ระบบสุขภาพประเทสอังกฤษ

1. รายงานการศึก ษาดูง าน
“Primary Care in the UK”
9 October – 1 September 2010
ผู้จ ัด ทำา รายงานการศึก ษาดูง าน
นาง กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์ หัวหน้าพยาบาล พยาบาล
วิชาชีพชำานาญการพิเศษ
กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาล
ชัยบาดาล
จังหวัดลพบุรี

2. 2
กิต ติก รรมประกาศ
คณะศึกษาดูงานขอขอบคุณสภาการพยาบาล ศ.เกียรติคุณ
ดร.วิจิตร ศรีสุพรรณ นายกสภาการพยาบาล สำานักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติและ Dr Garth Manning FRCGP Royal collage of
General practitioner UK ที่สนับสนุนทุนการศึกษาดูงาน ที่ Town
hill Medical Practice, Caterham, เมือง Surrey, ประเทศอังกฤษ
เป็นเวลา 3 สัปดาห์ ขอบคุณ ผู้ว่าราชการจังหวัดลพบุรี สาธารณสุข
จังหวัดลพบุรี ผู้อำานวยการโรงพยาบาลชัยบาดาล ที่อนุมัติให้ไปเวลา
ราชการในการศึกษาดูงานครั้งนี้
ขอขอบคุณ Dr. John Howard Mrs. Gail Eaton and team
ที่ให้ใช้ Town hill Medical Practice เป็นสถานที่ฝึกงาน การ
โปรแกรมการศึกษาดูงาน และให้คำาแนะนำาในด้านต่างๆ รวมถึงการ
ประสานงานเพื่ออำานวยความสะดวกเรื่องที่พัก การเดินทาง และอื่น ๆ ที่
เกี่ยวข้อง

3. 3
สารบัญ
หน้า
กิตติกรรมประกาศ 1
บทนำา 3
โครงสร้างและการเงินของระบบสุขภาพแห่งชาติ
4
ประวัติระบบสุขภาพ NHS 5
กระบวนการปฏิรูป 6
วิวัฒนาการและแนวคิดของการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศ
อังกฤษ 13
บทวิเคราะห์ระบบสุขภาพประเทศอังกฤษ
17
บุคลากรผู้ให้บริการ 25
โครงสร้างระบบบริการสุขภาพประเทศอังกฤษ
30
Town Hill Medical Practice Caterham Surry
45
สรุปบทเรียนจากการศึกษาดูงาน
60
ผนวก 67
ผนวก 1 Financial Management in the NHS:
68
Report on the NHS Summarised
Accounts 2007-08
ผนวก 2 NHS Agenda for change pay scales
2010/2011 69
ผนวก 3 Pay circular 2010 70
ผนวก 4 NHS Knowledge and skill Framework
outlines for 71
nursing posts
ผนวก 5 The Nature of Nursing
72

4. 4
ผนวก 6 Advanced nurse practitioners
73
บทนำา
การศึกษาดูงานในครั้งนี้ ข้าพเจ้าได้รับการคัดเลือกทุนจาก
สภาการพยาบาล และ
สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำานวน 80,000.00 บาท (แปด
หมื่นบาทถ้วน) พร้อมกับ ได้รับการอนุมัติ ให้ไปราชการ ณ ต่างประเทศ
จากผู้อำานวยการโรงพยาบาลชัยบาดาล เสนอเรื่องผ่านนายแพทย์
สาธารณสุขจังหวัด สำานักงานสาธารณสุขจังหวัดลพบุรี เพื่อเสนอ ผู้ว่า
ราชการจังหวัดลพบุรี เป็นผู้ขออนุมัติ ตามลำาดับ
การศึกษาดูงานครั้งนี้ มีผู้ศึกษาดูงาน 2 ท่านได้แก่ข้าพเจ้าและ นาง
ประกายทิพย์ เหล่าประเสริฐ หัวหน้าพยาบาลโรงพยาบาลบ้านไผ่
จังหวัดขอนแก่น โดยได้มีการกำาหนดหัวข้อการศึกษาดูงาน ได้แก่
ศึกษาระบบการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศอังกฤษ
ศึกษาการจัดบริการระบบปฐมภูมิใน Town Hill Medical
Practice
สถานที่และระบบงาน
การปฏิบัติงานของแผนกต่างๆ
ศึกษาการปฏิบัติงานของพยาบาลเวชปฏิบัติ ( Nurse
Practitioner)
การปฏิบัติงานของผดุงครรภ์ (Midwife)
การปฏิบัติงานของ District Nurse
ศึกษาบทบาทของของแพทย์ (GP)
สรุปรายงานการศึกษาดูงานฉบับนี้ ข้อมูลที่ใช้ในการจัดทำา
รายงานได้มาจากหลายแหล่ง ได้แก่ ข้อมูล จากการศึกษาดูงาน ข้อมูล
จากเอกสาร ข้อมูลจากการสนทนากับทีมสุขภาพ ข้อมูลจากการสืบค้น
เพิ่มเติมทางอินเตอร์เน็ต และข้อมูลจากผู้รับบริการ รายงานฉบับนี้ นำา
เสนอต่อ

5. 5
ศ.เกียรติคุณ ดร.วิจิตร ศรีสุพรรณ นายกสภาการพยาบาล
ผู้อำานวยการโรงพยาบาลชัยบาดาล จังหวัดลพบุรี
นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดลพบุรี
NHS (National Health Service) Structure and Funding
โครงสร้า งและการเงิน ของระบบบริก ารสุข ภาพแห่ง ชาติ
ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติประเทศอังกฤษ
ประเทศอังกฤษเป็น 1 ใน 4 ประเทศของสหราชอาณาจักร (United
Kingdom-UK) มีประชากร 59 ล้านคน ในปี ค.ศ.2009 มีค่าใช้จ่าย
ด้านสุขภาพเฉลี่ยต่อคนเท่ากับ 1,540 ปอนด์ ดังตาราง
UK Million % of Spend per head
population total 2005/06 (£)
England 50.1 83.7 1,540
Scotland 5.1 8.5 1,750
Wales 2.9 4.9 1,420
Northern 1.7 2.9 1,570
Ireland
Total 59.8 100
ลักษณะที่สำาคัญของระบบบริการสุขภาพแห่งชาติประเทศอังกฤษ
เน้น คุณภาพบริการ 3 ประการที่ยึดถือกันมาตั้งแต่เริ่มพัฒนาระบบบริการ
สุขภาพแห่งชาติ ได้แก่
1) ตอบสนองความต้องการที่สำาคัญและจำาเป็นสำาหรับทุกคน
2) ฟรี ณ จุดที่มีความต้องการที่สำาคัญจำาเป็น และ

6. 6
3) ตั้งอยู่บนพื้นฐานความต้องการที่จะได้รับการดูแลทาง คลินิก
มากกว่าดูเรื่องความสามารถ
ในการจ่ายได้
ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1991 เป็นต้นมา ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติได้มีการ
พัฒนาและเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว
1991: Conservative Government: Internal market,
purchaser/provider split
1992: GP fund holding
1997: Labour Government: Abolition of fund holding
1997: New NHS modern, dependable: Primary Care
Groups (PCGs)/Primary Care Trusts (PCTs)
2000: NHS Plan: targets & waiting lists
2002: Primary care trusts take on commissioning role
2004: NHS foundation trusts (Hospitals)
2005: Payment by results, Practice based
commissioning
2006: Reduction in number of PCTs & SHAs
หลักการสำาคัญของระบบบริการสุขภาพแห่งชาติใหม่ (Principles of the
New NHS) ได้แก่ เงินที่ใช้ในการจัดบริการสุขภาพทั้งหมด ใช้เงินภาษี
จากส่วนกลาง ทุกคนเข้าถึงบริการได้ รวมถึง นักท่องเที่ยว ให้บริการ
ฟรีในการรับการตรวจวินิจฉัย รักษา ที่คลินิกผู้ป่วยนอก แต่ต้องร่วมจ่าย
ค่ายารายการละ 7.40 ปอนด์ (ค.ศ. 2010) แบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ
บริการในโรงพยาบาล (hospital services);
บริการผู้ป่วยที่คลินิก (family doctors, opticians,
dentists & pharmacists);
บริการสุขภาพในชุมชนโดยท้องถิ่น (local authority
health services: community nursing,
midwifery, child welfare, control of inf. diseases)
ประวัต ิข อง NHS
ระบบสุขภาพประเทศอังกฤษคือ National Health Service
(NHS) ณ ปี ค.ศ. 1997 NHS มีพนักงานทั้งสิ้น 1 ล้านคน และใช้งบ
ประมาณทั้งสิ้น 45,000 ล้านปอนด์ นับว่า NHS เป็นองค์กรที่ใหญ่ที่สุด
แห่งหนึ่งของโลกก่อนมี NHS การบริการสุขภาพส่วนใหญ่เป็นการดำาเนิน

