This is one topic of the pharmacoepidemiology subject.

1. The Use of Meta-analysis for
PE studies
อ.กมลวรรณ ตันติพิวัฒนสกุล

2. Systematic review (SR)
• A review that has been prepared using a
systematic approach to minimizing biases
and random errors which is documented ina
materials and methods section.

3. Rationale for systematic reviews
• To refine unmanageable amount of info.
through critical exploration, evaluation, and
synthesis
• To integrate the critical pieces of available
biomedical info.
• Efficient scientific technique: quicker and less
costly than embarking on a new study
• To establish generalizability

4. Rationale for systematic reviews
• To assess consistency among studies of the
same intervention or even among studies of
different interventions
• To explain data inconsistencies and conflicts
• Quantitative systematic reviews increase
statistical power and precision of the overall
result

5. Meta-analysis,
quantitative systematic review
• The statistical analysis of a collection of
analytic results for the purpose of integrating
the findings
(DerSimonian R & Laird N. Controlled Clin Trials 1986; 7: 177-188)
• Systematic review that uses statistical
methods to combine the results of 2 or more
studies
(Cook DJ, et al. Ann Intern Med 1997; 126: 376-380)

6. Meta-analysis,
quantitative systematic review
• The systematic quantitative pooling of
available evidence on a particular research
question with the use of appropriate statistical
methods
(A. Li Wan Po. Dictionary of evidence-based medicine, 1998)
• The statistical combination of results from
several studies to produce a single estimate of
a treatment effect or size of an association
(Zwahlen M, et al. Urol Oncol: Seminar Original Investiation 2008; 26: 320-29)

7. Systematic review & meta-analysis
• Systematic review คือการใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์อย่าง
เป็นระบบเพื่อลดอคติในการคัดเลือก ใช้วิจารณญาณ และสังเคราะห์
งานวิจัยทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับหัวเรื่องหรือคาถามทางคลินิกเรื่องใดเรื่องหนึ่ง
โดยเฉพาะ
• Meta-analysis คือ systematic review ที่ใช้วิธีการทางสถิติ
ในการรวมและสรุปผลของการศึกษาจากงานวิจัยที่คัดเลือกเข้ามาทั้งหมด
7

8. Systematic Review vs.
Narrative Review
• Systematic review แตกต่างจาก review ชนิดอื่นๆใน
หลายๆด้าน ดังนี้
• 1. Systematic review มีการตั้งคาถามวิจัยที่เฉพาะเจาะจง
• 2. Systematic review มีการคานวณผลรวมของการศึกษา
ชนิดปฐมภูมิในเชิงปริมาณ (quantitative) เมื่อสามารถทาได้
• 3. ที่สาคัญที่สุดคือ Systematic review เป็นการรวมรวม
คัดเลือกและสังเคราะห์ข้อมูลอย่างเป็นระบบและครบถ้วน

9. Purposes of meta-analysis
• To increase statistical power
• To reduce random errors in the assessment
of treatment
• To improve estimates of effect size
• To resolve uncertainty when reports disagree
• To produce more generalizable results
• To identify sources of variation among study
finding

10. Essential steps in systematic review
• I. Define the question
• II. Perform literature search
• III. Apply inclusion/exclusion criteria
• IV. Collect the data
• V. Summarize the evidence, if possible, using
appropriate statistical methods
• VI. Formulate conclusion and
recommendations

11. I. Define the question
• Define precisely the question (primary and
secondary objectives), e.g.
• – Are NSAIDs associated with an increased risk of GI
side effects?
• – Can oral contraceptives protect against ovarian
cancer?
• Specify inclusion and exclusion criteria:
• population, intervention or exposure, outcome,
methodology (based on specific hypothesis being
tested)

