1. Lampiran 1
JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018
UNIT KERJA
YANG DIAUDIT
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
UKM KIA
-
Gizi Kesling
-
P2P
-
PROMKES
-
RTM Perkes
mas-
KIA
-
P2P Gizi KESLI
NG
RTM
UKP Ruang
Pendaftaran
dan Rekam
Medik
Ruang
Pemeriksaan
Gigi dan Mulut
Ruang
Tindakan
dan
Gawatdar
urat
Labor Farmasi Ruang
Keseha
tan Ibu
dan
KB
Ruang
Pemeriks
aaan
Kesehata
n Anak
Ruang
Imunis
asi
Ruang
Kesehatan
Peduli
Remaja
laborat
orium
Admin Pengelolaan
barang
Kepegawaian Rumah
tangga
Pengelolaan
keuangan
Pencatatan
pelaporan
puskesmas
Pengel
olaan
aset
Pengelola
an
keuangan
Pengel
olaan
aset
Kepegawa
ian
Bagian
rumah
tangga
Tim Audit Tim 1
Tim 2
Tim 3
1. Eco (admn)
2. Mila (UKP)
3.Bad (UKM)
1. Neti (admen)
2.fitri (UKP)
3. Huri (UKM)
1. liza(admen)
2. Ira (UKP)
3. sri H (UKM)
2. Lampiran 1
UNIT Tujuan
Audit
Sasaran audit
(kegiatan/
proses yang
diaudit)
AUDITOR STANDAR/KRITE
RIA YANG
MENJADI ACUAN
Metoda Instrumen audit TGL&
WAKTU
AUDIT
Ket
UKM
KIA
Pencanaan
program KIA
Pemenuhan
sumber daya
Manusia KIA
terhadap
standar
sumber daya
Kepatuhan
petugas dlm
pelayanan
ANC
terhadap
standar ANC
dalam PMK
Menilai
kesesuaian
proses
perencanaan
KIA dengan
PMK 44
/2016 tentang
manajemen
puskesmas
Menilai
kesesuaian
pemenuhan
SDM
terhadap
kebutuhan
SDM
Mengukur
tingkat
kepatuhan
petugas KIA
terhadap
STANDAR
ANC
Kegiatan
Perencanaan
program KIA
Kegiatan
pengusulan
SDM
Proses
pemeriksaan
ANC
Kegiatan
kajian evaluasi
program dan
Tim I
Tim I
Tim I
PMK 44/2016
tentang manajemen
puskesmas
khususnya
perencanaan
puskesmas
Dokumen Pola
ketenagaan SDM
puskesmas dan
analisis kebutuhan
SDM puskesmas
PMK 43 /2016
Tentang SPM bidang
kesehatan kab/kota
hal 13
Wawancara,
periksa dokumen
perencanaan,
cek rekam
kegiatan
perencanaan
wawancara
cek dokumen
cek dokumen
observasi
peragaan
wawancara
cross check
pasien
Check list dokumen
Ceck list dokumen
rekam kegiatan
Panduan wawancara
panduan wawancara
cek dokumen
Ceklist kegiatan
Panduan peragaan
Panduan wawancara
Panduan cross check
pasien
4 s/d 6 Januari
2018
Sda
Sda
Sda
3. Lampiran 1
43 tahun2016
tentang SPM
bidang
Kesehatan
Kab/Kota
Kepatuhan
petugas
terhadap
prosedur
pelayanan
ANC
Capaian
kinerja
program KIA
Menilai
tingkat
kepatuhan
petugas KIA
terhadap SOP
ANC
Menilai
pencapaian
dan
permasalahan
dalam
pencapaian
kinerja
program KIA
permasalahan
dan hambatan
program
Proses
pelayanan
ANC
Tim I SOP pelayanan ANC Wawancara
Cek dokumen
laporan
2 s/d 4 Agustus
2018
sda
UKP
Pendaftaran
1. pencapaian
sasaran mutu
waktu tunggu
dipendaftaran
Mengukur
pencapaian
sasaran mutu
waktu tunggu
Proses
pengukuran
waktu tunggu
pendaftaran
Tim III Instrumen akreditasi
7.1.1.5.
Standar waktu
pelayanan
puskesmas
Kebijakan kepala
Observasi
Cross check ke
pasien
Cek dokumen
Ceklis observasi
Panduan
Panduan wawancara
pasien
Ceklis kelengkapan
dokumen
4 s/d 6 Januari
2018
4. Lampiran 1
2.pengetahua
n pasien
tentang alur
pendaftaran
Mengukur
hasil
pemberian
informasi
tentang
prosedur
pendaftarn
Proses
pemberian
informasi alur
pendaftaran
puskesmas tentang
indikator mutu UKP
Instrumen akreditasi
7.1.1.2
Kebijakan kepala
puskesmas tentang
Pelayanan UKP
Cek dokumen
(SPO), SK
Observasi proses
pelaksanaan
pendaftaran
Cross check
pasien
Ceklis kelengkapan
dokumen
Panduan pelaksanaan
pendaftaran
Panduan wawancara
ADMEN
Pengelolaan
Barang
Tim II Instrumen akreditasi
2.
4 s/d 6 Januari
2018
UKP
UKP
6. Lampiran 1
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN).
PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR PELAYANAN ANC
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU
1 Petugas menimbang dan Mengukur tinggi berat
badan
V
2 Mengukur tekanan darah V
3 Mengukur LILA V
4 Mengukur TFU V
5 Menentukan presentasi Janin dan DJJ v
6 Melakukan skrining status i munisasi TT V
7 Memberikan tablet tambah darah minimal 90 tablet V
8 Melakukan test laboratorium ( kehamilan,Hb,gol
darah,protein uri bila ada indikasi)
V
9 Melaksanakan tatalaksana kasus sesuai
kewenangan
V
10 Melakukan temu wicara V
7. Lampiran 1
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan KIA
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 PMK 43 tahun 2016 hal
13 tentang SPM bidang
kesehatan kab/Kota
Apakah petugas dapat
menyebutkan standar ANC
Petugas hanya dapat
menjelaskan 7 standar
ANC
Beberapa bidan
belum mengikuti
pelatihan ANC
Belum
memiliki/membaca
PMK 43
Belum memiliki
peralatan lab spt pem
gol drh,protein urin
Belum ada tenaga
analisis kesehatan
Pada saat diminta
menjelaskan standar
ANC petugas hanya
menyebutkan
pemeriksaan
TFU,pemeriksaan Tensi
dan bb,m engukur LILA,
status
imunisasi,pemberian
tablet darah 90 tablet,
Mempelajari kembali
standar ANC
Mengadakan refreshing
tentang pelayanan ANC
dan PMK
Melengkapi
9. Lampiran 1
Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan kia
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi
Puskesmas 8.1.1.
8.1.2
Apakah jenis-jenis pelayanan
yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3.
8.1.4
Apakah penyerahan hasil lab
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
10. Lampiran 1
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
11. Lampiran 1
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Perencanaan belum
dilakukan berdasarkan
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)
Wawancara
Periksa dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
12. Lampiran 1
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