7. 7
งานโดยเอกชนที่กระจัดกระจาย ไม่มีสถาบันใดที่เป็นหลักในการจัดระบบ
สุขภาพ
ปี ค.ศ. 1911 รัฐบาล ได้ออกกฎหมายที่ชื่อว่า National
Insurance Act โดยมีจุดประสงค์เพื่อให้บริการสุขภาพกับชนชั้น
กรรมาชีพของประเทศ แต่กฎหมายนี้ไม่ครอบคลุมบุตรหรือภรรยาของผู้
ใช้แรงงานเหล่านี้
ปี ค.ศ. 1942 Sir William Beveridge ได้เสนอรายงาน
Beveridge Report ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของนโยบายของรัฐบาลที่ต้องการ
จะให้มีระบบสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมด จนกระทั่งรัฐมนตรี
สาธารณสุขของพรรคแรงงานคือนาย Aneurin Bevan เจรจาและต่อ
รองกับแพทย์ และผลักดันกฎหมาย National Health Service ได้
สำาเร็จเมื่อปี ค.ศ. 1946
NHS ถือกำาเนิดขึ้นเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม ค.ศ. 1948 NHS ถือเป็น
สถาบันที่คนอังกฤษมีความภาคภูมิใจและให้ความเคารพนับถือเป็นอันดับ
สองรองจากสถาบันพระมหากษัตริย์ Aneurin Bevan เปรียบเสมือน
สถาปนิกที่ก่อให้เกิด NHS ซึ่งถือเป็นผลงานทางการเมืองที่สำาคัญที่สุดของ
พรรค แรงงาน
สภาพปัญ หาและแรงผลัก ดัน ในการปฏิร ูป
หลักการของ NHS คือ การจัดระบบสุขภาพที่ให้บริการฟรีอย่าง
ครอบคลุมทั้งหมดกับประชากรทั้งประเทศอย่างเสมอภาค NHS ได้งบ
ประมาณจากภาษีทั่วไป(General Taxation) แรงผลักดันที่ทำาให้เกิด
การปฏิรูปและสภาพปัญหาต่างๆ เกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง NHS เพราะ
เนื่องจากความขัดแย้งหลักสองประการคือ
ความขัดแย้งในเรื่องของนโยบายว่าจะรวมอำานาจหรือกระจายอำานาจของ
การบริหาร ความขัดแย้งระหว่างรัฐกับแพทย์ รัฐเป็นผู้ที่ออกเงิน แต่
แพทย์เป็นผู้ให้บริการและถือว่าตนเองมีความรู้ความสามารถ จึงต้องการ
อิสระทางวิชาชีพ เพียงเวลาไม่กี่ปีหลังจากเริ่มก่อตั้ง NHS นั้น รัฐบาลเริ่ม
ตระหนักดีว่า ความสำาเร็จของ NHS ได้กลายเป็นศัตรูของตัวมันเอง เมื่อ
รัฐได้ให้สัญญาว่าจะให้บริการสุขภาพฟรี ณ จุดให้บริการกับทุกคน โดย
ไม่คำานึงถึงฐานะแต่ตอบสนองตามความจำาเป็นทางสุขภาพ ปัญหาที่เกิด
ขึ้นคือเงินที่จะใช้ในการสนับสนุนการให้บริการไม่เพียงพอ กอปรกับการ
แพทย์เจริญขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกิดขึ้นมีราคาสูง ความ

8. 8
ต้องการของประชาชนมีมากขึ้น มีการกล่าวหากันในทุกสมัยว่ารัฐบาลไม่
สนับสนุนการเงินอย่างเพียงพอกับ NHS
เมื่อรัฐบาลของพรรคอนุรักษ์นิยมนำาโดยนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ เข้ามา
ครองอำานาจตั้งแต่ปี ค.ศ. 1979 เป็นต้นมา ข้อกล่าวหานี้ก็รุนแรงขึ้น
เรื่อยๆ และเป็นจุดเริ่มต้นที่นำาไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพในปี ค.ศ.
1990
รัฐบาลอังกฤษใช้เงินน้อยมากเพื่อการสาธารณสุข เมื่อเทียบกับระบบ
สุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ โดยรัฐใช้เงินสำาหรับสาธารณสุข
ประมาณ 6.6 % ของ GDP ในขณะที่สหรัฐอเมริกาใช้ถึง 15-16 %
และประเทศอื่นที่พัฒนาแล้วในยุโรปใช้ 8-9 % แต่ NHS ก็ให้ผลที่อยู่
ในระดับที่น่าพอใจเมื่อเทียบกับงบประมาณที่ได้ แต่ชาวอังกฤษก็ยังไม่
พอใจ
กระบวนการปฏิร ูป
ในทศวรรษที่ 1950s NHS มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมาก NHS
เริ่มล่องลอยไปอย่างไร้ทิศทาง ในปี ค.ศ.1962 ซึ่งถือว่าเป็นครั้งแรกที่มี
การคิดถึงการจัดการโดยใช้หลักของการบริหารแบบมีกลยุทธ์ (Strategic
Management) ว่า NHS จะพัฒนาไปในทิศทางใด
ปี ค.ศ. 1974 ได้มีการปฏิรูประบบสุขภาพเกิดขึ้น NHS จึงเริ่มเข้า
รูปเข้าร่าง มีการบูรณาการกันและมีการวางแผนกันมากขึ้น อย่างไร
ก็ตาม ดูเหมือนว่า NHS ยังไม่ประสบความสำาเร็จ ไม่มีความพยายามอย่าง
จริงจังที่จะท้าทายแพทย์ ซึ่งคือศูนย์กลางอำานาจที่แท้จริงของ NHS ใน
ที่สุดความขัดแย้งก็ยังคงเดิมคือ ความขัดแย้งระหว่างหน่วยต่างๆ กับ
ความเป็นอิสระของแพทย์ ไม่มีกลไกที่ชัดเจนที่จะให้แพทย์อธิบายสิ่งที่
ตนเองทำาหรือรับผิดชอบต่อนักบริหารที่ไม่ใช่แพทย์
ปี ค.ศ. 1979 จึงได้มีการคิดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพอีกครั้งหนึ่ง
จนเกิดเป็นการปฏิรูปโครงสร้าง (Structural Reform) ครั้งที่ 2 โดยใน
ปี ค.ศ. 1982 มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ NHS บ้าง
ในปี ค.ศ. 1983 รัฐบาลอนุรักษ์นิยมได้นำาเอานักธุรกิจเข้ามาเป็นที่
ปรึกษามาก หนึ่งในจำานวนนั้นก็คือ Sir Roy Griffiths ซึ่งรัฐบาลได้
มอบหมายให้เข้าไปตรวจสอบและนำาเสนอรายงานการบริหารงานของ
NHS โดยมีจุดมุ่งหมายคือเพื่อให้ NHS มีประสิทธิภาพมากขึ้น
รายงานของ Sir Roy Griffith ซึ่งมีเพียงแค่ 24 หน้า แต่ได้ก่อให้
เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งยิ่งใหญ่ใน NHS เริ่มจากการนำาเอานักบริหาร