12. การทบทวนวรรณกรรม
• หัวใจสาคัญที่สุดในการเลือกการศึกษาชนิดปฐมภูมิ คือ การตั้งคาถาม
ที่เฉพาะตรงตามเป้ าหมายที่ต้องการคาตอบ ส่วนประกอบที่สาคัญของ
คาถามที่ดีได้แก่ประชากรที่ต้องการศึกษา (Population), การ
รักษาหรือการมีปัจจัยที่มีผลทาให้เกิดโรคที่ต้องการศึกษา
(Intervention/Exposure), การรักษาหรือการไม่มีปัจจัยที่มี
ผลทาให้เกิดโรคที่ต้องการเปรียบเทียบ (Comparison) และ
ผลลัพธ์หรือโรคในกรณีศึกษาที่ต้องการศึกษาปัจจัยเสี่ยง
(Outcome) หรือที่รู้จักกันทั่วไปว่าหลัก PICO

13. II. Perform literature search
• Study Identification
• 1.การค้นหาการทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่แล้ว (Existing reviews)
• ก่อนที่จะเริ่มกระบวนการทบทวนวรรณกรรมทั้งหมด สมควรเป็นอย่างยิ่งที่จะ
ค้นหาการทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่แล้ว โดยเฉพาะที่ตั้งคาถามเฉพาะเพื่อตอบ
คาถามเดียวกันทั้งนี้เพื่อไม่ให้เกิดการทาซ้าโดยไม่เกิดประโยชน์และเพื่อ
การทบทวนวรรณกรรมครั้งใหม่ที่ดีกว่าโดยต้องตอบคาถามให้ได้ว่าจุดเด่น
จุดด้อย ของการทบทวนวรรณกรรมที่มีอยู่แล้วเป็นอย่างไร การทบทวน
ครั้งใหม่จะทาให้ดีขึ้นได้อย่างไร หรือจะก่อให้เกิดองค์ความรู้ที่เพิ่มขึ้น
อย่างไร

14. II. Perform literature search
• 2. การค้นหาการศึกษาปฐมภูมิ
• เช่นเดียวกับการค้นหาการทบทวนวรรณกรรม ทั้งนี้มีจุดประสงค์ในการ
ค้นหาการศึกษาให้ “ครบถ้วน” และมีระเบียบวิธีวิจัยคือ “ทาซ้าได้ ”โดย
ใช้ Keyword เดียวกัน(คือการค้นหา randomized
controlled trial แทนที่ systematic review และ
meta-analysis)

15. II. Perform literature search
• Decide on info. sources:
• database, experts, funding agencies, pharmaceutical
companies, abstracts, conference/symposia
proceedings, hand- searching, personal files,
registries, citation lists of retrieved articles
• Determine restrictions:
time frame, unpublished data, language
• Identify titles and abstracts

16. II. Perform literature search
• Systematic retrieval of literature
– Computerized searches
– Manual searches
• Computerised searches
– Allow access to a number of references
– Primarily Eng. language Js are scanned
• No single electronic database is
comprehensive enough to record all
publications from all medical Js

17. II. Perform literature search
• Electronic databases
• MEDLINE
• EMBASE
• CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled
Trials)
• CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied
Health Literature)
• Web of Science
• Scopus
• AMED (Allied and Complementary Medicine Database)

18. II. Perform literature search
• BIOSIS Previews
• BioMed Central
• PsycINFO (Psychological Abstracts)
• IPA (International Pharmaceutical Abstracts)
• LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences
Literature)
• “No single electronic database is comprehensive
enough to record all publications from all medical Js

19. • Identifying ongoing and/or unpublished studies
• http://clinicaltrials.gov
• Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com)
• Clinical Trial Results (www.clinicaltrialresults.org)
• Cancer-specific registers of controlled trials
(www.cancer.gov/clinicaltrials)
• AIDSinfo (www.aidsinfo.nih.gov/)
• Roche Clinical Trial Protocol Registry and ResultsDatabase
(www.roche-trials.com)
• GSK Clinical Study Register(www.gsk-
clinicalstudyregister.com)
• Novartis Clinical Trials web site
(www.novartis clinical trials.com)

20. • Bibliographic databases
• Generally the easiest and least time consuming
way to identify an initial set of relevant reports
of studies
• Can be searched electronically both for words
in the title or abstract and by using the standardised
indexing terms assigned to each record
• Most important sources for trials- CENTRAL,
MEDLINE, EMBASE

21. • Manual searches
• Handsearching:
page-by-page examn of a J issue or conference
proceedings, Excerpta Medica Abstract Journal
• Follow-up of reference lists of relevant articles
• Write to appropriate manufacturers and
investigators

