2. IAK 1. Assesmen awal pasien rawat inap oleh
DPJP dalam 24 jam (100%)
99% 100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator asesmen awal pasien rawat inap oleh DPJP
dalam waktu 24 jam di tribulan I tahun 2018 menunjukkan
peningkatan capaian, sesuai target dan standar dalam SPM
Rumah Sakit yaitu 100%.
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
asesmen sesuai SPO yang ditetapkan RS.
3. IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Darah
Rutin dan Kimia Klinik ≤ 140 menit
100% 100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin
dan kimia klinik ≤ 140 menit di tribulan I tahun 2018, sesuai
target dan standar dalam SPM Rumah Sakit yaitu 100%.
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pemeriksaan darah rutin dan kimia klinik sesuai SPO
yang ditetapkan RS, menambah indikator lain dalam SPM yang
belum tercapai.
4. IAK 3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Radiologi ≤
1 jam
100% 100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator waktu tunggu hasil pelayanan radiologi ≤ 1 jam
di tribulan I tahun 2018, sesuai target dan standar dalam SPM
Rumah Sakit yaitu 100%.
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pelayanan radiologi sesuai SPO yang ditetapkan RS,
dan menambah indikator lain dalam SPM yang belum tercapai.
5. IAK 4. Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 hari
100% 100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari di
tribulan I tahun 2018, sesuai target dan standar dalam SPM
Rumah Sakit yaitu 100%.
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pelayanan operasi elektif sesuai SPO yang ditetapkan
RS, dan menambah indikator lain dalam SPM yang belum
tercapai.
6. IAK 5. Peresepan Polifarmasi Pasien Rawat Inap
(0%)
0.03% 0.03%
0.04%
0.00%
0.02%
0.04%
0.06%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator peresepan polifarmasi pasien rawat inap di
tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil yang tidak sesuai target
dikarenakan adanya komorbiditas penyakit lain .
Rekomendasi :
Merubah target capaian, kondisi pasien di RS Jiwa tidak dapat
mencapai target 0%, karena adanya komorbiditas penyakit lain
yang menyertai kondisi medisnya, terutama pada pasien geriatri
dan saraf.
7. IAK 6. Kesalahan Penulisan Resep Obat setelah
telaah yang berdampak adverse effect (0%)
0.00% 0.00% 0.00%
0.00%
0.01%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator kesalahan penulisan resep obat setelah telaah
yang berdampak adverse effect di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil, sesuai target dan standar dalam SPM Rumah
Sakit yaitu 0%.
Rekomendasi :
Tetap memonitor kepatuhan petugas farmasi dalam pelaksanaan
SPO penyediaan obat.
8. IAK 7. Tidak adanya Prolonged Apnoe pada
Tindakan ECT Premedikasi ≥ 2 menit
0% 0% 0%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator tidak adanya Prolonged Apnoe pada tindakan
ECT Premedikasi di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil
sesuai target dan standar dalam SPM Rumah Sakit yaitu 0%.
Rekomendasi :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur tindakan ECT Premedikasi sesuai SPO yang ditetapkan
RS, dan menambah indikator lain dalam SPM yang belum
tercapai.
9. IAK 8. Waktu Tersedianya Darah untuk Transfusi
Darah dari Permintaan ≤ 4 jam
71% 69%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator waktu tersedianya darah dari permintaan ≤ 4
jam di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil tidak sesuai
target 0%, dikarenakan permasalahan ketersediaan stok darah di
PMI dan banyaknya permintaan darah sehingga untuk
pemeriksaan crossmatch memerlukan waktu lebih lama.
Rekomendasi :
Menyediakan stok darah berdasarkan kebutuhan bulanan.
10. IAK 9. Kelengkapan pengisian rekam medik 2x24
jam setelah pasien pulang (90%)
82% 82% 82%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator kelengkapan pengisian rekam medik 2x24 jam
setelah pasien pulang di tribulan I tahun 2018 menunjukkan
hasil belum sesuai target 90%, dikarenakan belum semua PPA
mengisi dokumen rekam medis dengan lengkap akibat
banyaknya jumlah dokumen yang harus dilengkapi.