9. 9
เข้ามาในระบบทันทีตั้งแต่ปี ค.ศ. 1984 เริ่มมีการต่อรองอำานาจของ
แพทย์
จนกระทั่งปี ค.ศ. 1988 นางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ นายกรัฐมนตรี
อังกฤษในสมัยนั้นได้ประกาศว่าจะให้มีการระบบสุขภาพอย่างถอนราก
ถอนโคน และเป็นที่มาที่สำาคัญของเอกสารนโยบาย (White Paper
1989) ที่ชื่อว่า Working for Patients ที่เสนอการปฏิรูประบบ
บริการสุขภาพอย่างที่ไม่เคยมีปรากฎในประเทศอังกฤษเลย และออกเป็น
กฎหมาย National Health Service and Community Care
Act 1990 ในปีถัดมา
รัฐบาลของนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ มีความเชื่อว่า สถาบันของรัฐ หรือ
ระบบราชการเป็นระบบที่ไร้ประสิทธิภาพ มีความอืดอาดยืดยาดมาก
รัฐบาลของนางคิดว่าถ้าจะให้รัฐบริการดี การบริหารจัดการจะต้องมีการ
เปลี่ยนแปลงไปใช้รูปแบบของเอกชนหรือระบบการตลาดมากขึ้น โดยมุ่ง
หวังที่จะเพิ่มประสิทธิภาพ
ยุท ธศาสตร์ข องการปฏิร ูป NHS ค.ศ. 1990
กระบวนการเปลี่ยนแปลงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เนื่องจากมีแรง
กดดันจากสาธารณชนต่อรัฐบาลอย่างมากมาย กลยุทธ์ที่รฐบาลคิดอยู่ั
ตลอดเวลาคือ การใช้ระบบบริหารต่างๆ (Managerialism) ความคิด
ต่างๆ ทางด้านบริหารได้ถูกนำาเข้ามาใช้อย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นแนวคิดใน
เรื่องของการประกันคุณภาพ (Quality Assurance) การใช้ดัชนีชี้วัดผล
ผลิต (Performance Indicator) การบริหารจัดการอย่างเป็นเลิศ
(Excellence) โดยทั่วไปเป็นการนำาเอาความคิดทางระบบธุรกิจเพื่อมา
ประยุกต์กับองค์กรของรัฐ และพยายามที่จะสนับสนุนให้มีการแข่งขันซึ่ง
กันและกัน กลยุทธ์ที่ใช้ในการปฏิรูปครั้งนี้คือ กระจายอำานาจให้ระดับ
ปฏิบัติเป็นอิสระมากขึ้น มีขั้นตอนน้อยลง ให้มีการตั้ง NHS Trust
GP Fundholding การสร้างการแข่งขันขึ้นภายใน
การจัดระบบเงินสนับสนุนใหม่ การลดอำานาจแพทย์ เสริมสร้างความ
แข็งแกร่งของ Primary Care ให้มากขึ้น จะเห็นได้จากการที่รัฐบาลให้
ความสำาคัญกับ GPs โดยมีการก่อตั้ง GP Fundholding
สาระสำา คัญ ของการปฏิร ูป ค.ศ. 1990
สาระสำาคัญของการปฏิรูป ค.ศ.1990 คือ การกำาหนดให้มีการแยก
ระหว่างผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ โดยสนับสนุนให้โรงพยาบาลที่มี

10. 10
ความพร้อมตั้งเป็น NHS Hospital Trust ซึ่งเป็นองค์กรอิสระในกำากับ
ของรัฐมนตรีสาธารณสุข มีอิสระในการบริหารงานและตัดสินใจในการทำา
ธุระกรรมต่างๆ ปัจจุบันนี้โรงพยาบาลในประเทศอังกฤษได้กลายเป็น
NHS Trust ทุกโรงพยาบาล ส่วน GP Fundholding ทำาหน้าที่เป็นผู้ซื้อ
บริการแทนประชาชน GPs จะได้รับงบประมาณก้อนหนึ่งซึ่ง GPs
สามารถบริหารเอง และทำาสัญญากับโรงพยาบาลไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาล
ของเอกชนหรือโรงพยาบาลของรัฐบาลตามที่ GPs พอใจและคิดว่าจะดี
ที่สุดสำาหรับประชากรคนนั้น และเมื่อบริหารจัดการเงินเหลือในแต่ละปี
GPs สามารถใช้เงินนั้นในการพัฒนาคลินิกของตนได้ อำานาจนี้เป็น
อำานาจใหม่ซึ่งไม่เคยมีในประวัติศาสตร์ของ GPs มาก่อน ทำา ให้
Primary Care เข้ม แข็ง ขึ้น สิ่งที่ผูกพันผู้ซื้อและผู้ให้บริการคือ
สัญญา(Contract) ในการที่จะทำาให้เกิดระบบการตลาดภายใน
(Internal Market) การลดอำานาจของแพทย์ในโรงพยาบาล ทำาได้โดย
รัฐบาลให้มีการตรวจสอบการทำางานของแพทย์มากขึ้น จึงได้นำาระบบที่
เรียกว่า Medical Audit นอกจากนี้แพทย์ยังตัอง อธิบายสิ่งที่ตนทำา
และอยู่ในทีมบริหารด้านการเงินของโรงพยาบาล แพทย์ไม่สามารถที่จะมี
อิสระในการทำาอะไรตามใจชอบได้อีกต่อไป เพราะหากทำาอะไรที่ไม่น่า
พึงปรารถนาของประชาชนในท้องถิ่น โรงพยาบาลนั้นๆ อาจไม่มีผู้มาซื้อ
บริการ
การควบคุม กำา กับ การใช้เ ทคโนโลยี
การใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ นั้นจะต้องตั้งอยู่บนการประเมินที่เข้มข้นและ
ต่อเนื่องอย่างตลอดเวลาว่า มันได้ผลหรือไม่ คุ้มค่าหรือไม่ ต้นทุนเท่าไร
และปลอดภัยอย่างไร และมีการเลือกใช้อย่างเหมาะสมในคนไข้ซึ่งจะได้
ประโยชน์จริงๆ เนื่องจากมีหลักฐานว่ามีการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์
มากเกินความจำาเป็นและใช้ไปในทางที่ผิด และมีหลักฐานเพิ่มมากขึ้น
เรื่อยๆ ฉะนั้นรัฐบาลในประเทศตะวันตกส่วนใหญ่จึงมีระบบการประเมิน
ตรวจสอบอย่างเข้มข้น การประเมิน 4 ด้านคือ ความปลอดภัย (Safety)
ความมีประสิทธิผล (Efficacy status) ในกรณีที่เป็นอุดมคติ
ประสิทธิผลในเวชปฏิบัติทั่วไปธรรมดา ประสิทธิภาพและความคุ้มค่า
ประเทศอังกฤษใช้มาตราการจำากัดยอดวงเงินงบประมาณ (budget
limits) มีองค์กรที่ชื่อ National Coordinating Centre for Health
Technology Assessment ที่ Winchester ทำาหน้าที่เกี่ยวกับให้
ข้อมูลเกี่ยวกับการประเมินและการกระจายเทคโนโลยี นอกเหนือจากนี้

11. 11
ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ ก็มีบทบาทในการขึ้นทะเบียนและแนะนำาเกี่ยวกับ
เรื่องการฝึกอบรมการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
เองก็มีคณะกรรมการที่ชื่อ Standing on Health Technology
Assessment ทำาหน้าที่ให้คำาแนะนำาเกี่ยวกับเรื่องความจำาเป็นในการก
ระจายเทคโนโลยีใหม่ๆ
แต่ขณะนี้ยังไม่มีองค์กรกลางที่จะเข้าไปควบคุมเทคโนโลยีราคาแพง
โดยเฉพาะ นอกเหนือจากอาศัยการฟังคำาแนะนำา ความร่วมมือกัน การ
เจรจาตกลง แรงกดดันจากกลุ่ม เนื่องจากยังไม่มีกฎหมายที่จะควบคุม
ในประเทศที่เป็นเสรีประชาธิปไตยเช่นนี้สิ่งที่ควบคุมการใช้เทคโนโลยีที่
มากเกินไปคือภาวะทางการเงินและแรงกดดันในเรื่องของหลักฐานและ
ความเป็นจริง สิ่งเหล่านี้จะก่อให้เกิดการควบคุมเทคโนโลยีทางการ
แพทย์ในที่สุด
บทบาทของผู้บ ริโ ภคและการคุ้ม ครองผู้บ ริโ ภค :
ปรัชญาและวิวัฒนาการของความสัมพันธ์ระหว่างผู้บริโภคกับ NHS
หลักทั่วไปของการให้บริการทางสุขภาพมี 3 แบบคือ แบบแรกคือแบบ
สินค้า ถ้าการให้บริการทางแพทย์เปรียบเสมือนสินค้าชนิดหนึ่งเช่นเดียว
กับสินค้าอื่นๆ กลไกการตลาดในเรื่องอุปสงค์และอุปทาน (Demand –
Supply) ก็ควรเป็นตัวกำาหนดราคาของสินค้าและการให้บริการ ผู้บริโภค
มีโอกาสที่จะได้เลือก อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่าการให้บริการทางสุขภาพ
ไม่ได้เป็นเช่นนั้น แบบที่สองเกิดจากความเจริญรุ่งเรืองของศาสตร์
ทางการแพทย์ ทำาให้แพทย์นั้นกลายเป็นผู้เชี่ยวชาญ (Professional
Model) ซึ่งตั้งอยู่บนพื้นฐานที่ว่าแพทย์มีความรู้มากที่สุด และเป็นผู้ที่
ตัดสินใจแทนผู้ป่วย แบบที่สามคือแบบราชการ (Bureaucratic
Model) นั่นคือ รัฐบาลคิดว่าไม่สามารถให้ผู้เชี่ยวชาญหรือกลไกการ
ตลาดเป็นผู้ตัดสินใจอย่างเดียว เพราะจะทำาให้เกิดความไม่เท่าเทียมและไม่
สามารถตอบสนองต่อความจำาเป็นของคนไข้ได้ จึงต้องใช้ระบบ
ประชาธิปไตยเข้ามาเพื่อบริหารจัดการและควบคุมให้เกิดประโยชน์สูงสุด
แก่ประชาชน
ในกรณีประเทศอังกฤษมีการใช้แบบที่สองและแบบที่สามร่วมกัน
แบบแรกหรือแบบของผู้บริโภคหรือการตลาดนั้นถึงแม้จะนำามาใช้ในการ
บริหารจัดการหลังการปฏิรูปสุขภาพ 1990 แต่ประชาชนก็ยังมีโอกาสได้
เลือกน้อยมาก โดยเฉพาะการเข้าถึงการบริการทางสุขภาพได้แค่ที่ GP กับ
ที่โรงพยาบาลเท่านั้น และเมื่อผู้บริโภคเข้าไปพบผู้เชี่ยวชาญเพื่อรับการ