22. • แหล่งฐานข้อมูลอื่นที่น่าสนใจสาหรับการค้นหาการศึกษา
ปฐมภูมิ ได้แก่
• 1.ฐานข้อมูลอื่น ๆ ที่ไม่ได้ใช้กันทั่วไป ผู้วิจัยจาเป็นต้องพิจารณาได้แก่ กลุ่มโรค
ที่อาจพบบ่อยมากในบางประเทศ และอาจมิได้ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษ หรือ
อยู่ในฐานข้อมูลมาตรฐานข้างต้น เช่น การทบทวนวรรณกรรมเรื่องมะเร็ง
nasopharynx ซึ่งพบบ่อยมากในประเทศจีน การทบทวนวรรณกรรมเรื่อง
สมุนไพรไทย อาจจาเป็นต้องสืบค้นในวารสารประเทศไทย หรือตารายาไทย
เป็นต้น

23. • 2. การศึกษาที่มิได้ตีพิมพ์ซึ่งอาจต้องติดต่อผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ เพื่อ
สอบถามในวงกว้างถึงผู้ที่ทางานวิจัยเรื่องดังกล่าวว่ามีหรือไม่มีผลเป็น
อย่างไร และจะขออนุญาตเพื่อทาการเก็บข้อมูลไว้ด้วย ทั้งนี้ข้อมูล
เบื้องต้นได้แก่ บทคัดย่อต่าง ๆ จากการประชุมนานาชาติของ
ผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ
• 3. การค้นด้วยมือ (hand searching) และการค้นหาการศึกษา
ปฐมภูมิจากเอกสารอ้างอิง (Reference lists) ของการศึกษาปฐม
ภูมิอื่น ๆ ในบางครั้งอาจมีความจาเป็น ทั้งนี้โดยเฉพาะในกรณีที่
การศึกษาเพื่อตอบคาถามดังกล่าวมีจานวนน้อย

24. III. Apply inclusion and exclusion criteria
• Apply inclusion and exclusion criteria to titles and
abstracts
• Obtain full articles for eligible titles and abstracts
• Apply inclusion and exclusion criteria to full
articles
• Select final eligible articles
• Assess agreement on study selection
• Only one report on the same patients be
accepted into the meta-analysis

25. IV. Collect the data
• Concerning design features, study
characteristics, and outcomes
• Two readers extract data independently and
disagreement resolved
• Use data extraction forms
• Contact the original researchers, if necessary
• Assess the quality of each study

26. • การคัดเลือกงานวิจัยเพื่อนามาทาการทบทวน (Study
selection)
• เกณฑ์ในการคัดเลือกงานวิจัย(selection criteria) เพื่อนามา
review นั้นต้องกาหนดไว้ล่วงหน้าก่อนการคัดเลือกงานวิจัยเกณฑ์
ดังกล่าวได้มาจากคาถามการวิจัยและมักจะประกอบด้วยองค์ประกอบ 4
ประการคือ
• 1. ประชากรที่ศึกษาวิจัย(study population) คือการระบุลักษณะ
ของประชากรเช่นการมีโรคหรือภาวะผิดปกติ ระดับหรือความรุนแรงของโรค
เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรค เพศหรืออายุของผู้ป่วย เป็นต้น
• 2. มาตรการที่สนใจในการศึกษาวิจัย(study intervention) คือการ
ระบุมาตรการที่สนใจศึกษาซึ่งอาจเป็นการรักษาโรคด้วยยา การผ่าตัดการ
ป้ องกันโรค หรือมาตรการอาจเป็นปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่อการเกิดโรค (risk
factor) หรือต่อการพยากรณ์โรค (prognostic factor) หรืออาจ
เป็นการวินิจฉัยโรคด้วยวิธีการต่าง ๆ (diagnostic test)

