Ringkasan dokumen tersebut adalah capaian indikator mutu RSJD Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah tahun 2017. Secara umum, capaian indikator mutu tersebut meningkat namun belum sepenuhnya mencapai target. Rencana tindak lanjut yang diambil antara lain melakukan edukasi, menambah sumber daya, serta memperbaiki proses dan sistem pelayanan.
2. IAK-1 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP OLEH DPJP
DALAM 24 JAM (100 %)
Analisa :
Capaian asesmen awal pasien rawat inap oleh DPJP telah
mencapai standar dan tren meningkat
Rencana Tindak Lanjut :
Meningkatkan capaian asesmen awal pasien rawat inap oleh
DPJP dengan cara melakukan informasi dan koordinasi
melalui pertemuan komite medik
94% 96% 95% 95% 93% 97% 96% 98% 99% 98% 99% 97%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
3. IAK-2 WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN DARAH RUTIN DAN
KIMIA KLINIK ≤ 140 MENIT (100%)
Analisa :
Capaian indikator mutu tren cenderung meningkat setelah
ada revisi SPO Penyerahan Hasil Laboratorium di tribulan II
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan hasil capaian dan menambah indikator
mutu dengan indikator SPM yang belum mencapai target
84% 87% 92% 89% 91% 96% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
4. IAK-3 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN
RADIOLOGI ≤ 1 JAM (100%)
Analisa :
Capaian waktu tunggu hasil pelayanan radiologi belum
sesuai standar
Rencana Tindak Lanjut :
Pengusulan dokter radiologi penuh waktu yang belum
terpenuhi di tribulan III dan IV.
96% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 97% 100% 96% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
5. IAK-4 WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF ≤ 2 HARI (100%)
Analisa :
Capaian indikator sudah sesuai target
Rencana Tindak Lanjut :
Menambah indikator baru di tahun 2018 apabila
capaian sampai akhir tahun 2017 sesuai target
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
6. IAK-5 PERESEPAN POLIFARMASI PASIEN RAWAT INAP (0 %)
Analisa :
Capaian indikator mutu belum sesuai target
dikarenakan komorbiditas penyakit lain.
Rencana Tindak Lanjut :
Konfirmasi DPJP tentang peresepan polifarmasi.
0.5% 0.5%
0.3% 0.3%
0.1%
0.3%
0.1%
0.5%
0.4%
0.8%
0.5%
0.4%
0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
7. Analisa :
Capaian indikator mutu belum sesuai target dikarenakan
kesalahan pemberian obat tetapi belum terpapar ke pasien.
Hasil analisa terintegrasi dengan laporan IKP
Rencana Tindak Lanjut :
IAK-6 KESALAHAN PENULISAN RESEP OBAT SETELAH
TELAAH YANG BERDAMPAK ADVERSE EFFECT (0%)
0.015% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.030%
0.0%
0.000%
0.100%
0.200%
0.300%
0.400%
0.500%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
8. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IAK-7 KEJADIAN PROLONGED APNEA PADA
TINDAKAN ECT PREMEDIKASI ≥ 2 MENIT (0%)
Analisa :
Capaian indikator sudah sesuai target
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan capaian dan menambah indikator baru
untuk tahun 2018
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
9. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IAK-8 WAKTU TERSEDIANYA DARAH UNTUK TRANSFUSI
DARAH ≤ 4 JAM (100%)
Analisa :
Capaian indikator mutu belum sesuai target pada bulan
Februari, Juli dan September. Dikarenakan stok darah di PMI
tidak tersedia
Rencana Tindak Lanjut :
Merencanakan penyediaan alat penyimpanan darah di RSJD
dalam DAK tahun 2019
100.0% 88.0% 90.0% 100.0% 92.0%
83.0%
75.0%
100.0% 88.0% 100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
10. IAK-9 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 2 X 24
JAM SETELAH PASIEN PULANG (≥ 90 %)
Analisa :
Capaian belum sesuai target. Dikarenakan semua pemberi
asuhan belum mengisi rekam medik dengan lengkap dalam
waktu 2x24 jam setelah pasien pulang.
