Fra KORAs temamøde "Sådan fungerer fremskudt visitation i praksis" den 08.09.2016

1. Nordsjællands Hospital
Fremskudt visitation på
Nordsjællands Hospital
- Vi vil så gerne have I bliver!
Karen Gliese Nielsen
Chef, Patientforløbsenheden
Nordsjællands Hospital
1

2. Nordsjællands Hospital
Tilbage til 2011…..
2
Gribskov Kommunes initiativ
Nordsjællands Hospitals reaktion;
• Bekymring;
• Forstyrrelser?
• Ressourcer til at tale med visitator?
• Beskyttelse af vores patienter? Prøveperiode!
• Nysgerrighed;
• Bidrag til sammenhængende forløb?
• Forbedrede samarbejdsrelationer?

3. Nordsjællands Hospital
De første erfaringer; ”på prøve”
3
• Det vænnede vi os hurtigt til
• Bekymringerne var mere tænkte end reelle
• Utroligt selvhjulpne visitatorer
• Vores opgave var begrænset til ”fødselshjælper”;
• Nogle afdelinger var lidt sværere at komme ind på, fordi de
kommunale visitatorer ikke ”blev set”

4. Nordsjællands Hospital
Og nu …… 5 år senere
4
• Patienterne opleves mere trygge
• God dialog med kommunen om hvad der sker efter
udskrivelsen
• Bedre flow til midlertidige pladser
• Færre færdigbehandlede patienter, der venter på
hjemtagning
• Bedre informationer om patienten, når ILR er ”tynd”
• Bedre afsæt for gode sikre og sammenhængende forløb
• Meget bedre samarbejde med kommunen!
• Den relationelle koordinering trumfer; større lydhørhed,
mere fleksibilitet når der er et fælles mål.

5. Nordsjællands Hospital
Status …… 5 år senere
5
• 6 af 8 kommuner har en variant af fremskudt visitation
• Kommunerne har lidt forskellige tilgange til hvem de
prioriterer at besøge på hospitalet og hvornår i forløbet?
• Travlhed hos personalet (udskrivningskoordinatorer)
• Og så de små ting vi tumler med, der har stor betydning
• Fysiske kontorer til de fremskudte visitatorer
• IT-netværket

6. Nordsjællands Hospital
Konklusion
6
• Visitationen er i mange patientforløb flyttet fra at være
mellem to sundhedsfaglige til at være mellem
patient/borger og sundhedsfagligt personale
= Gevinst for patientforløbene
øben

7. Nordsjællands Hospital
Perspektiver; udvikling af samarbejdet?
Navn (Sidehoved/fod) 7
1. Vi vil bare gerne fortsætte…..
• Alle kommuner har fremskudt visitation
• Systematisering af ordningen.... Man har vel lov til at drømme
2. Udvikle samarbejdet om de forløb, der ikke er
standardforløb
Kommunikationsaftalen har hjulpet os til at sikre bedre sammenhæng i
størstedelen af forløbene; dem der kan køre efter faste aftaler.
Udvikling ift styrket samarbejdet om diagnosespecifikke og
målgruppespecifikke udskrivelser
Bruge vores (knappe) ressourcer, så de tilfører mest værdi til patientens
forløb

8. Svært
syge og
kronisk
ustabile patienter
Borgere, der fra tid til anden
svækkes, bliver indlagt og/eller
har akut pleje- og/eller
behandlingsbehov fra egen
læge/kommunen
Risikogrupper med behov for
pro-aktive indsatser,
fx raske kronikereog gravide
Tværsektorielt samarbejde tilpasset målgruppen
(Inspireret af Dag Noréns segmenteringsmodel)
Behov for at hospital,
kommune og almen
praksis ”teamer op” og
leverer ydelsen i
fællesskab
Behov for tæt
koordinering og
samarbejde;
stafet-model
Behov for klare
aftaler mellem
primær- og
sekundærsektor
• Satspulje-ansøgning 2016;
Ny tværsektoriel stuegang på midlertidige
døgnpladser, hvor kommune, egen læge og
udgående hospitalsteam i fællesskab
planlægger gode og sikre pleje- og
behandlingsforløb.
Afprøvning af ny model med at ”teame op”.
• Fælles tværsektorielle sundhedshuse
• Fremskudt kommunal visitation
• Kommunikationsaftalen
• Aktuelt forbedringsprojekt om forebyggelse
af genindlæggelser med lungebetændelse
• Socialsygeplejersker
• Forløbsprogrammer
• Kræftpakker
• Svangre-forløb
Indsatser og projekter,
Nordsjællands Hospital og
kommunerne

9. Svært
syge og
kronisk
ustabile patienter
Borgere, der fra tid til anden
svækkes, bliver indlagt og/eller
har akut pleje- og/eller
behandlingsbehov fra egen
læge/kommunen
Risikogrupper med behov for
pro-aktive indsatser,
fx raske kronikereog gravide
Tværsektorielt samarbejde tilpasset målgruppen
(Inspireret af Dag Noréns segmenteringsmodel)
Behov for at hospital,
kommune og almen
praksis ”teamer op” og
leverer ydelsen i
fællesskab
Behov for tæt
koordinering og
samarbejde;
stafet-model
Behov for klare
aftaler mellem
primær- og
sekundærsektor
• Satspulje-ansøgning 2016;
Ny tværsektoriel stuegang på midlertidige
døgnpladser, hvor kommune, egen læge og
udgående hospitalsteam i fællesskab
planlægger gode og sikre pleje- og
behandlingsforløb.
Afprøvning af ny model med at ”teame op”.
• Fælles tværsektorielle sundhedshuse
• Fremskudt kommunal visitation
• Kommunikationsaftalen
• Aktuelt forbedringsprojekt om forebyggelse
af genindlæggelser med lungebetændelse
• Socialsygeplejersker
• Forløbsprogrammer
• Kræftpakker
• Svangre-forløb
Indsatser og projekter,
Nordsjællands Hospital og
kommunerne

10. Perspektiver og nødvendig udvikling i det
tværsektorielle samarbejde
2007-2016: Vi samarbejder
normalt her – og er blevet rigtigt
gode til det.
2016 –
Det fremtidige samarbejde om de
komplekse og ustabile borgere
mens de er hjemme eller på
midlertidige pladser skal udvikles og
testes; det borgernære
sundhedsvæsen.