27. • 3. ผลลัพธ์ที่สนใจ (outcomes) คือการระบุถึงสิ่งที่เปลี่ยนแปลงไปอันสืบ
เนื่องมาจากมาตรการที่สนใจในการศึกษาวิจัยเช่นหากมาตรการในการ
ศึกษาวิจัยเป็นการรักษาโรค ผลลัพธ์ที่สนใจก็อาจจะเป็นการหายจากโรค การ
เสียชีวิตระดับความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อนจากโรค การกลับเป็นซ้า
ของโรค หรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย หากมาตรการเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด
โรค ผลลัพธ์ที่สนใจก็เป็นการเกิดโรค เป็นต้น
• 4. ระเบียบวิธีวิจัยที่ใช้ในการศึกษาวิจัย(research methodology)
คือการระบุรูปแบบการศึกษาวิจัยที่จะนามา review เช่นระบุว่าจะทาการ
review เฉพาะการศึกษาชนิด randomized controlled trials
เป็นต้น

28. • ดังนั้นในการทาsystematic review ควรมีการประเมินความ
น่าเชื่อถือ (reliability หรือ reproducibility) ของ
กระบวนการคัดเลือกงานวิจัยเพื่อนามา review ด้วย วิธีการดังกล่าว
ทาได้โดยให้มีผู้คัดเลือกงานวิจัยอย่างน้อย 2 คนทาหน้าที่คัดเลือก
งานวิจัยโดยต่างคนต่างคัดเลือกอย่างเป็นอิสระต่อกัน(คือผู้คัดเลือกแต่
ละคนไม่ทราบว่าอีกคนหนึ่งเลือกงานวิจัยเรื่องใดบ้าง) โดยใช้เกณฑ์ใน
การคัดเลือกเดียวกันแล้วนาผลที่ได้จากการคัดเลือกของแต่ละคนมา
เปรียบเทียบกันและคานวณหาค่าดัชนีที่แสดงถึงแนวโน้มในการ
ตัดสินใจเหมือนกันที่ไม่ได้เกิดจากความบังเอิญที่เรียกว่าchance
corrected agreement โดยใช้ค่าสถิติ kappa (κ)

29. • kappa เป็นดัชนีบอกว่าบุคคล 2 คนมีแนวโน้มในการตัดสินใจในเรื่อง
เดียวกันได้เหมือนกันมากน้อยเพียงใด kappa มีค่ามากที่สุดเท่ากับ1 โดย
ถ้า kappa เท่ากับ1 แสดงว่าบุคคลทั้งสอง นั้นมีแนวโน้มในการตัดสินใจ
เหมือนกันทุกประการ กล่าวคือผู้คัดเลือกงานวิจัยเพื่อนามา review ทั้ง
สองคนคัดเลือกงานวิจัยเรื่องเดียวกันทุกประการ ถ้า kappa เท่ากับ 0
แสดงว่าบุคคลทั้งคู่ ไม่มีแนวโน้มในการตัดสินใจเหมือนกันเลย การที่เห็นว่า
บุคคลทั้ง 2 ตัดสินใจเหมือนกันบ้างนั้นเป็นไปโดยความบังเอิญเท่านั้นถ้า
kappa มีค่าเป็นลบแสดงว่าบุคคลทั้ง2 มีแนวโน้มในการตัดสินใจตรงกัน
ข้ามกันโดยทั่วไปถ้า kappa มีค่าใกล้เคียง 1 มากเท่าไหร่ก็แสดงว่า
กระบวนการคัดเลือกงานวิจัยมาทา review มีความน่าเชื่อถือมากเท่านั้น

30. • การประเมินความถูกต้อง (validity assessment หรือ
quality assessment) ของงานวิจัยที่นามาทบทวน
• วิธีการประเมินความถูกต้องของงานวิจัยที่คัดเลือกมาทาsystematic
review อาจทาได้ใน 2 ลักษณะคือการใช้เครื่องมือในการประเมินคุณภาพ
งานวิจัยที่มีผู้ออกแบบไว้แล้วในรูปแบบของ scale ต่าง ๆ และการประเมินเป็น
รายข้อ
• เครื่องมือที่นิยมใช้เช่น Jadad scale และ Chalmers scale
• การประเมินเป็นรายข้อ
• การประเมินคุณภาพงานวิจัยที่นามา review
– Heterogeneity
– reliability หรือ reproducibilityใช้ผู้วิจัย 2 คนอย่างเป็นอิสระต่อกันแล้วนาผลที่
ได้มาคานวณค่าสถิติ kappa
• การบันทึกผลข้อมูลลงรายละเอียด โดยใช้ 2คน (Corresponding author)

