Dokumen ini adalah permohonan untuk diangkat sebagai calon pegawai negeri sipil di Pemerintah Kota Medan. Pengirim menyertakan syarat kelengkapan berkas seperti fotocopy ijazah, daftar riwayat hidup, dan surat pernyataan, serta dokumen lain yang diperlukan. Permohonan ini diajukan dengan harapan mendapatkan perhatian dan pertimbangan dari Walikota Medan.

1. Medan, Desember 2010
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan untuk diangkat Bapak Walikota Medan
menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil di
Medan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat Lengkap :
No. Telepon / HP :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima / mengangkat saya menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kota Medan Tahun Anggaran 2010 dari Pelamar Umum.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai
berikut :
1. Fotocopy Ijazah yang telah di legalisir Pejabat yang berwenang;
2. Daftar Riwayat Hidup Sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 dengan ketentuan :
a. Ditulis dengan tangan, menggunakan huruf balok/kapital, tinta hitam, dibubuhi tandatangan di atas
materai Rp. 6000;
b. Ditempel pas foto ukuran 3 x 4 cm di sudut kanan atas;
c. Pada kolom pendidikan, nomor ijazah dan tahun lulus tiap-tiap jenjang mulai dari SD harus ditulis secara
lengkap.
3. Surat pertanyaan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 yang berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN / BUMD atau
Pegawai Swasta;
c. Tidak bekedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri;
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;
e. Tidak dalam kedudukan sebagai Pengurus / Anggota Parpol;
4. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS dan tidak akan pindah tugas dari Pemerintah
Kota Medan sebelum menyelesaikan masa bakti selama 5 (lima) tahun;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan pihak berwajib / Polri;
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
7. Surat keterangan tidak mengkomsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
lainnya yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang;
8. Pas foto 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,