Цель занятия: рассмотреть этиологическую структуру, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику поражений ЦНС у ВИЧ-инфицированных.

1. Поражения ЦНС
www.aidsknowledgehub.org
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии
Учебный курс «Углубленное изучение АРТ» (для взрослых и подростков)

2. Цель занятия
• Цель занятия: рассмотреть этиологическую
структуру, диагностику, дифференциальную
диагностику, лечение и профилактику поражений
ЦНС у ВИЧ-инфицированных.
• Задачи: усвоив материал занятия, Вы будете:
– Знать основные этиологические факторы поражения ЦНС.
– Уметь проводить диагностику и дифференциальную
диагностику поражений ЦНС.
– Уметь проводить профилактику и лечение наиболее частых
инфекций ЦНС у пациентов с ВИЧ.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

3. Поражения ЦНС
при ВИЧ-инфекции
• Токсоплазмоз
• Герпетический энцефалит
• Цитомегаловирусный энцефалит
• Криптококковый менингит
• Деменция
• Первичная лимфома ЦНС
• Прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

4. Токсоплазмоз
• Причина: латентная инфекция, вызванная
Toxoplasma gondii.
• У ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз чаще
всего протекает в форме энцефалита или
диссеминированной инфекции.
• Частота: в отсутствие профилактики
развивается у 30% больных СПИДом с
латентной инфекцией, вызванной T. gondii
(подтверждается серологическим
исследованием).
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

5. Проявления токсоплазмоза
• Токсоплазмоз можно заподозрить по
клинической картине:
 нарушения сознания;
 лихорадка;
 эпилептические припадки;
 головные боли;
 очаговая неврологическая симптоматика, включая
парезы и параличи (в том числе черепных
нервов), двигательные нарушения, расстройства
координации движений, выпадение полей зрения,
афазию;
 число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 – у более чем
80% больных.
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

6. Диагностика токсоплазмоза
• КТ или МРТ головы: множественные кольцевидные
очаги.
• Если КТ и МРТ недоступны, в диагностике помогает
выявление IgG к возбудителю (серологические
реакции на антитела к T. gondii положительны более
чем в 95% случаев).
• ПЦР на T. gondii в СМЖ обладает чувствительностью
50% и специфичностью 100%.
• Диагноз можно подтвердить гистологическим
исследованием биоптата головного мозга.
• Как правило, лечение позволяет быстро добиться
значительного улучшения.
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

7. Из коллекции слайдов UCHSC AETC
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

8. Из коллекции слайдов UCHSC AETC
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

9. Церебральный
токсоплазмоз
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

10. Лечение токсоплазмоза
Пириметамин 200 мг 1 раз внутрь однократно
затем
Пириметамин 25-50 3 раза в сутки внутрь 6-8 недель
мг
плюс
Фолинат 15 мг 1 раз в сутки внутрь 6-8 недель
кальция
плюс
Сульфадиазин 1 г каждые 6 ч внутрь 6-8 недель
• Сульфадиазин в этой схеме можно заменить на:
 Клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь каждые 6 ч в течение 6 недель, затем 300-450
мг внутрь 4 раза в сутки пожизненно, ИЛИ
 Азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель, затем 600 мг внутрь 1
раз в сутки пожизненно, ИЛИ
 Кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг внутрь 2
раза в сутки пожизненно, ИЛИ
 Атоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель, затем 750 мг внутрь 2
раза в сутки пожизненно.
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

11. Вирус простого герпеса
• Вирус простого герпеса также может вызывать
менингоэнцефалит и менингит.
• При герпетическом энцефалите в головном
мозге образуются множественные очаги
поражения; типичные изменения выявляют при
КТ головы.
• Схема первого ряда: ацикловир, 10 мг/кг в/в
каждые 8 ч в течение 14-21 сут., ИЛИ
• Схема второго ряда: фоскарнет (при
подозрении на устойчивость к ацикловиру), 40
мг/кг в/в каждые 8-12 ч в течение 14 сут.
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

12. Цитомегаловирусный энцефалит
• Причина: цитомегаловирус + число лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 .
• Частота: < 0,5% среди больных СПИДом.
• Клиническая картина: быстро прогрессирующая спутанность
сознания, симптомы поражения черепных нервов, нистагм, атаксия,
головная боль + лихорадка ± цитомегаловирусный ретинит.
• Диагностика:
 МРТ выявляет перивентрикулярные сливные очаги с усилением
контраста.
 ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью
>80% и специфичностью 90%.
 Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается.
• Лечение: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата, в/в.
(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