Rencana Tindak Lanjut :
Merencanakan pemberlakuan rekam medis elektronik
tribulan II Th. 2018 (DPA BLUD Th. 2018)
89.0% 87.0% 88.0% 88.0% 89.0% 87.0% 87.0% 87.0% 87.0% 87.0% 86.0% 87.0%
0.0%
50.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
11. IAK-10 INFEKSI DAERAH OPERASI/IDO (0%)
Analisa :
Capaian indikator mutu Tribulan I,III dan IV belum mencapai
target dari standar yang ditetapkan, disebabkan perawatan
luka pasca operasi tidak sepenuhnya dilakukan oleh pasien
dengan benar dan pasien memiliki masalah gizi.
Rencana Tindak Lanjut :
Melakukan edukasi perawatan luka operasi melalui leaflet
dan melatih pasien merawat luka dengan benar pasca
operasi.
0.0%
1.7%
4.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
2.1%
0.0%
4.1% 3.4%
0.0%
0.0%
5.0%
10.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
12. IAM-1 KETIDAKTERSEDIAAN PELAYANAN OBAT DI
INSTALASI FARMASI (0%)
Analisa :
Capaian indikator mutu belum mencapai target dikarenakan :
—Inst. farmasi tidak memfasilitasi obat diluar E-Katalog dan
Formularium RS, khususnya untuk obat penunjang
—Usulan obat baru yang belum dimasukkan dalam formularium rumah
sakit, yang sifatnya slow moving
Rencana Tindak Lanjut :
—Informasi kepada dokter pada pertemuan rutin Komite Medis pada
minggu ke-4 bulan April
—Menyediakan obat-obatan yang dibutuhkan dalam jumlah terbatas
0.1% 0.1%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.1% 0.1%
-0.1%
0.1%
0.3%
0.5%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
13. Analisa :
Capaian belum sesuai target karena :
−PIC terlambat mengisi worksheet
−PIC terlambatan mengisi data Assesmen awal pasien rawat inap oleh
DPJP dalam 1x24 jam
Rencana Tindak Lanjut :
Dilakukan tiap minggu pada hari Senin
Sub-komite mutu segera menghubungi PIC terkait untuk melengkapi
data setiap bulannya setiap tanggal 5
IAM-2 KETEPATAN WAKTU PELAPORAN INDIKATOR
MUTU (100%)
78.0%
89.0% 84.0% 90.0% 94.0%
74.0%
95.0% 96.0% 83.0% 96.0% 93.0% 84.0%
0.0%
50.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
14. IAM-3 KEPATUHAN PENGISIAN KARTU CHECKLIST HARIAN ALAT
MEDIS (100%)
Analisa :
Belum semua bangsal rawat inap dan poliklinik mengisi kartu
checklist alat medis
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi pada seluruh petugas di unit kerja tentang pengisian
checklist harian alat medis
17.0%
38.0% 44.0%
70.0% 71.0% 73.0%
82.0% 87.0% 90.0% 91.0% 92.0% 96.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
15. Analisa :
−Kurangnya capaian pada tahun 2015-2016 karena beberapa
kabupaten/kota sudah memiliki pelayanan jiwa
−Pada bln Juni kunjungan ranap berkurang karena menjelang lebaran
Rencana Tindak Lanjut :
−Pelayanan rawat inap non psikiatri (Obsgyn, Bedah Mulut, Penyakit
Dalam) mulai dilaksanakan Juni 2016
− Promosi pelayanan gangguan jiwa ringan dan pelayanan non
psikiatri melalui seminar awam
IAM-4 UTILISASI BANGSAL RAWAT INAP (85%)
71.0% 75.0% 75.0% 78.0% 75.0%
57.0%
70.0% 71.0% 74.0% 73.0% 68.0%
60.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
16. IAM-5 PENANGANAN KOMPLAIN DALAM 2 HARI (100%)
Analisa :
Bln September capaian belum sesuai target dikarenakan ada
satu komplain yang baru bisa diselesaikan lebih dari 2 hari
karena proses koordinasi di manajemen
Rencana Tindak Lanjut :
Mengupayakan penyelesaian komplain sesuai standar
100.0%
0.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 89.0% 100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
17. IAM-6 KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL/PEGAWAI
(100%)
Analisa :
Terjadi peningkatan kepuasan pelanggan di tahun 2017
melalui SKM dan sudah sesuai standar
74.56 78.72 80
0
20
40
60
80
100
2015 2016 2017
18. IAM-7 KEJADIAN RE-ADMISSION (0%)
Analisa :
Capaian belum sesuai target dikarenakan pasien tidak patuh minum
obat, keluarga kurang peduli mengenai penyakit yang diderita pasien.