12. 12
รักษาแล้ว โอกาสที่เขาจะได้แสดงความคิดเห็นหรือมีส่วนร่วมในการ
ตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเขาเองนั้นน้อยมาก ในขณะเดียวกันปัญหาในระดับ
ภาพรวมก็ยังมีข้อจำากัดด้วยเช่นกัน เมื่อเปรียบเทียบ NHS กับองค์กรทาง
สาธารณะอื่นๆ แล้วถือว่าขาดการตรวจสอบได้โดยใช้วิธีการทาง
ประชาธิปไตย เนื่องจากไม่มีตัวแทนที่ถูกเลือกเข้ามาเป็นตัวแทนของ
ประชาชนดังเช่นกรณีของเทศบาลท้องถิ่น NHS ถูกจัดตั้งขึ้นมาเพื่อให้มี
คำาอธิบายต่อสาธารณะในทางอ้อมมากกว่าทางตรง โดย NHS ขึนตรงต่อ ้
รัฐมนตรีที่มาจากสภาผู้แทนราษฎรซึ่งมาจากการเลือกตั้ง ฉะนั้นจึงถือว่า
อธิบายโดยตรงต่อประชาชนโดยผ่านทางรัฐสภา
ในปี ค.ศ. 1974 ซึ่งได้มีการก่อตั้ง Community Health
Councils ขึนเพื่อเป็นตัวแทนของสาธารณชน ในการเปลี่ยนแปลงครั้ง
้
ต่อๆ มาของ NHS ได้มีความพยายามให้สาธารณะหรือผู้บริโภคมีส่วนร่วม
มากขึ้น
ในปี ค.ศ. 1983 รายงานของ Sir Roy Griffiths มีส่วนเป็นอย่าง
มากในการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข
เช่น แพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย โดยยึดเอาหลักการของธุรกิจและการให้
บริการลูกค้าเป็นหลัก รายงานของ ตัวอย่างของคำากล่าวอันหนึ่งใน
รายงานชิ้นนี้ว่า
“นักธุรกิจรู้ดีว่าเขาจะดูแลลูกค้าของเขาอย่างไร น่าสงสัยทีเดียวว่า NHS
นั้นตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยหรือชุมชนได้หรือไม่ สิ่งนี้ยัง
เป็นที่น่ากังขาอยู่”
ในปี ค.ศ. 1991 รัฐบาลได้ออกธรรมนูญผู้ป่วย (Patient’s
Charter)
บทบาทของผู้บ ริโ ภค
ประเด็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับบทบาทของผู้บริโภค คือ
1. การที่ผ ู้บ ริโ ภคหรือ คนไข้ม ีส ่ว นในการตัด สิน ใจในการ
รัก ษาของตน การให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วมในการวางแผน พัฒนา ติดตาม
และตรวจสอบการให้บริการ การมีส่วนร่วมของสาธารณะโดยทั่วไป
ปรัชญาเรื่องการให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วม การคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเรื่องใหญ่
ทีเดียว รัฐบาลนั้นไม่ค่อยคำานึงถึงเรื่องนี้มาก ยังให้การสนับสนุนน้อย
และไม่มีกฎหมายใหม่ๆ ออกมา กระทรวงสาธารณสุขของอังกฤษเองได้
ลงทุนจัดตั้ง Centre for Health Information Quality โดยสรุปใน
ประเด็นที่ให้สาธารณะมีส่วนร่วมนั้นมีประเด็นมากมาย และคงจะต้องอาศัย

13. 13
การพัฒนาอีกมาก วัฒนธรรมของการตัดสินใจของบุคลากรทางการ
แพทย์ที่ตัดสินใจว่าอะไรดีที่สุดสำาหรับผู้ป่วยนั้นก็ไม่เป็นที่ยอมรับต่อ
ประชากรจำานวนมากอีกต่อไป ประชากรมีความต้องการข้อมูลข่าวสาร
และและโอกาสมากขึ้นในการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจดูแลตนเอง วิธี
การของสาธารณะในการมีส่วนร่วม การจัดตั้งองค์กรทางสุขภาพ เช่น
Community Health Council, การแสดงความคิดเห็นของประชาชน
การตรวจสอบคุณภาพ กลุ่มช่วยเหลือตนเองและกลุ่มรณรงค์
2. การร้อ งเรีย นและการชดใช้ค ่า เสีย หาย มีกลไกที่ใช้ใน
การร้องเรียนหลายเส้นทางซึ่งผู้บริโภคสามารถร้องเรียนและเรียกร้องค่า
ชดเชยได้ตั้งแต่ Family Health Service Authority (FHSAs) มีหน้าที่
รับเรื่องร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับแพทย์และแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (GP)
ทันตแพทย์ เภสัชกร ซึ่งไม่ทำาตามข้อตกลงที่มีไว้กับรัฐบาล District
Health Authorities จะต้องมีระบบที่จะรับเรื่องและตรวจสอบติดตามการ
ร้องเรียนของผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน
ในปี ค.ศ. 1979, Royal Commission on NHS ได้วิพากวิจารณ์
ระบบมีช่องทางที่ให้ร้องเรียนมากเกินไป ความจริงควรจะมีระบบที่ง่าย
และประชาชนสามารถเข้าใจได้ และผู้บริโภคที่ใช้ NHS อยู่สามารถร้อง
เรียนเมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น
ในปี ค.ศ. 1973 ได้เสนอให้มีระเบียบปฏิบัติระดับชาติในการ
จัดการกับเรื่องการร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล รวมทั้งเสนอให้มีผู้
ตรวจสอบอิสระ แต่ข้อแนะนำานี้ไม่ได้รับการพิจารณาจนกระทั่ง
ในปี ค.ศ. 1985 มีกฎหมายชื่อ Hospital Complaints Act
เกิดขึ้นให้ Health Authorities จัดตั้งกระบวนการที่จะรับเรื่องร้องเรียน
ขึ้น นอกเหนือจากกระบวนการใน NHS แล้วก็ยังมีสถาบันทางวิชาชีพซึ่ง
คอยติดตามตรวจสอบผู้ปฏิบัติวิชาชีพของตนเอง ที่สำาคัญคือ แพทยสภา
(General Medical Council) ของประเทศอังกฤษ และยังมี The
United Kingdom Central Council for Nursing ซึ่งประชาชน
สามารถที่จะร้องเรียนโดยตรงต่อสถาบันเหล่านี้ ท้ายสุด ศาลสถิต
ยุติธรรมก็ยังเป็นที่ซึ่งใช้ในการเรียกร้องค่าชดเชยเมื่อเกิดปัญหา
อีกแห่งที่สามารถร้องเรียนได้คือ คณะกรรมาธิการของรัฐสภาที่เกี่ยวข้อง
กับการสาธารณสุข ถ้าหากจะดำาเนินการผ่านคณะกรรมาธิการนี้ ผู้รอง ้
เรียนจะต้องสัญญาว่าจะไม่เรียกร้องค่าชดเชยทางกฎหมาย คณะ
กรรมาธิการมีหน้าที่สืบสวนสอบสวนในเรื่องของการบริหารจัดการที่ผิด
พลาด แต่จะไม่ยุ่งเกี่ยวกับเรื่องการตัดสินใจทางคลินิก (clinical