31. Publication Bias
• Publication bias คือ ความโน้มเอียงที่ผู้ทาวิจัยหรือบรรณาธิการ
จะตีพิมพ์ผลงานวิจัยที่ได้ผลลัพธ์ที่ ‘ดี’ หรือเป็นไปตามสมมุติฐาน
เท่านั้นด้วยเหตุที่สิ่งใหม่ๆซึ่งแตกต่างหรือดีกว่าเดิมจะได้รับความสนใจ
มากกว่าสิ่งที่ไม่แตกต่างหรือเท่าเดิม ดังนั้นงานวิจัยที่แสดงผลว่าการ
รักษาใหม่แตกต่างหรือดีกว่าการรักษาเดิม (positive trials) จึงมี
โอกาสที่จะได้ตีพิมพ์ในวารสารมากกว่างานวิจัยที่ไม่ได้แสดงผลว่าการ
รักษาใหม่แตกต่างจากการรักษาเดิม (negative trials) เหตุที่เป็น
ดังนี้อาจเกิดได้จากหลายปัจจัยที่สาคัญคือตัวผู้วิจัยเองและ
บรรณาธิการของวารสารต่างๆที่ไม่เห็นความสาคัญของ negative
trial กล่าวคือผู้วิจัยหยุดงานวิจัยหรือแม้กระทั่งทางานวิจัยเสร็จแล้วก็
ไม่ส่งตีพิมพ์หรือบรรณาธิการอาจไม่รับ negative trial พิมพ์ใน
วารสารของตน

32. • ถ้าSystematic review และ Meta-analysis รวบรวบเฉพาะ
การศึกษาปฐมภูมิที่ได้รับการตีพิมพ์เท่านั้นก็เป็นไปได้ที่จะมีเฉพาะการศึกษาที่
เป็น positive trial เท่านั้นผลที่ตามมาก็คือ การสรุปความสาคัญทาง
สถิติและทางคลินิกของการรักษาที่ศึกษาไม่ถูกต้อง โดยที่ผลของการรักษานั้น
มักดีเกินความเป็นจริง (overestimate)
• Funnel plot หลักการแล้วคือการ วาดจุด (plot graph) โดยให้แกน
นอน (X) คือ ค่าที่แสดงถึงขนาดของประสิทธิภาพของการรักษา และ แกนตั้ง
(Y) คือ ค่าที่แสดงถึงจานวนผู้ป่วยในงานวิจัยปฐมภูมิแต่ละงาน แนวคิดก็คือ
งานวิจัยปฐมภูมิที่ศึกษาการรักษาชนิดเดียวกันการศึกษาที่มีจานวนผู้ป่วยน้อย
กว่าย่อมมีผลลัพธ์ของการทดลองที่แม่นยาน้อยกว่าการการศึกษาที่มีจานวน
ผู้ป่วยมากกว่าดังนั้นค่าผลลัพธ์ที่ได้จากงานวิจัยขนาดเล็กจึงควรจะมีการ
กระจายรอบๆแกนตั้งกลางเท่าๆกันโดยแกนตั้งกลางนี้ก็คือผลลัพธ์ที่ได้จากการ
ทาMeta-analysis นั้นเอง จะสังเกตได้ว่าการศึกษายิ่งมีขนาดใหญ่ขึ้น
เท่าใด ความกว้างของการกระจายก็ยิ่งจะลดน้อยลงเท่านั้นเพราะการ
การศึกษาที่ขนาดใหญ่กว่าให้ผลที่แม่นยาขึ้น