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi kepada keluarga.
Melaksanakan home visite / home care untuk pasien pasca rawat
inap
Memberlakukan regulasi lembar resume pasien pulang diserahkan
kepada faskes perujuk melalui keluarga pasien, untuk mengontrol
konsumsi obat pasien dan jadwal kontrol ke RS
Merencanakan pelatihan Care Giver bagi ODGJ.
10.0% 7.0% 10.0% 9.0% 13.0% 12.0% 15.0%
7.0%
15.0% 10.0% 9.0% 10.0%
0.0%
50.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
19. IAM-8 COST RECOVERY ( ≥ 40 %)
Analisa :
Capaian indikator mutu Tribulan I selama 3 bulan belum mencapai
target dari standar yang ditetapkan (≥ 40%) dikarenakan ada
permasalahan sarana untuk pengajuan klaim
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi SPO Pelaksanaan Klaim pada bulan April minggu ke-4 pada
semua staf keuangan dan koding rekam medik
Pengadaan sarana mesin foto copy
109.0%
39.0%
13.0%
129.0%
145.0%
98.0%
111.0% 119.0%
106.0%
79.0%
107.0% 100.0%
0.0%
50.0%
100.0%
150.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
20. IAM-9 KEPATUHAN PENGISIAN KARTU CHECKLIST
GENSET (100%)
Analisa :
Capaian indikator mutu Tribulan I selama 3 bulan belum
mencapai target
Rencana Tindak Lanjut :
Melakukan supervisi berkala pada petugas mesin genset
setiap minggu
100.0% 88.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
21. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
SKP-1 KEPATUHAN PENGGUNAAN FOTO DAN GELANG UNTUK
IDENTIFIKASI PASIEN (100%)
Analisa :
Capaian indikator telah mencapai target yang ditetapkan (100%).
Rencana Tindak lanjut :
Melaksanakan monitoring pelaksanaan identifikasi pasien di tahun
2017. Apabila hasil sesuai target maka merencanakan indikator mutu
baru di tahun 2018
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
110.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
22. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
SKP-2 KEPATUHAN DPJP DALAM MELAKUKAN KONFIRMASI
DENGAN PENGISIAN TBAK 1 X 24 JAM (100%)
Analisa :
Capaian indikator belum mencapai target yang ditetapkan,
dikarenakan hari libur.
Rencana Tindak Lanjut :
Membuat Nota Dinas pada pemberi asuhan untuk melakukan
konfirmasi dengan menandatangani cap konfirmasi TBAK
99.0%
92.0%
96.0%
97.0%
90.0%
97.0% 97.0%
99.0% 99.0% 98.0%
96.0%
98.0%
85.0%
90.0%
95.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
23. Analisa :
Capaian indikator mutu sudah sesuai target
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring capaian indikator mutu hingga akhir tahun 2017
bila sesuai target diganti indikator mutu lain yang belum
mencapai target
SKP-3 PELAKSANAAN PELABELAN NORUM/LASA
SESUAI KETENTUAN DI INSTALASI FARMASI (100%)
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
24. SKP-4 PELAKSANAAN PROSEDUR SIGN IN, TIME
OUT DAN SIGN OUT DI KAMAR OPERASI (100%)
Analisa :
Capaian indikator mutu sudah sesuai target
Rencana Tindak Lanjut :
Monitoring capaian indikator mutu hingga akhir tahun 2017
bila sesuai target diganti indikator mutu lain yang belum
mencapai target
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
110.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
25. SKP-5 KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)
Analisa :
Capaian indikator mutu belum sesuai target tetapi
tren meningkat
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi petugas pada pertemuan ruangan oleh IPCN
89.0% 88.0% 89.0% 88.0% 89.0% 89.0% 89.0% 89.0% 89.0% 89.0% 89.0% 89.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
26. SKP-6 KEJADIAN PASIEN JATUH (0%)
Analisa :
Kejadian jatuh terjadi pada pasien lansia; pasien dengan dual
diagnosa dan pasien pasca ECT. Hasil analisa terintegrasi
dengan laporan IKP.
