranju glasa
metaboličke funkcije
stvaranje vlastitih sastojaka (npr. surfaktant)
aktivacija tvari (npr. angitenzina I u II)
inaktivacija tvari (npr. bradikinina, noradrenalina)
stvaranje IgA, heparina

MIŠIĆI IZAZIVAJU RASTEZANJE IMIŠIĆI IZAZIVAJU RASTEZANJE I
STEZANJE PRSNOG KOŠA.STEZANJE PRSNOG KOŠA.
 Prsni koš mijenja svoj
volumen
u kranio-kaudalnom
smjeru podizanjem i
spuštanjem dijafragme
površina iznosi 300 cm2
u antero-posteriornom
smjeru dizanjem i
spuštanjem rebara
promjer se poveća do 20%

POSTOJE INSPIRACIJSKI IPOSTOJE INSPIRACIJSKI I
EKSPIRACIJSKI MIŠIĆI.EKSPIRACIJSKI MIŠIĆI.
 INSPIRACIJSKI
vanjski međurebrani mišići
dijafragma
sternokleidomastoideus
prednji mm. serreti
mm. scaleni
 EKSPIRACIJSKI
trbušni mišići
unutarnji međurebrani
mišići

PLUĆA SU OBJEŠENA U HILUSIMA IPLUĆA SU OBJEŠENA U HILUSIMA I
"ZALJEPLJENA" SLOJEM TEKUĆINE."ZALJEPLJENA" SLOJEM TEKUĆINE.
 Tanak sloj pleuralne
tekućine između objih
pleura podmazuje
kretanje pluća.
 Limfne žile usisavaju
pleuralnu tekućinu i
održavaju blagi podtlak.
 Taj tlak tekućine tj.
pleuralni tlak varira u
disanju, ali je tokom
mirnog disanja uvijek
negativan (-0,5 do -0,75
kPa).

PRESJEK PRSIŠTAPRESJEK PRSIŠTA
 Presjek (anatomski preparat)

PLUĆA SE USPOREĐUJU S MJEHOMPLUĆA SE USPOREĐUJU S MJEHOM
ZBOG IZGLEDA I ELASTIČNOSTI.ZBOG IZGLEDA I ELASTIČNOSTI.
 Dobar opis fizičkih svojstva pluća (mjeha,
balona) je prikaz ovisnosti tlaka i volumena.
 Međutim pluća su u prsnom košu, pa treba uzeti
u obzir i njegova elastična i viskozna svojstva.
 Sama pluća (bez utjecaja toraksa) možemo
proučavati
 kad ih izrežemo iz životinje
 ako otvorimo toraks životinje
 ako otvorimo glotis i mjerimo tlak u jednjaku čovjeka

PLUĆA SU NA PRESJEKU SPUŽVASTA.PLUĆA SU NA PRESJEKU SPUŽVASTA.
 Makroskopski pogled na presjek normalnih pluća
(lijevo) i enfizematoznih pluća.

PLUĆA KOLABIRAJU, AKO SE PROBUŠIPLUĆA KOLABIRAJU, AKO SE PROBUŠI
VISCERALNA PLEURA ILI PRSNI KOŠ.VISCERALNA PLEURA ILI PRSNI KOŠ.
 Ozlijedi li se stijenka prsnog koša pluća usisavaju zrak u prsište i
pluća se stisnu oko hilusa (kolabiraju).
 Pukne li visceralna pleura (spontano) zrak iz pluća ulazi u prsište i
opet nastaje pneumotoraks.
 Terapija je evakuacija zraka iz prsišta.