Rekomendasi :
Merencanakan Rekam Medik Elektronik (E-Medical Record) pada
tribulan II tahun 2018.
11. IAK 10. Angka Kejadian Infeksi Daerah
Operasi/IDO (≤ 1,5%)
0% 0% 0%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
JAN FEB MAR
Analisa :
Capaian indikator angka kejadian IDO di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil sesuai standar dan SPM ≤ 1,5%.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur tindakan operasi dan pencegahan infeksi sesuai SPO
yang ditetapkan RS dan menambah indikator lain dalam SPM
yang belum tercapai
12. IAM-1 KETIDAKTERSEDIAAN PELAYANAN OBAT DI
INSTALASI FARMASI (0%)
Analisa :
Capaian indikator ketidaktersediaan pelayanan obat di instalasi
farmasi di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil sesuai standar
dan SPM yang ditetapkan RS (0%).
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan melaksanakan
penyediaan obat secara update sesuai kebutuhan pasien dan
menambah indikator lain dalam SPM yang belum tercapai
0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
1.0%
2.0%
JAN FEB MAR
13. IAM-2 KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INDIKATOR
MUTU (100%)
Analisa :
Capaian indikator ketepatan waktu pelaporan indikator mutu
pada tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil yang fluktuatif,
dikarenakan belum seluruh Penanggungjawab Pengumpulan Data
(PIC) melakukan input data harian sesuai standar.
Rencana Tindak Lanjut :
Mensosialisasikan kembali kepada PIC mengenai standar waktu
pelaporan indikator mutu utama RS
95% 93%
80%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
14. IAM-3 KEPATUHAN PENGISIAN KARTU CHECKLIST HARIAN ALAT
MEDIS (100%)
Analisa :
Capaian indikator kepatuhan pengisian kartu checklist harian alat
medis pada tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil penurunan,
dikarenakan kepatuhan user untuk melakukan uji fungsi harian
alat medis menurun.
Rencana Tindak Lanjut :
Mensosialisasikan kembali kepada petugas/user untuk mengisi
checklist setelah melakukan uji fungsi alat medis
90% 89% 91%
10%
30%
50%
70%
90%
JAN FEB MAR
15. IAM-4 UTILISASI BANGSAL RAWAT INAP (85%)
Analisa :
Capaian indikator utilisasi unit pelayanan bangsal rawat inap pada
tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil peningkatan, walaupun
belum mencapai target, dikarenakan pelayanan jiwa telah dapat
dilayani di Kabupaten/Kota.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan dan meningkatkan capaian utilisasi unit
pelayanan bangsal rawat inap dengan mengembangkan pelayanan
non psikiatri.
69%
76% 75%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
16. IAM-5 PENANGANAN KOMPLAIN DALAM 2 HARI (100%)
Analisa :
Capaian indikator ketepatan waktu pelaporan indikator mutu pada
tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil peningkatan, walaupun di
bulan Januari belum mencapai target, dikarenakan untuk
menyelesaikan komplain perlu koordinasi dengan Bidang/Bagian lain.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian penanganan komplain dalam 2 hari
dengan melaksanakan penanganan komplain sesuai SPO.
86%
100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
17. IAM-6 KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL/PEGAWAI
(100%)
Analisa :
Capaian indikator kepuasan pelanggan internal/pegawai pada
tribulan I tahun 2018 belum didapatkan data karena belum
dilaksanakan survey kepuasan pelanggan internal.
Rencana Tindak Lanjut : -
18. IAM-7 KEJADIAN READMISI PASIEN GANGGUAN JIWA
KEMBALI PERAWATAN DALAM 1 BULAN (0%)
Analisa :
Capaian indikator kejadian readmisi pasien gangguan jiwa kembali
perawatan dalam 1 bulan pada tribulan I tahun 2018 menunjukkan
hasil yang meningkat di Februari 2018, dikarenakan kurang pedulinya
keluarga dan masyarakat sekitar terhadap penyakit yang diderita
pasien.