14. 14
judgement) ในอดีตนั้นแพทย์จะต้องจ่ายค่าประกันใน Medical
Defense Union ต่างๆหรือองค์กรที่ทำาหน้าที่รับประกันความผิดพลาดที่
เกิดจากเวชปฏิบัติ แต่ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1990 เป็นต้นมา Health
Authorities มีหน้าที่รับผิดชอบในการจ่ายสินไหมทดแทนในกรณีที่
แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ถูกฟ้องร้องและจะต้องชดใช้ค่าเสียหาย
และมีการศึกษาพบว่าผู้บริโภคร้องเรียนผ่านองค์กรต่างๆ หลายองค์กรใน
หลายๆแง่มุมมากขึ้นเรื่อยๆ
3. ผู้ต รวจการการบริห ารสุข ภาพ (Health Ombudsman)
ผู้ตรวจการสามารถสืบสวนเรื่องร้องเรียนต่างๆ จากประชาชนทั่วไป
เกี่ยวกับการให้บริการของ NHS ผูตรวจการไม่สามารถดำาเนินการ
้
สอบสวนกรณีต่างๆ ซึ่งอยู่ในกระบวนการของศาลได้ ฉะนั้นถ้าจะร้องเรียน
ก็จะต้องไม่ไปถึงกระบวนการของศาล กระบวนการศาลจะเป็นกระบวน
การสุดท้ายที่ประชาชนสามารถไปฟ้องร้องโดยอิสระได้
อาวุธที่สำาคัญของผู้ตรวจการคือการโฆษณาประชาสัมพันธ์ ทำาให้
เป็นข่าว ผูตรวจการจะตีพิมพ์ในเอกสารซึ่งตีพิมพ์ปีละ 2 ครั้งและได้รับ
้
การตีพิมพ์อย่างกว้างขวางในสื่อมวลชนต่างๆ รายงานของผู้ตรวจการจะ
ได้รับการตรวจสอบโดยคณะกรรมธิการของรัฐสภาที่ทำาหน้าที่เกี่ยวกับ
เรื่องสุขภาพ และคณะกรรมธิการนี้ทำาให้เกิดการประชาสัมพันธ์ในวง
กว้างมากยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นการเพิ่มอำานาจของผู้ตรวจการในทางอ้อม คณะ
กรรมธิการของรัฐสภาสามารถเรียก Health Authorities หรือผู้ที่
เกี่ยวข้องและซักถามผู้บริหารถึงเรื่องราวที่เกิดขึ้นและการตอบสนอง ซึ่ง
ทำาให้คนที่เกี่ยวข้องกับการร้องเรียนนั้นวิตกกังวลใจไปตามๆ กัน ฉะนั้น
จึงเกิดแรงกดดันทางจิตใจแม้จะไม่มีแรงกดดันทางกฎหมายก็ตาม
กระบวนการร้อ งเรีย น
การร้องเรียนในอดีตนั้นทำาผ่านหลายช่องทางและสร้างความสับสน เช่น
ผ่านช่องทางของแพทย์สภา ผู้ตรวจการ ร้องเรียนโดยตรงกับโรงพยาบาล
Family Health Services และยิ่งไปกว่านั้นในแต่ละระบบนั้นมี
กระบวนการตรวจสอบที่ไม่เหมือนกัน บางระบบไม่สามารถตรวจสอบเรื่อง
ทางแพทย์ บางระบบตรวจสอบเฉพาะเรื่องการบริหาร มีการจัดตั้งระบบที่
จะร้องเรียนอย่างบูรณาการ 3 ขันตอน ไม่ว่าผู้ป่วยหรือผู้บริโภคจะร้อง
้
เรียนเกี่ยวกับเรื่อง Family Health Services โรงพยาบาล หรือ
Community Health Services นอกจากนี้กระบวนการนี้ยังครอบคลุม
ไปถึงโรงพยาบาลเอกชนที่ทำางานในนามของ NHS ด้วย ระบบนี้ได้ถูก
ใช้อย่างเป็นทางการในปี ค.ศ. 1996 และมีขั้นตอนดังต่อไปนี้

15. 15
ขั้นตอนที่ 1: การแก้ไขในท้องถิ่น (Local Resolution)
คือการพยายามแก้ไขปัญหาให้จบสิ้นภายในท้อง
ถิ่นเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น
ขั้นตอนที่ 2 : การตรวจสอบอิสระ (Independent
Review) หากผู้ร้องเรียนยังไม่พอใจผล
ของการแก้ปัญหาในท้องถิ่นหรือ ณ สถานที่เกิด
เหตุได้นั้น ก็สามารถ
เรียกร้องให้มีการตรวจสอบอิสระจากภายนอกได้
ขั้นตอนที่ 3: ร้องเรียนผ่านผู้ตรวจการการบริการสุขภาพ
(Health Ombudsman) ผูตรวจการสุขภาพมี
้
อำานาจหน้าที่ที่จะสามารถตรวจเรื่องการรักษาทาง
คลินิกได้ กระบวนการนี้เกิดขึ้นเมื่อผู้ร้องเรียนไม่
พอใจใน 2 ขั้นตอนแรก
หลักการปฏิรูประบบสุขภาพคือทำาอย่างไรจะให้บริการคุณภาพดี มี
ราคาถูก ครอบคลุมและเสมอภาค หลักการที่มักใช้ในการปฏิรูปคือ การ
ใช้ศาสตร์ของการบริหารจัดการ จากปัญหาเรื่องเงินสนับสนุนไม่เพียงพอ
ทำาให้เกิดกระบวนการคิดที่ว่าจะทำาอย่างไรจึงจะทำาให้คนเจ็บป่วยน้อยลง
รัฐบาลอังกฤษได้เริ่มตอบสนองโดยการประกาศนโยบาย The Health
of the Nation ค.ศ.1992 โดยมีเป้าหมายทางสุขภาพคือ ลดอัตรา
การตายจาก Coronary Heart Disease และ Stroke ลง 40%
มะเร็งเต้านม 25 % มะเร็งปอด 30 % ในผู้ชาย และ 15 % ในผู้หญิง
การฆ่าตัวตาย 15 % ภายในปี ค.ศ. 2000 และอื่นๆ อีก เวชศาสตร์
ชุมชนมีความสำาคัญมากขึ้น มีการมุ่งเน้นในด้านการป้องกันโรคมากกว่า
การรักษาโรค เพราะประหยัดเงินได้มากกว่ามาก
ใน ปี ค.ศ.1990 เมื่อประเมินผลของการปฏิรูประบบสุขภาพ ข้อมูล
ทั้งหมดชี้ให้เห็นว่า การปฏิรูปครั้งนี้ยังไม่สามารถจะบรรลุวัตถุประสงค์ได้
ในแง่ของประชาชน การคอยการรักษา (waiting list) ก็ยังเหมือนเดิม
คนไข้ไม่ได้มีทางเลือกมากขึ้นนัก District Health Authority ไม่ได้มี
พฤติกรรมการเลือกซื้อบริการเปลี่ยนไปจากเดิมเท่าใด เนื่องจากเมื่อมีงบ
ประมาณจำากัด ระบบการตลาดภายในซึ่งรัฐบาลหวังว่าจะเป็นกลยุทธ์ที่
สำาคัญในการปฏิรูปก็มีปัญหาในตัวมันเองเช่น Skimming, Skimping
และ Rationing

16. 16
Skimming คือการตักเอาของที่อยู่ที่ผิวหน้าออกไป ใน
ความหมายทางการตลาดหมายถึง
ผู้ซื้อบริการสุขภาพจะเลือกคนไข้ที่มีสุขภาพค่อน
ข้างดี และมีค่าใช้จ่ายน้อย
เพื่อจะได้ประหยัดและเหลือเงิน
Skimping คือกระบวนการที่ผู้ซื้อและผู้ขายมีการตกลง
กันว่าจะลดค่าใช้จ่ายของ
การรักษา โดยการประหยัดการรักษาหรือให้การ
รักษาที่ไม่เต็มที่
ปัญหา Skimping จะมีผลอย่างมากต่อผู้ใช้บริการ
ที่ยากจน ผูด้อยโอกาสทาง
้
สังคมและไม่เรียกร้องมากนัก ปัญหานี้จะบั่นทอน
รากฐานและหลักการที่
สำาคัญของ NHS คือความเสมอภาคและเท่าเทียม
กันในการบริการสุขภาพ
วิธีการหนึ่งที่ใช้ในการแก้ปัญหา Skimping คือ
การตรวจสอบทางการแพทย์
(Medical Audit) และการประกาศให้ผู้ป่วยรู้จัก
สิทธิของตัวเองและมีข้อมูล
เกี่ยวกับการรักษามากขึ้น
Rationing คือการแบ่งสรรปันส่วนทรัพยากร เมื่อเงินมี
จำากัด การเรียกร้องสูง
ความต้องการสูง ความจำาเป็นสูง สิ่งที่จะทำาได้คือ
จะต้องมีระบบการคิด
ว่าใคร หรือโรคอะไรจะต้องรักษาตามลำาดับก่อน
หลัง ใครจะเป็นผู้ตัดสินใจ
เรื่องเหล่านี้ รัฐบาล แพทย์ ประชาชน หรือใครดี
ในโลกนี้มีระบบการคิด
หลายแบบ การแบ่งสรรปันส่วนนั้นควรจะคิด
อย่างไร ในที่สุดก็ยังไม่มี
คำาตอบที่น่าพอใจ
วัตถุประสงค์อีกข้อหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพ ค.ศ. 1990 คือ
ต้องการให้พนักงาน NHS มีความสุขมากขึ้นกับการทำางาน แต่จากข้อมูล
ที่มีสำารวจพบว่าไม่เป็นความจริง แพทย์มีการต่อต้านมากขึ้น ส่วนสายอื่น