POVRŠINSKA NAPETOST I TKIVNAPOVRŠINSKA NAPETOST I TKIVNA
ELASTIČNOST NASTOJE KOLABIRATI PLUĆA.ELASTIČNOST NASTOJE KOLABIRATI PLUĆA.
 Elastične sile koje nastoje
kolabirati pluća su
uzrokovane površinskom
napetošću tekućine koja
iznutra oblaže pluća (2/3)
surfaktant sanjuje te sile i
preko 10 x
elastične sile samog plućnog
tkiva (1/3)
vlakna elastina i kolagena

TRANSPULMONALNI TLAK JE RAZLIKATRANSPULMONALNI TLAK JE RAZLIKA
ALVEOLARNOG I PLEURALNOG TLAKA.ALVEOLARNOG I PLEURALNOG TLAKA.
 ALVEOLARNI TLAK je tlak zraka u plućnim
alveolama.
 pri mirnom disanju oscilira između +0,1 i -0,1 kPa.
 najmanji je u prvoj trećini udisaja, a najveći u prvoj trećini
izdisaja
 PLEURALNI TLAK je tlak pleuralne tekućine.
 pri mirnom disanju oscilira između -0,5 i -0,75 kPa.
 apsolutno je najmanji na početku udisaja, a najveći na
kraju udisaja
 TRANSPULMONALNI TLAK (tlak povratnog
stezanja) je tlak na visceralnu pleuru.
 pri mirnom disanju oscilira između -0,5 i -0,75 kPa.
 apsolutno je najmanji je početku udisaja, a najveći na
početku izdisaja

RESPIRACIJSKI TLAKOVI SERESPIRACIJSKI TLAKOVI SE
MIJENJAJU PRI DISANJU.MIJENJAJU PRI DISANJU.
 Tokom normalnog disanja
alveolarni tlak koleba oko 0 kPa,
a pleuralni oko -0,6 kPa.
alveolarni tlak (PA) (kPa)
pleuralni tlak (PPL) (kPa)
respiracijski volumen (VT) (L)
-0,1
-0,5
-0,6
-0,75
+0,1
0
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
1 2 3 4 5 s
0,0
dinamično
statično

KRIVULJA PLUĆNE POPUSTLJIVOSTIKRIVULJA PLUĆNE POPUSTLJIVOSTI
JE HISTEREZA.JE HISTEREZA.
 Krivulje su snimljene
mjerenjem pleuralnog tlaka
pri otvorenom glotisu
(transpulmonalnog tlaka) i
različitim plućnim
volumenima, nakon
uspostave ravnoteže.
 Krivulja inspiracijske
popustljivosti i krivulja
ekspiracijske popustljivosti
nisu jednake.
 Pluća "pamte" da li su do
određenog volumena došla
napuhavanjem ili
ispuhavanjem i to iskazuju
tlakom.
Pleuralni tlak (kPa)
histereza
-0,4 -0,5 -0,6
0,25
0,5
0
Plućnivolumen(L)
izdisaj
udisaj
Pleuralni tlak (kPa)
ezofagealni
balon za
mjerenje
pleuralnog
tlaka

POPUSTLJIVOST JE PRIRAST VOLUMENA POPOPUSTLJIVOST JE PRIRAST VOLUMENA PO
PRIRASTU TLAKA.PRIRASTU TLAKA.
 Popustljivost ili rastegljivost (C) = dV/dP (L/kPa)
 popustljivost pluća izvan prsnoga koša
 200 mL/0,1 kPa (2L/kPa)
 popustljivost pluća i prsnoga koša zajedno
 110 mL/0,1 kPa
 Elastičnost (E) = 1/C =dP/dV (kPa/L)
elastične sile samog plućnog tkiva (vlakna elastina i
kolagena)
elastične sile uzrokovane površinskom napetošću
tekućine koja oblaže alveole (čini 2/3 elastičnih sila)

ZAŠTO JE KRIVULJA HISTERETIČNA?ZAŠTO JE KRIVULJA HISTERETIČNA?
 Regrutacija alveola je neuniformna.
 pri napuhavanju šire se samo veće alveole
 alveole se otvaraju iznenadno
 pri ispuhavanju smanjuju se sve podjednako
 Tkivna elastičnost (miljenje)
 Površinska napetost ovisi o površini tj. veličini alveola.
 manja je u manjim alveolama zbog zbijanja molekula
surfaktanta
 Stres relaksacija potječe od plućne plastičnosti.

