Surat pernyataan ini berisi 12 poin pernyataan dari pelamar CPNS yang mencakup kewarganegaraan, latar belakang pendidikan, kesehatan, dan ketersediaan untuk mengabdi di pemerintah DKI Jakarta. Surat ini juga menjelaskan sanksi bagi pelamar yang memberikan informasi palsu atau tidak sesuai syarat.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki I Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi : Umum I Cumlaude I Disabilitas
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat lni :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang aktif :
Nomor Handphone :
1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan
persyaratan formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar
dengan jenis formasi Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari
dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);

2. 8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil
(PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon
Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10
(sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap
mengajukan pindah;
10.Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit
perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
11.Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun
berikutnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain
hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS); dan
12.Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau
tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan,
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun
memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.
…., … ………… 2019
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp6.000,00
( )