17. 17
ก็มีกำาลังใจน้อยลงเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมามีเป็นระลอก และ
เปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ โดยพวกเขาไม่ได้รู้สึกว่าจะได้รับประโยชน์อะไร
นอกจากต้องมีงานการกรอกบันทึกข้อมูล มีกระดาษมากขึ้น หลายคนถึง
กับกล่าวว่า NHS ยุคนี้ทำางานกับกระดาษมากกว่าผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะมีผู้
กล่าวว่าการปฏิรูปครั้งนี้ทำาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับผิว แต่ก็ยังไม่ถึง
รากเหง้าของ NHS นั่นคือการที่ประชาชนพอใจในการบริการของแพทย์
อย่างเต็มที่ Professor Klein ได้สรุปว่าความจริงแล้วผลของการปฏิรูป
คือ มีการเปลี่ยนแปลงเพียงผิวเผิน เช่นโรงพยาบาลสวยขึ้น สถานที่รอ
คอยของคนไข้ดีขึ้น พนักงานต้อนรับพูดสุภาพมากขึ้น แต่แพทย์จะให้
บริการดีขึ้นอย่างไรก็ยังไม่สามารถตรวจสอบได้จริง แต่การปฏิรูปครั้งนี้ก็
ถือเป็นนิมิตหมายที่ดีเมื่อเทียบกับในอดีต เพราะประชาชนมีทางเลือกมาก
ขึ้น แพทย์ถูกตรวจสอบ อีกทั้งยังถูกลดอำานาจและจะต้องอธิบายในสิ่งที่
ตนกระทำามากขึ้น จึงน่าจะเปลี่ยนพฤติกรรมการให้บริการของตน
NHS หลัง ค.ศ. 1997
เมื่อพรรคแรงงานได้เข้ามาเป็นรัฐบาลในปี ค.ศ. 1997 ได้ประกาศ
นโยบายโดยประกาศนโยบายที่สำาคัญ White Paper ที่ชื่อว่า The New
NHS : Modern, Dependable ให้มีการยกเลิก GP Fundholding
และส่งเสริมให้ GPs รวมตัวกันก่อตั้ง Primary Care Groups
สนับสนุนให้หน่วยต่างๆ ของ NHS ร่วมมือกันแทนที่จะแข่งขันกันเช่นแต่
ก่อน เน้นเรื่องคุณภาพของการให้บริการ แต่อย่างไรก็ตามรัฐบาลยัง
เห็นว่า ระบบตลาดที่ให้มีการแข่งขันภายในภายใต้การจัดการยังมี
ประสิทธิภาพอยู่ จึงให้คงระบบแบ่งแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการทางสุขภาพ
ไว้
วิว ัฒ นาการและแนวคิด การปฏิร ูป ระบบสุข ภาพของประเทศ
อัง กฤษ
ประเทศอังกฤษเป็นต้นแบบของประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยแหล่ง
เงินจากภาษี (Beveridge Model)
แต่ก่อนหน้านั้น ช่วงก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง อังกฤษก็ได้อิทธิพล
แนวคิดเรื่องประกันสังคมมาจากเยอรมัน (Bismarck Model) เช่นกัน ที่
ใช้แหล่งเงินจาก เงินสมทบของประชาชนที่มีรายได้มาจากการทำางาน ใน
ปี ค.ศ.1911 รัฐบาลพรรค Liberal ออกกฎหมายการประกันสุขภาพให้
กับคนงานในประเทศอังกฤษ โดยคนงานขึ้นทะเบียนกับแพทย์โดยตรง

18. 18
และกองทุนจ่ายในอัตรารายหัวให้กับแพทย์ การออกแบบระบบโดยวิธีการ
ขึ้นทะเบียนตรงกับแพทย์และจ่ายในอัตรารายหัว เป็นแนวคิดสำาคัญที่เป็น
รากฐานของระบบสุขภาพของอังกฤษจนถึงทุกวันนี้ โครงสร้างระบบ
บริการสุขภาพภาครัฐถูกพัฒนาขึ้นอย่างมากทั่วประเทศ ในช่วงท้ายของ
สงครามโลกครั้งที่สอง อันเนื่องมาจากประชาชนจำานวนมากได้รับบาดเจ็บ
จากกองทัพเยอรมัน จึงเกิดการจัดตั้ง Emergency Medical Service
เชื่อมโยงระบบทั่วประเทศ ทั้งเครือข่ายโรงพยาบาล เครือข่ายห้องแลบ
ระบบคลังเลือด และระบบจัดบริการผ่าตัด ประสาทวิทยา จิตวิทยา และ
เวชศาสตร์ฟื้นฟู ซึ่งเป็นประวัติศาสตร์รากฐาน ตอบคำาถามว่าทำาไมระบบ
บริการสุขภาพภาครัฐในอังกฤษจึงเข็มแข็งกว่าภาคเอกชนมากนักการ
เปลี่ยนแปลงระบบการประกันสุขภาพจากระบบ Bismarck Model มา
เป็นระบบ Beveridge Model ที่ใช้ภาษีจัดประกันสุขภาพให้กับทุกคน
ใน พ.ศ.2491 จึงเกิดขึ้นได้บนความพร้อมของ
1) โครงสร้างบริการสุขภาพภาครัฐ
2) แนวคิดของแผนฟื้นฟูสังคมที่ บูรณาการของ Sir
William Beveridge ที่มีแนวคิดที่จะ
ลดความแตกต่างของมาตรการช่วยเหลือของรัฐที่ปฏิบัติ
ต่อกลุ่มเป้าหมาย
3) ความสามารถของผู้นำา รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข
Aneurin Bevan ที่สามารถสร้าง
แรงสนับสนุนจากผู้ให้บริการสุขภาพทั่วประเทศ
การส่งข้อเสนอไปทั่วระบบ Emergency Medical Service ชี้ชวนให้
เห็นว่า การใช้ภาษีของระดับประเทศในโครงการสุขภาพจะช่วยแก้ปัญหา
ความสามารถที่แตกต่างกันของท้องถิ่นในการหารายได้ และใช้ความได้
เปรียบของรัฐบาลพรรค Labor ในรัฐสภาผ่านกฎหมายได้ในที่สุด การ
ปฏิรูปครั้งนั้นให้สิทธิพิเศษมากมายกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อลดแรงต้าน
และเกิดโครงสร้าง 3 ระบบย่อย (Tripartite structure) คือ
1) ระบบโรงพยาบาลและผู้เชี่ยวชาญ (Hospitals and
Specialists) ภายใต้การจัดการของ
regional boards
2) เวชปฏิบัติทั่วไป (General practice) ภายใต้สัญญาที่
บริหารโดยระดับประเทศ
3) บริการสุขภาพชุมชน (Community health service)
เช่น พยาบาลเยี่ยมบ้าน ผดุงครรภ์,