POVRŠINSKA NAPETOST JE SILA POPOVRŠINSKA NAPETOST JE SILA PO
JEDINICI DUŽINE .JEDINICI DUŽINE .
 Površina tekućine je nalik na rastegnutu
elastičnu opnu, koja nastoji smanjiti svoju
površinu.
 Zamislimo da "zarežemo tu gumenu opnu"
u duljini od 1m i koncem spriječimo
razdvajanje rubova. Ukupna sila na šavove
u N bila bi jednaka površinskoj napetosti.
N
m

POVRŠINSKA NEPETOST ALVEOLARNEPOVRŠINSKA NEPETOST ALVEOLARNE
TEKUĆINE OVISI O POVRŠINI.TEKUĆINE OVISI O POVRŠINI.
 Površinska napetost
ravne površine iznosi
 čista voda 0,072 N/m
 alveolarna tekućina bez
surfaktanta 0,05 N/m
 alveolarna tekućina sa
surfaktantom 0,005 do 0,03
N/m, ovisno o površini
 što je manja površina
napetost je manja
 veće je pri rastezanju, a
manja pri kompresiji
(histereza)
voda
ekstrakt
pluća
detergent
0,0720,030
Površinska napetost (N/m)
Relativnapovršina(%)
100

SURFAKTANT SMANJUJE POVRŠINSKUSURFAKTANT SMANJUJE POVRŠINSKU
NAPETOST I DO DESETAK PUTA.NAPETOST I DO DESETAK PUTA.
 Surfaktant je složena mješavina različitih fosfolipida,
bjelančevina i iona koja smanjuje površinsku napetost
alveolarne tekućine i time:
 sprečava kolaps i prenapuhavanje alveola (nestabilnost)
 održava podjednaku veličinu alveola
 sprečava nastanak edema
alveole bez surfaktanta
alveole sa surfaktantom
alveolarne epitelne
stanice tipa II
proizvode surfaktant

ALVEOLE KAO "MJEHURIĆIALVEOLE KAO "MJEHURIĆI
SAPUNICE".SAPUNICE".
 A. Neovisna veličina, volumen V se mijenja upuhavanjem zraka i mjeri se
nastali tlak P u mjehuriću s polumjerom r, nastalom od tekućine koja ima
površinsku napetost T.
 B. Tlak je neovisna veličina, a mjeri se volumen. U točki b nastaje naglo
širenje balona sve do pucanja uz stalni pad tlaka unatoč neprestanog
upuhavanja zraka. Tlakovi veći od točke b ne mogu se postići.
 U plućnoj alveoli P=2T/r (samo unutrašnja površina).
 U mjehuriću P= 4T/r zbog obostrane površine.
 Polumjer r je najveći u a (beskonačan), pa se smanjuje do b i opet povećava.
a b c
P
V
P=f(V)
a
b
c
P=2T/r
V
r
P
P
V
V=f(P)
a
b
pucanje
c
manji T
veći T

ALVEOLE KAO MJEHURIĆI OMOTANIALVEOLE KAO MJEHURIĆI OMOTANI
KLUPKOM ELASTIČNOG TKIVA.KLUPKOM ELASTIČNOG TKIVA.
 Stabilna mjesta su samo ona
gdje je dV/dP pozitivno i
konačno.
 Tkivna elastičnost sprečava
pucanje.
 Šupljine omotane elastičnim
nitima se iznenada otvaraju pri
kritičnom tlaku otvaranja (a), a
iznenada se i zatvaraju pri
nekom drugom kritičnom tlaku
zatvaranja (b).
 Vidi se glavni razlog nastanka
histereze.
P
V
V=f(P)
a
a
tkivna elastičnost
ispuhavanje
napuhavanje
površinska napetost
zbroj
b