Rencana Tindak Lanjut :
Meningkatkan sosialisasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai kelanjutan perawatan paska rawat inap.
10%
19%
10%
0%
5%
10%
15%
20%
JAN FEB MAR
19. IAM-8 COST RECOVERY ( ≥ 40 %)
Analisa :
Capaian indikator cost recovery di tribulan I tahun 2018 menunjukkan
hasil sesuai target dan standar dalam SPM RS yaitu ≥ 40 %.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator sesuai standar yang ditetapkan
RS, melalui proses pengajuan klaim penjamin JKN/BPJS/Jamkesda
tepat waktu dan menambah indikator lain dalam SPM yang belum
tercapai.
105%
131%
70%
0%
50%
100%
150%
JAN FEB MAR
20. IAM-9 KEPATUHAN PENGISIAN KARTU CHECKLIST
GENSET (100%)
Analisa :
Capaian indikator kepatuhan pengisian kartu checklist genset di
tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil sesuai target dan standar
dalam SPM RS yaitu 100 %.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan melaksanakan prosedur
pengisian checklist genset sesuai SPO yang ditetapkan RS dan
menambah indikator lain dalam SPM yang belum tercapai.
100% 100% 100%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
JAN FEB MAR
21. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
SKP-1 KEPATUHAN PENGGUNAAN FOTO DAN GELANG UNTUK
IDENTIFIKASI PASIEN (100%)
Analisa :
Capaian indikator kepatuhan penggunaan foto dan gelang untuk
identifikasi pasien di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil sesuai
target dan standar dalam SPM RS yaitu 100 %.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan melaksanakan prosedur
identifikasi pasien sesuai SPO yang ditetapkan RS dan menambah
indikator lain dalam SPM yang belum tercapai.
100% 100% 100%
0%
50%
100%
JAN FEB MAR
22. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
SKP-2 KEPATUHAN DPJP DALAM MELAKUKAN KONFIRMASI
DENGAN PENGISIAN TBAK 1 X 24 JAM (100%)
Analisa :
Capaian indikator kepatuhan DPJP dalam melakukan konfirmasi
dengan pengisian TBAK 1x24 jam di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil penurunan dikarenakan di tahun 2018 RS Jiwa
diberlakukan 5 hari kerja, sehingga verifikasi TBAK oleh DPJP tidak
dapat terpenuhi 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Berkoordinasi dengan DPJP untuk melakukan verifikasi pengisian
TBAK 1x24 jam dan menurunkan target capaian.
99%
93%
89%
80%
85%
90%
95%
100%
JAN FEB MAR
23. SKP-3 PELAKSANAAN PELABELAN NORUM/LASA SESUAI
KETENTUAN DI INSTALASI FARMASI (100%)
Analisa :
Capaian indikator pelabelan NORUM/LASA sesuai ketentuan di
Instalasi Farmasi di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil sesuai
target dan standar dalam SPM RS yaitu 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan melaksanakan pelabelan
NORUM/LASA sesuai SPO yang ditetapkan RS dan menambah
indikator dari standar lain yang belum tercapai.
100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
JAN FEB MAR
24. SKP-4 PELAKSANAAN PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT DAN
SIGN OUT DI KAMAR OPERASI (100%)
Analisa :
Capaian indikator pelaksanaan prosedur Sign In, Time Out dan Sign
Out di Kamar Operasi sesuai ketentuan di Instalasi Farmasi di tribulan
I tahun 2018 menunjukkan hasil sesuai target dan standar dalam SPM
RS yaitu 100%.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan melaksanakan prosedur
Sign In, Time Out dan Sign Out di Kamar Operasi sesuai SPO yang
ditetapkan RS dan menambah indikator dari standar lain yang belum
tercapai.