19. 19
งานอนามัยแม่และเด็ก และการป้องกันโรค อยู่ภายใต้
การจัดการของรัฐบาลท้องถิ่น
ในปี ค.ศ.1974 บริการของโรงพยาบาลและของท้องถิ่น ถูกรวมไป
จัดการภายใต้ Regional Health Authorities NHS ยุคแรกนี้เป็นยุคที่
ให้ความสำาคัญกับโรงพยาบาล (hospital-dominated system)
ประชาชนต้องเลือกขึ้นทะเบียนกับ GP การรักษาแบบฉุกเฉินที่โรง
พยาบาลจะได้รับการรักษาทันที ในขณะที่การส่งต่อเพื่อบริการเฉพาะทาง
อื่น (elective specialty care) ต้องรอคิวนาน (เฉลี่ย 46 วัน) จึงมีผู้ซื้อ
ประกันเอกชนอยู่ส่วนหนึ่งประมาณ 11.5% ของประชากร จากปัญหา
เศรษฐกิจถดถอยมายาวนาน ในช่วง ค.ศ. 1962-1979 รัฐบาลเปลี่ยนไป
มาในการเลือกตั้งแต่ละครั้ง (ครั้งละ 4 ปี) ระหว่าง พรรค Conservative
และพรรค Labor จนกระทั่งกรณีพิพาทรุนแรงระหว่างนายจ้างกับลูกจ้าง
ที่เกิดขึ้นในภาคอุตสาหกรรม ในช่วงรัฐบาล Labor (ค.ศ.1978) ทำาให้
พรรค Conservative ใช้จุดอ่อนของพรรค Labor ในการเอาชนะการ
เลือกตั้งที่มีขึ้นใน ปี ค.ศ.1979 มีผลให้ Margaret Thatcher เป็น
นายกรัฐมนตรียาวนานถึง 3 สมัย (ค.ศ.1979-1990) มาตรการต่างๆ
ด้านเศรษฐกิจ ถูกนำามาใช้เพื่อลดรายจ่ายภาครัฐ และเพิ่มการแข่งขัน
รัฐบาล Thatcher ได้นำามาตรการการจัดการ (general
management) เพื่อแก้ไขปัญหาประสิทธิภาพมาใช้กับ NHS เริ่มตั้งแต่
ค.ศ. 1983 แนวคิดเรื่อง Internal market เริ่มในปี ค.ศ. 1989 และ
ผ่านกฎหมาย the National Health Service & Community Care
Act (ค.ศ.1990) ที่เปลี่ยนบทบาท NHS จากการบริหาร โรงพยาบาลเอง
มาเป็นผู้ซื้อบริการจากโรงพยาบาลของตนเองและโรงพยาบาลในสังกัดอื่น
GP กลายเป็นผู้ถือเงิน (fund holders) ที่สามารถซื้อบริการต่อจากผู้จัด
บริการอื่นให้กับคนไข้ที่ลงทะเบียนไว้กับตน ส่วนผู้ให้บริการกลายเป็น
Independent trusts ที่บริหารโดย Board แบ่งเป็น 5 แบบ Primary
care trust, Hospital trust, Ambulance Services Trust, Care
Trusts, และ Mental health Services Trust เรียกว่าเป็นยุคปฏิรูป
เพื่อสนับสนุน GP fund holding แนวคิดเรื่องลดคนเจ็บ และลดอัตรา
การตาย เพื่อลดรายจ่ายค่ารักษาพยาบาลของประเทศ ปรากฏอยู่ ในแผน
The Health of the Nation (1992-1997) จัดทำาโดย Department
of Health เป็นแผนแม่บทด้านสุขภาพ แผนแรกที่จัดลำาดับความสำาคัญ
ปัญหาสุขภาพสูงสุด 5 อันดับ และกำาหนดเป้าหมายการทำางานที่จะลดโรค
และเสริมสร้างสถานะสุขภาพของประชาชนโดยรวมอย่างชัดเจน มีการ

20. 20
ทำางานประสานงานกับหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องด้วย แต่ผลการทำางานไม่
ประสบความสำาเร็จเท่าที่ควร เนื่องจากไม่มีแนวทางการทำางานร่วมกัน
ระหว่างชุมชนและรัฐต่อมาพรรค Labor เป็นรัฐบาลตั้งแต่ปี ค.ศ. 1997
เปลี่ยนนโยบายจาก Managed competition เป็น Managed
cooperation สร้างความร่วมมือระหว่างรัฐและเอกชนมากขึ้น (public-
private partnership) พัฒนาให้มี primary care Trust ที่รวมเอางาน
ของ GP เข้าไว้กับงานบริการชุมชนและเชื่อมกับประเด็นนโยบายด้าน
สาธารณสุข, พัฒนาโครงการประสานความเชื่อมโยงด้านที่อยู่อาศัย การ
จ้างงาน และการศึกษา, กระจายงบประมาณส่วนกลางไปให้ Primary
care Trusts ให้มากที่สุด และสนับสนุนให้ Trusts สร้างความเชื่อมโยง
กับ Specialists และโรงพยาบาล, สร้างความเข็มแข็งให้ตลาดสุขภาพ
มากขึ้นเช่นสนับสนุนให้รับช่วงบริการ(outsourcing of medical
services) หรือสร้างโรงพยาบาลโดยเอกชน แผนสุขภาพปี ค.ศ. 1999
ที่จัดทำาโดย Department of Health ในยุค Tony Blair “Saving
lives: Our Healthier Nation” เสนอกลยุทธ์ใหม่ที่มีบทบาทร่วมกันทั้ง
ของบุคคล ชุมชนและรัฐ เปลี่ยนมุมมองจากการที่เน้น แก้ปัญหาโรค มา
เป็นการมอง Good health และ Better health มีกลยุทธ์ในเรื่องทักษะ
ด้านสุขภาพมากมาย (Health skills) แผนสุขภาพล่าสุด Our Health,
Our Care, Our Say ปี ค.ศ.2006 มุ่งไปที่กระจายอำานาจอย่างไร จึง
เหมาะสม เพราะมีความขัดแย้งของการรวมอำานาจและกระจายอำานาจ
ท้องถิ่นไม่มีอิสระ นอกจากนี้ยัง มีความขัดแย้งระหว่าง NHS กับแพทย์ (โ
ดยเฉพาะ primary care) อังกฤษเป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว และรัฐมุ่ง
เน้นรัฐสวัสดิการ รัฐมีรายได้จากภาษีเป็นอัตราที่สูง และรัฐเป็นผู้ริเริ่มใน
การจัดบริการและรับประกันสิทธิในการเข้าถึงบริการ การวิวัฒนาการจวบ
จนทุกวันนี้ มีการขยายขอบเขตการบริการไปสู่บริการในชุมชนและบริการ
ดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ แต่ระหว่างทางจะต้องจัดการกับปัญหาค่าใช้จ่าย
ที่สูงขึ้น การขาดแคลน Specialist คิวรอคอยที่ยาวนาน การได้รับงบ
ประมาณที่ไม่เพียงพอ จัดความพอดีในการกระจายอำานาจสู่ท้องถิ่น และ
ท้ายที่สุดต้องกลับมามุ่งเน้นให้ประชาชนดูแลตนเอง มีข้อสังเกตว่า มีการ
ใช้วิชาการเป็นฐานในการผลักดันการเปลี่ยนแปลงค่อนข้างมาก แต่กลับ
ไม่พบการเคลื่อนไหวของกลุ่มประชาชนเพื่อผลักดันในเรื่องนโยบาย
สุขภาพนอกสภา เพราะถือว่าประชาชนใช้สิทธิโดยการเลือกผู้แทนไปทำา
หน้าที่ในสภาผู้แทน และสามารถแสดงบทบาทได้เต็มที่ ในองค์กรผู้บริโภค

21. 21
ที่เรียกว่า สภาสุขภาพท้องถิ่น (Community Health Councils) มี
ประเด็นสำาคัญ 3 ประเด็น ในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับบทบาทของประชาชน คือ
1. ประชาชนมีส่วนในการตัดสินใจในการรักษาของตนโดย
สามารถเลือกขึ้นทะเบียน
กับ Primary Care Trust ใดก็ได้
2. ประชาชนมีส่วนร่วมในการวางแผน พัฒนา ติดตามและ
ตรวจสอบการให้บริการใน
สภาสุขภาพท้องถิ่น
3. การมีส่วนร่วมของสาธารณะชนโดยทั่วไป เช่น การจัด
ตั้งองค์กรทางสุขภาพ เช่น Community Health
Council การแสดงความคิดเห็นของประชาชน โดย
การร้องเรียนกับ NHS หรือ สื่อการตรวจสอบคุณภาพ
กลุ่มช่วยเหลือตนเอง (Self help) และกลุ่มรณรงค์
นอกจากนี้ยังมี ผู้ตรวจการแผ่นดินด้านสุขภาพ (Health
Ombudsman) ซึ่งจะทำาหน้าที่สืบสวนเรื่องร้องเรียน
ต่างๆ จากประชาชนทั่วไปเกี่ยวกับการให้บริการของ
NHS แต่ผู้ตรวจการไม่สามารถดำาเนินการสอบสวนกรณี
ต่างๆ ซึ่งอยู่ในกระบวนการของศาลได้ กระบวนการศาล
จะเป็นกระบวนการสุดท้ายที่ประชาชน สามารถไปฟ้อง
ร้องโดยอิสระ กลยุทธ์ที่สำาคัญของผู้ตรวจการคือการ
โฆษณาประชาสัมพันธ์ ทำาให้เป็นข่าว ผูตรวจการจะตี
้
พิมพ์ในเอกสารซึ่งตีพิมพ์ปีละ 2 ครั้ง และได้รับการตี
พิมพ์อย่างกว้างขวางในสื่อมวลชนต่างๆ รายงานของผู้
ตรวจการจะได้รับการตรวจสอบโดยคณะกรรมาธิการ
ของรัฐสภาที่ทำาหน้าที่เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ และคณะ
กรรมาธิการนี้ทำาให้เกิดการประชาสัมพันธ์ในวงกว้าง
มากยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นการเพิ่มอำานาจของผู้ตรวจการในทาง
อ้อม คณะกรรมาธิการของรัฐสภาสามารถเรียก
Health Authorities หรือ ผู้ที่เกี่ยวข้องและซักถามผู้
บริหารถึงเรื่องราวเกิดขึ้นและปฏิกิริยาของผู้ที่เกี่ยวข้อง
ซึ่งจะทำาให้ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการร้องเรียนนั้นๆเกิด
แรงกดดันทางจิตใจมากกว่าแรงกดดันทางกฎหมาย ส่ง
ผลให้มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด
การร้องเรียนตามมา