ALVEOLE KAO NAKUPINE MJEHURIĆAALVEOLE KAO NAKUPINE MJEHURIĆA
 U malom je mjehuriću tlak veći
i on će se ispuhati u veliki.
 Manje alveole bi nastojale
kolabirati, a veće bi se
povećavale na njihov račun
(nestabilnost alveola).
 To se ne događa zbog:
 međuovisnosti susjednih alveola
 fibroznog okolno tkivo koje se
tome opire
 djelovanja surfaktanta koji
 smanjuje sile površinske napetosti
 u malim alveolama djeluje jače,
nego u velikim.
r r
P=4T/r

TORAKS OKO PLUĆA RASPOLAVLJATORAKS OKO PLUĆA RASPOLAVLJA
UKUPNU PLUĆNU POPUSTLJIVOST.UKUPNU PLUĆNU POPUSTLJIVOST.
 Prsnom košu funkcionalno
pripadaju rebrani koš,
dijafragma i trbuh.
 Mjerenje ovisnosti volumena i
tlaka (popustljivost toraksa)
obavlja se u potpuno relaksirane
osobe.

KRIVULJE TLAKA POVRATNOGA STEZANJA PLUĆA,KRIVULJE TLAKA POVRATNOGA STEZANJA PLUĆA,
PRSNOGA KOŠA I DIŠNOGA SUSTAVAPRSNOGA KOŠA I DIŠNOGA SUSTAVA
+4-4
dišni
sustav (PDS)
prsni koš (PS) pluća (PL)
75%
Tlak povratnoga stezanja (kPa)

NA KRAJU IZDISAJA (FRC) PLUĆA INA KRAJU IZDISAJA (FRC) PLUĆA I
TORAKS SU U RAVNOTEŽI.TORAKS SU U RAVNOTEŽI.
 Toraks (s opuštenim
mišićima) rasteže pluća
silom koja je jednaka sili
kojom pluća povlače
toraks. Volumen pluća je
tada FRC.
 Volumen pluća je veći
nego što bi bio izvan
toraksa, a volumen
toraksa je manji nego
što bi bio bez pluća.
Volumenpluća(%maks)
transorganski tlak (kPa)
1
toraks
plućatoraks
+ pluća

RAD PRI DISANJU OBAVLJA SE U UDISAJURAD PRI DISANJU OBAVLJA SE U UDISAJU
ZA RASTEZANJE TORAKSA I PLUĆAZA RASTEZANJE TORAKSA I PLUĆA
 Rad za rastezanje pluća i prsnog
koša (za savladavanje elestičnosti).
 rad = (dV x dP) / 2
 u mirnom disanju to je glavnina rada
(65%)
 Rad za savladavanje tkivnog otpora
(viskoznosti pluća i toraksa)
 u mirnom disanju samo 7%
 Rad za savladavanje otpora u dišnim
putovima.
 mirnom disanju oko 30%
 Za ventilaciju samih pluća treba
upola manje rada nego za
ventilaciju pluća u toraksu.
 U mirovanju troši se za disanje
samo 2-3% ukupne energije.
 U mišićnom naporu rad za disanje
poraste i do 50 x.
Promjena pleuralnog tlaka (kPa)
rastezanje
otpor dišnih
puteva
tkivni otpor
Promjenaplućnogvolumena(L)
-0,2
0,5

OTPOR STRUJANJU ZRAKA JEOTPOR STRUJANJU ZRAKA JE
DINAMIČNO SVOJSTVO.DINAMIČNO SVOJSTVO.
Volumen pluća (L)
0,
0
,
0,
0,
Otpor(kPa/L/sek)
0,002
0,004
0,006
Trahea Bronhi Bronhioli Terminalni bronhioli
Turbulentan tok
Laminarni tok
Prijelazni tok
Otpor laminarnom toku
R = 8lη/π r-4
0,008
Maksimalna brzina
ekspiracijskog
protoka neovisna je o
naporu.
Otpor
 Sastoji se od otpora protoku zraka tj. trenja (80%) i od tkivne viskoznosti.
Glavnina otpora je u širokim dišnim putovima.
Turbulencija
povećava otpor.