100% 100% 100%
0%
50%
100%
150%
JAN FEB MAR
25. SKP-5 KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)
Analisa :
Capaian indikator kepatuhan cuci tangan di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil penurunan capaian karena dilakukan monitoring
di masing-masing momen.
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi dan sosialisasi ulang mengenai 5 momen dan 6 langkah cuci
tangan rutin di acara-acara apel pagi, diseminasi, pertemuan
ruangan, dll
82%
79%
84%
76%
78%
80%
82%
84%
86%
JAN FEB MAR
26. SKP-6 KEJADIAN PASIEN JATUH (0%)
Analisa :
Capaian indikator kejadian pasien jatuh di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil sesuai target dan standar dalam SPM RS yaitu 0%.
Hal ini juga menunjukkan perbaikan yang langgeng dari hasil Tindak
Lanjut insiden KTD pasien jatuh.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pengawasan dan pencegahan pasien jatuh sesuai SPO yang
ditetapkan RS.
0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
0.5%
1.0%
JAN FEB MAR
27. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IL-1 HOURS OF PHYSICAL RESTRAIN USE ≤ 3 HOURS
Analisa :
Capaian indikator kejadian pasien jatuh di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil penurunan capaian yang ditunjukkan dengan
meningkatnya jumlah waktu lama restrain fisik, dikarenakan pasien
dalam kondisi akut dan gelisah.
Rencana Tindak Lanjut :
Berkoordinasi dengan DPJP perihal hasil capaian untuk dilakukan
penanganan kondisi akut pasien dengan lebih cepat.
0.89
0.88
0.89
0.87
0.88
0.89
0.90
JAN FEB MAR
28. IL-2 POST DISCHARGE CONTINUING CARE PLAN
CREATED IN 2 WEEKS (≥ 80%)
Analisa :
Capaian indikator pasien yang kontrol kembali di RS 2 minggu paska
rawat inap di tribulan I tahun 2018 menunjukkan hasil perbaikan,
walaupun belum sesuai target.
Rencana Tindak Lanjut :
Meningkatkan edukasi dan sosialisasi secara rutin mengenai regulasi
kontrol ulang di RS kepada petugas/perawat dan keluarga.
47%
41%
46%
35%
40%
45%
50%
JAN FEB MAR
29. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IL-3 RESTRAIN PREVALENCE (≤ 5 %)
Analisa :
Capaian indikator prevalensi restrain di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil yang fluktuatif, dikarenakan pasien masih dalam
kondisi akut dan gelisah.
Rencana Tindak Lanjut :
Berkoordinasi dengan DPJP perihal hasil capaian untuk dilakukan
penanganan kondisi akut pasien dengan lebih cepat, sehingga akan
dapat menurunkan angka prevalensi restrain.
10%
19%
10%
0%
5%
10%
15%
20%
JAN FEB MAR
30. IL-4 PATIENT FALLS (0 %)
Analisa :
Capaian indikator kejadian pasien jatuh di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil sesuai target dan standar dalam SPM RS yaitu 0%.
Hal ini juga menunjukkan perbaikan yang langgeng dari hasil Tindak
Lanjut insiden KTD pasien jatuh.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pengawasan dan pencegahan pasien jatuh sesuai SPO yang
ditetapkan RS.
0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
JAN FEB MAR
31. IL-5 PATIENT FALLS WITH INJURY (0 %)
Analisa :
Capaian indikator kejadian pasien jatuh di tribulan I tahun 2018
menunjukkan hasil sesuai target dan standar dalam SPM RS yaitu 0%.
Hal ini juga menunjukkan perbaikan yang langgeng dari hasil Tindak
Lanjut insiden KTD pasien jatuh.
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
prosedur pengawasan dan pencegahan pasien jatuh sesuai SPO yang
ditetapkan RS.
0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
50.0%
100.0%
JAN FEB MAR