22. 22
บทวิเ คราะห์ร ะบบสุข ภาพ ประเทศอัง กฤษ
ประเทศอังกฤษและไทยมีการปกครองแบบประชาธิปไตย ที่มีนายก
รัฐมนตรีบริหารรัฐบาลของประเทศประเทศอังกฤษ มีการประกันสุขภาพ
ถ้วนหน้าตั้งแต่ ค.ศ.1948 และประชาชนส่วนใหญ่ก็ภูมิใจในระบบนี้ การ
เปิดให้ประชาชนทั่วไปมีส่วนร่วมกับการบริหารท้องถิ่น ก็มีการพัฒนามา
ยาวนาน เห็นได้จาก กฎหมาย “Public Bodies (Admission to
Meetings) Act” ตั้งแต่ ค.ศ.1960 (เสนอโดย Margaret Thatcher
เมื่อสมัยเข้าดำารงตำาแหน่งสมาชิกสภาล่าง House of common ใหม่ๆ
เป็นกฎหมายที่บังคับให้สภาท้องถิ่น (Local councils) จัดประชุมในที่
สาธารณะ และอนุญาตให้สาธารณชน สือมวลชน สามารถเข้าร่วมการ
่
ประชุมดังกล่าวได้ด้วย ดังนั้น ปัจจัยหลักที่ทำาให้เกิดการปฏิรูประบบ
สุขภาพของอังกฤษในขณะที่มีประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว มักจะมาจาก
แนวคิดที่แตกต่าง หรือ เปลี่ยนไปตามยุคสมัย และปัญหาการจัดการ
ภายในระบบ ตัวอย่างแนวคิดที่แตกต่างเช่นรัฐบาลพรรคอนุรักษ์นิยมเชื่อ
ในเรื่องของความเป็นอิสระของบุคคล คือบุคคลมีสิทธิที่จะเลือกและต้องรับ
ผิดชอบในส่วนของค่าใช้จ่ายของตน ในขณะที่รัฐบาลพรรคแรงงานเชื่อ
ในเรื่องสวัสดิการของรัฐ หรือ อีกตัวอย่างคือเรื่องความขัดแย้งระหว่าง
แนวคิดการรวมอำานาจและการกระจายอำานาจ รัฐบาลเชื่อว่าจะต้องมีนโย
บายจากส่วนกลาง (Centralized Policy) แต่มีอิสระในการปฏิบัติใน
ระดับท้องถิ่น (Decentralized Work) ซึ่งความเป็นจริงในทางปฏิบัติมี
ความขัดแย้งกันอยู่เสมอตัวอย่างปัญหาการจัดการภายในระบบ เช่น
ปัญหาทางเศรษฐศาสตร์การเงินการคลัง การให้เงินสนับสนุนจะเป็น
อย่างไรเนื่องด้วยสถานการณ์ทางความก้าวหน้าทางการแพทย์ซึ่งเป็นไป
อย่างรวดเร็ว การที่มีประชากรที่มีผู้สูงอายุซึ่งต้องได้รับการบริการทาง
สุขภาพมากขึ้น การที่ประชากรมีความคาดหวังกับคุณภาพบริการและทาง
เลือก (patient choice) มากขึ้น เป็นต้น แรงกดดันจากสาธารณชนต่อ
รัฐบาลที่มีอย่างมาก มักจะผ่านมาทางสื่อ และในบางครั้งมีการประท้วง
ของกลุ่มสนใจบ้าง โดยเสียงของประชาชน มีความสำาคัญอย่างมากในการ
เลือกตั้งที่มีทุก 4 ปี กลไกการสนับสนุนภาคประชาชน ก็มีตัวอย่างเช่น
Association of Community Health Councils for England &
Wales ที่ ได้รับเงินงบประมาณจาก Department of Health เพื่อ
สนับสนุน Community Health Councils (CHCs) ที่มีตั้งแต่
ค.ศ.1974 ซึ่งเป็นสภาผู้บริโภคอิสระในท้องถิ่น ที่คอยกำากับและ ให้ข้อ

23. 23
เสนอแนะให้การปรับปรุงการทำางานของ NHS ในยุคของนายกรัฐมนตรี
โทนี แบร์ ได้เปลี่ยนโครงสร้างของสภาสุขภาพชุมชน (Community
health Councils) โดยแต่งตั้งชาวบ้านเข้าไปอยู่ในคณะกรรมการ และ
ได้สถาปนาอำานาจต่อรองให้กับผู้ป่วยมากขึ้นในหลายวิธีการ ตัวอย่างเช่น
จะทำาระบบ call center ระดับ ชาติ เพื่อ ให้ค ำา ปรึก ษาแก่ พยาบาลที่
ต้องตอบคำาถามจากผู้ป่วย หรือให้คำาแนะนำาผู้ป่วยเพิ่มเติม และระบบข้อมูล
บนอินเทอร์เน็ต ที่มข้อมูลประเด็นทางสุขภาพหลากหลาย จัดทำาโดยทีม
ี
คลินิก ป้องกันการเอาเปรียบทางการค้าจากข้อมูลที่เชื่อถือไม่ได้ทางการ
ค้า ในปี ค.ศ.2003 รัฐบาลได้เปลี่ยนโครงสร้างของ Community
health council เป็น patients’ forums และยกเลิก Association of
Community Health Councils for England & Wales แล้วจัดตั้ง
องค์กรใหม่ชื่อ Commission for Patient and Public Involvement
in Health ขึ้นตรงต่อ Secretary of State แต่เนื่องจากไม่มีการเตรียม
การในช่วงเปลี่ยนผ่านที่ดี จึงมีผู้วิจารณ์ในเดือนพฤษภาคม 2006 ว่า the
abolition of Community Health Councils was a mistake
ประเทศอังกฤษ มี Public Health Act ฉบับแรกตั้งแต่ปี ค.ศ.1875 และ
กำาหนดให้ท้องถิ่นมีบทบาทด้านการสาธารณสุขตั้งแต่นั้นมา ซึ่งพูดถึงการ
ควบคุมความเสี่ยงด้านอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อมด้วย แต่การปรับปรุง
กฎหมายได้พัฒนาเป็นเรื่องๆ ไป เช่นพบว่ามีเรื่องการควบคุมการสูบบุหรี่
อยู่ใน Health Act 2006 แต่ไม่พบว่ามี overarching statutory
framework 16 แต่รัฐบาลอังกฤษ ตั้งแต่สมัยของ Margaret Thatcher
จัดทำาแผนสุขภาพที่บูรณาการเพื่อลดโรค (ค.ศ.1992) เพื่อลดค่าใช้จ่าย
ในการรักษาพยาบาล และพัฒนาเรื่อยมา จนเป็นแผนที่เน้นการมีส่วนร่วม
ของบุคคลและชุมชน “Our Health, Our Care, Our Say” จัดทำาขึ้นใน
ปี ค.ศ.2006
กรอบและกระบวนการจัด ทำา แนวทางสุข ภาพของประเทศอัง กฤษ
เครื่องมือที่รัฐบาลอังกฤษใช้ในการปฏิรูปให้เกิดขึ้น คือ การประกาศ
แผนนโยบาย (White Paper) และตามด้วยการออกกฎหมาย ในทุกๆ ครั้ง
ของการปฏิรูปจะเริ่มต้นโดยการที่รัฐบาลตั้งคณะทำางาน และในที่สุดคณะ
ทำางานนั้นๆ จะเสนอเป็นแผนนโยบายที่เรียกว่า White Paper เป็นแผน
แม่บท หลังจากนั้นรัฐบาลใช้ เครื่องมือผ่านทางรัฐสภาโดยการออก
กฎหมายที่ระบุถึงรายละเอียดและกลไกวิธีการปฏิบัติต่างๆ อย่างเป็นรูป
ธรรม และให้มีผลบังคับใช้ต่อไปแผน “Our Health, Our Care, Our
Say” (White Paper) จัดทำาขึ้นในปี 2006 พัฒนามาจาก แผนสุขภาพ