PLUĆNI VOLUMENI SE MJEREPLUĆNI VOLUMENI SE MJERE
SPIROMETROM.SPIROMETROM.
 Volumeni zraka prilikom udisaja i izdisaja mogu se mjeriti spirometrom,
statičkim i dinamičkim. Plućni volumeni su:
 Respiracijski volumen (VT) (500 mL) se udahne i izdahne pri svakom mirnom udisaju
i izdisaju.
 Inspiracijski rezervni volumen (IRV) (3000 mL) se može maksimalno udahnuti nakon
normalnog udisaja.
 Ekspiracijski rezervni volumen (ERV) (1100 mL) se može maksimalno izdahnuti
nakon normalnog izdisaja.
 Rezidualni volumen (RV) (1200 mL) ostaje u plućima i nakon najjačeg izdisaja.
normalno
restriktivni
poremećaj
opstruktivni
poremećaj

PLUĆNI KAPACITETI SU ZBROJEVIPLUĆNI KAPACITETI SU ZBROJEVI
VOLUMENA.VOLUMENA.
 Plućni su kapaciteti zbrojevi dvaju ili više plućnih volumena.
 Inspiracijski kapacitet (IC) (3500 mL) je zbroj respiracijskog volumena i
inspiracijskog rezervnog volumena.
 Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) ( (2300 mL) je zbroj rezidualnog volumena i
ekspiracijskog rezervnog volumena.
 Vitalni kapacitet (VC) (4600 mL) je zbroj respiracijskog volumena, inspiracijskog
rezervnog volumena i ekspiracijskog rezervnog volumena.
 Ukupni plućni kapacitet (TLC) (5800 mL) je zbroj vitalnog kapaciteta i rezidualnog
volumena.
normalno
restriktivni
poremećaj
opstruktivni
poremećaj

FUNKCIONALNI REZIDUALNI KAPACITET SEFUNKCIONALNI REZIDUALNI KAPACITET SE
MJERI METODOM RAZRJEĐIVANJA HELIJA.MJERI METODOM RAZRJEĐIVANJA HELIJA.
 FRC, tj. volumen zraka
koji ostaje u plućima
između udisaja ne može
se izravno izmjeriti
spirometrom.
 Poznata količina helija
iz spremnika (VxCP) se
nakon normalnog
izdisaja, udisanjem
razređuje u zajedničkom
volumenu (FRC + V) do
konačne koncentracije
Cz.
FRC = (--- - 1)V
Cz
Cp

ALVEOLARNA VENTILACIJA JE VAŽNIJA ODALVEOLARNA VENTILACIJA JE VAŽNIJA OD
MINUTNOG VOLUMENA DISANJA.MINUTNOG VOLUMENA DISANJA.
 Minutni volumen disanja je količina svježeg zraka koja
uđe u dišni sustav u minuti.
 = frekvencija disanja x respiracijski volumen
 normalno iznosi 6 L/min (12 x 0,5)
 minimalna, dovoljna samo za kraće vrijeme je 1,5 L/min (2-
4 udisaja/min)
 maksimalna oko 200 L/min, ali održiva kroz manje od
minutu
 Alveolarna ventilacija je količina svježeg zraka koja
uđe u respiracijske jedinice u minuti.
 = frekvencija x (respiracijski volumen - volumen mrtvog
prostora)
 normalno iznosi 4,2 L/min (12 x (0,5 - 0,15))
 normalnim udisajem samo mali dio zraka uđe u alveole,
mješa se sa starim zrakom i širi se dalje difuzijom u
djeliću sekunde