13. Криптококковый менингит
• Частота: 8-10%.
• Клиническая картина: лихорадка, головная боль,
тревожность (75%); реже - нарушения зрения, ригидность
затылочных мышц, симптомы поражения черепных нервов,
эпилептические припадки (10%); очаговых неврологических
симптомов нет.
• Число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.
• КТ и МРТ: в большинстве случаев в норме.
• Диагностика: выделение культуры возбудителя (удается в
95-100% случаев), выявление антигенов (чувствительность и
специфичность >95%).
 Окончательный диагноз: выявление антигенов в СМЖ или
выделение культуры возбудителя из СМЖ.
• Лечение: см. раздаточный материал D4-2.
Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, март 2004 г.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

14. Деменция
• Причина: хронический энцефалит с прогрессирующей или
стабильной энцефалопатией, обусловленной поражением ЦНС
вирусом иммунодефицита человека с выраженной ответной
воспалительной реакцией.
• Частота: до применения ВААРТ деменция развивалась у
7% больных СПИДом, в настоящее время – у 2-3% больных.
Распространенность растет по мере увеличения
продолжительности жизни больных.
• Клиническая картина
 Первые признаки: апатия, снижение памяти, замедление
мышления, депрессия, замкнутость. Двигательные нарушения:
нарушения походки и координации движений кистей рук.
 Поздние стадии: грубые нарушения памяти и интеллекта,
выраженная деградация психомоторных функций, мутизм.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

15. Деменция (продолжение)
• Физикальное исследование:
 Ранние стадии: нистагм, быстрые движения
конечностей, генерализованная
гиперрефлексия.
 Поздние стадии: тремор, клонусы,
симптомы поражения лобных долей.
• Диагностика: анамнез, физикальное
исследование и скрининг с использованием
«Диагностической шкалы ВИЧ-деменции» (см.
Раздаточный материал D4-2.)
• Лечение: ВААРТ снижает частоту деменции.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

16. Первичная лимфома ЦНС
• Причина: почти все случаи обусловлены вирусом
Эпштейна-Барр.
• Частота: до применения ВААРТ — 2–6%, т. е. в 1000
раз чаще, чем среди населения в целом.
• Клиническая картина: очаговые неврологические
или общемозговые симптомы.
• Число лимфоцитов CD4 обычно <50 мкл-1.
• Диагностика:
 МРТ (одиночные или множественные очаги, которые по
плотности либо ниже, либо не отличаются от окружающей
мозговой ткани, обычно гомогенные, иногда кольцевидные);
 Исследование СМЖ на ДНК вируса Эпштейна-Барр обладает
специфичностью > 94% и чувствительностью 80%;
 Биопсия головного мозга.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

17. Факторы в пользу диагноза
«лимфома ЦНС»
• 1)Типичные изменения на КТ и МРТ (см.
выше).
• 2) Отрицательные серологические реакции на
T. gondii.
• 3) Отсутствие клинического улучшения через
1–2 недели эмпирического лечения
токсоплазмоза.
• 4) Отсутствие лихорадки.
• 5) Быстрый захват таллия при однофотонной
эмиссионной томографии.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

18. Лечение первичной лимфомы
ЦНС
 Стандартное: лучевая терапия +
кортикостероиды.
– Химиотерапия: можно сочетать с лучевой
терапией и кортикостероидами. Как правило,
назначается пациентам с высоким числом
лимфоцитов CD4. Получены предварительные
данные об эффективности метотрексата (без
лучевой терапии).
• Эффективность лечения: клиническое улучшение
на фоне лучевой терапии в сочетании с
кортикостероидами наблюдается у 20–50% больных,
но это кратковременный эффект.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

19. Прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
• Причина: активация JC-вируса (широко
распространен) у пациентов с
иммунодефицитом.
• Частота: 1-2% среди больных СПИДом.
• Клиническая картина: расстройства
мышления, выпадение полей зрения,
гемипарезы, нарушения речи, снижение
координации движений – в отсутствие
лихорадки.
• Число лимфоцитов CD4 обычно составляет
35-100 мкл-1, но у 7-25% пациентов
превышает 200 мкл-1.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

20. Прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия (продолжение)
• Диагностика
– МРТ выявляет неконтрастируемые очаги
пониженной плотности в белом веществе головного
мозга без признаков отека;
– Исследование СМЖ на JC-вирус методом ПЦР
обладает чувствительностью 80% и
специфичностью 95%.
• Лечение: эффективное лечение пока не найдено.
• Прогноз: средняя продолжительность жизни после
появления первых симптомов составляет 1–6
месяцев.
Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org