Rencana Tindak Lanjut :
Pencegahan risiko jatuh dengan mengatur posisi tempat tidur.
Edukasi petugas tentang monitoring risiko jatuh.
Revisi SPO ECT dan monitoring pasien pasca ECT.
0.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.0%
0.4%
0.0% 0.2% 0.0%
0.3%
0.0% 0.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
27. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IL-1 HOURS OF PHYSICAL RESTRAIN USE ≤ 3 HOURS
Analisa :
Capaian belum sesuai target, dikarenakan pasien masih dalam
kondisi akut/gaduh gelisah.
Rencana Tindak Lanjut :
Koordinasi dan sosialisasi hasil capaian indikator pada DPJP
saat pertemuan komite medis
2.38
1.56
0.79
2.27
0.88
3.16
0.04 0.05 0.14 0.1 0.09 0.18
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
28. IL-2 POST DISCHARGE CONTINUING CARE PLAN
CREATED IN 2 WEEKS (≥ 80%)
Analisa :
Sebagian besar pasien pasca rawat inap kontrol ke PPK 1 atau PPK
2
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi jadwal kontrol 48 jam sebelum pasien pulang
Membuat dan mensosialisasikan regulasi prosedur kontrol
35.0% 38.0% 32.0% 31.0%
55.0%
44.0%
26.0% 21.0%
39.0% 39.0% 42.0% 40.0%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
29. AMAN, PROFESIONAL, INOVATIF, KEBERSAMAAN
IL-3 RESTRAIN PREVALENCE (≤ 5 %)
Analisa :
Tribulan I,III dan IV tindakan restrain ≥ 5 %, dikarenakan pasien
masih dalam kondisi akut/gaduh gelisah
Rencana Tindak Lanjut :
Koordinasi dan sosialisasi hasil capaian indikator pada DPJP
saat pertemuan komite medis
10.8% 8.0% 8.3% 6.9% 4.6% 3.0% 5.2%
12.0% 11.4%
7.0%
24.3%
17.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
30. Analisa :
Kejadian jatuh umumnya terjadi pada pasien lansia; pasien
dengan dual diagnosa dan pasien pasca ECT.
Rencana Tindak Lanjut :
Pencegahan risiko jatuh dengan mengatur posisi tempat tidur.
Edukasi petugas tentang monitoring risiko jatuh.
Revisi SPO ECT dan monitoring pasien pasca ECT.
0.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.0%
0.4%
0.0% 0.2% 0.0%
0.3%
0.0% 0.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
IL-4 PATIENT FALLS (0 %)
31. IL-5 PATIENT FALLS WITH INJURY (0 %)
Analisa :
Kejadian pasien dengan dual diagnosa (epilepsi) dan
pasca ECT.
Rencana Tindak Lanjut :
Edukasi petugas tentang monitoring risiko jatuh.
Revisi SPO ECT dan monitoring pasien pasca ECT.
0.0% 0.0% 0.0% 0.1% 0.0%
0.4%
0.0% 0.3% 0.0% 0.3% 0.0% 0.0%
-1.0%
1.0%
3.0%
5.0%
Jan '17 Feb '17 Mar '17 Apr '17 Mei '17 Juni '17 Juli '17 Agst '17 Sep '17 Okt '17 Nop '17 Des '17