TEST ISPIRANJA DUŠIKA PROCIJENJUJETEST ISPIRANJA DUŠIKA PROCIJENJUJE
RASPODJELU REGIONALNE VENTILACIJE.RASPODJELU REGIONALNE VENTILACIJE.
dušik(%)
zrak kisik
 Mrtvi prostor jesu dišni putevi u kojima nema izmjene plinova s
krvlju.
 anatomski mrtvi prostor definiran je anatomsko-histološki
 fiziološki mrtvi prostor obuhvaća uz anatomski i onaj alveolarni prostor
gdje nema izmjene plinova (oskudni protok krvi)
 u zdravog su čovjeka oba mrtva prostora jednaka, ali se u bolesnika
fiziološki mrtvi prostor može povećati i do 2 L.
udisaj izdisaj
1
1-zrak isključivo iz
mrtvog prostora
60 %
2 3
4
2-mješavina iz
mrtvog prostora i
alveolarnog zraka
3-čisti alveolarni
zrak
4-zrak iz vrška
pluća koji se
spori prazni
mrtvi
prostor
150 mL
80 %

DIŠNI PUTOVI DOVODE PRIPREMLJENDIŠNI PUTOVI DOVODE PRIPREMLJEN
ZRAK U RESPIRACIJSKE JEDINICE.ZRAK U RESPIRACIJSKE JEDINICE.
 Dišni putevi su
 nos
 ždrijelo
 grkljan
 dušnik
 lijevi i desi bronh
 bronhi i
 bronhioli (dvadesetak
dijeljenja)
 terminalni bronhiol
 Respiracijska jedinica
 respiracijski bronhiol
 alveolarni duktus
 atrij
 alveole

NOS ZAGRIJAVA, VLAŽI I FILTRIRANOS ZAGRIJAVA, VLAŽI I FILTRIRA
ZRAK.ZRAK.
 U nosu se zrak zagrije gotovo na tjelesnu
temperaturu (nedostaje 0,5 0
C).
 Zrak se gotovo potpuno ovlaži (nedstoje 2-
3%).
 Sve čestice do veličine 6 µm se
turbulencijom natalože u sluz i uklone.
 Nadraažaj pokreće refleks kihanja preko 5.
živca koji ide u produljenu moždinu.
 Nosna šupljina sudjeluje u rezonanciji.
 U nosu se nalazi njušna membrana.

STVARANJE GLASASTVARANJE GLASA
 Fonaciju obavlja grkljan.

STVARANJE GLASASTVARANJE GLASA
 Artikulaciju obavljaju usnice, jezik i meko
nepce.
 Rezonatori su usta, nos, paranazalni sinusi
i prsna šupljina.

DUŠNIK, BRONHI I BRONHIOLIDUŠNIK, BRONHI I BRONHIOLI
DOVODE I ODVODE ZRAK.DOVODE I ODVODE ZRAK.
 Prije alveola dišni putovi se granaju oko 20 do 25 puta.
 Hrskavični prstenovi i ploče sprečavaju kolaps do
bronhiola promjera 1,5 mm.
 Transpulmonalni tlak širi i sužava bronhiole.
 Otpor protjecanju zraka najveći je u većim bronhima
blizu dušnika, a prema malim se zračno korito širi.
 Površina je vlažna od sluzi koja se trepetiljkama
pomiče prema ždrijelu 1 cm/min.
 Nadražaji izazivaju putem vagusa refleks kašljanja
(dodir, strane tvari, korozivni plinovi).
 Simpatička stimulacija izravno blago širi bronhalno
stablo, ali djeluje jače krvlju.
 Parasimpatičko podraživanje (vagus) uvjetuje blagu
konstrikciju. Mogu se aktivirati refleksima koji potječu
iz pluća (prašina, plinovi, trombi).
 Lokalni čimbenici iz mastocita često uzrokuju
konstrikciju bronhiola (histamin, anafilaksijska tvar
sporog djelovanja).

Plućna ventilacija

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

More from Milan Taradi

More from Milan Taradi (20)

Plućna ventilacija