35. • ดังนั้นหาก Meta-analysis นั้นไม่มี publication bias การ
กระจายของจุดต่างๆควรมีลักษณะเป็นรูปกรวย (funnel) ซึ่ง
สมมาตรกันบนแกนกลางตั้งที่เป็นผลรวมของ meta-analysis นั้น
หากการกระจายไม่เป็ นรูปกรวยที่สมมาตรกันให้นึกถึงว่าอาจมี
publication bias
• อย่างไรก็ตามต้องพึงระลึกอยู่เสมอว่าpublication bias ไม่ใช่
สาเหตุเดียวที่ทาให้การกระจายไม่เป็นรูปกรวย ยังมีสาเหตุอื่นอีกเช่น
language biases คือ negative trial ได้รับการตีพิมพ์ใน
ภาษาอื่นที่ไม่ใช่ภาษาอังกฤษ ดังนั้นหากสืบค้นงานวิจัยจากัดเฉพาะ
ภาษาอังกฤษก็จะไม่พบ negative trials, งานวิจัยขนาดเล็กมี
คุณภาพต่ากว่าและ งานวิจัยขนาดเล็กแตกต่างจากงานวิจัยใหญ่มาก
จนไม่ควรนาผลมารวมกัน

36. Egger’s method

37. Egger’s method

38. V. Perform statistical analysis
• Determine method for pooling results
• Pool results (if appropriate)
• Explore heterogeneity:
sensitivity and subgroup analysis
• Explore possibility of publication bias

39. • แผนการวิเคราะห์ผลการทบทวนวรรณกรรม
( Plan of Analysis of Systematic Reviews)
• โดยทั่วไปสาหรับแบบแผนการวิเคราะห์อาจมีด้วยกัน 4 แบบใหญ่ ๆ
ดังนี้(อ้างจาก Cochrane Reviewer’s Handbook 4.2.4
March 2004)
• 1.การเปรียบเทียบผลการรักษา 2 แบบ
• 2.การเปรียบเทียบผลการรักษาหลาย ๆ แบบ
• 3.การเปรียบเทียบผลการรักษาในแนวกว้าง
• 4.การเปรียบเทียบขนาดของผลการรักษาและลักษณะของ
การศึกษาต่าง ๆ

40. • 1.การเปรียบเทียบผลการรักษา 2 แบบ ซึ่งเป็นแบบ
ง่ายที่สุด และตรงไปตรงมา การวิเคราะห์แบบนี้คือ
• - ศึกษาว่าผลการรักษาไปทางด้านใด (direction of effect )
• - ศึกษาว่าขนาดของผลการรักษามีมากเพียงใด ( size of effect )
• - ศึกษาว่าผลการรักษาแต่ละการศึกษาเป็นไปในทิศทางเดียวกันหรือไม่
หรือตรงกันมากน้อยแค่ไหน (heterogeneity)

41. • 1.กาหนดชนิดของข้อมูลผลการศึกษา (Type of outcome
data)
• 2.กาหนดวิธีการเปรียบเทียบผลการศึกษา (Effect measures)
• 3.การกาหนดรวมผลการศึกษา (Summarizing effects
across studies / Meta-analysis)
• 4.การศึกษาความไม่ตรงกันของผลจากแต่ละการศึกษา
(Heterogeneity)
• 5.การศึกษาความไวของผลการทบทวนวรรณกรรมต่อการเปลี่ยนแปลง
ของปัจจัยต่าง ๆ (Sensitivity Analysis)

42. Summarizing effects across studies /
Meta-analysis
• ควรรวมผลการศึกษาเข้าด้วยกันหรือไม่ (ควรทาMeta-analysis
หรือไม่)
• โดยทั่วไป Meta-analysis มีประโยชน์เนื่องจากสามารถเพิ่ม
statistical power และทาให้ทราบผลการศึกษาโดยที่มีจานวน
ประชากรเพียงพอในการตอบคาถามนั้นๆ นอกจากนี้ยังทาให้มีช่วงผล
การศึกษาที่แม่นยา(precision) มากขึ้น สามารถตอบคาถามอื่น ๆ
ที่อาจตอบไม่ได้จากการศึกษาเพียงการศึกษาเดียว หรืออย่างน้อยอาจ
ให้สมมติฐานใหม่ที่น่าสนใจ และยังสามารถสรุปคาตอบสุดท้าย หรือ
ขจัดปัญหาที่การศึกษาปฐมภูมิขัดแย้งกัน

43. • อย่างไรก็ตาม Meta-analysis มีข้อจากัดและไม่สามารถใช้ได้
เสมอไป การนาผลมารวมทุกครั้ง ไม่ไดค้านึงถึงการทดสอบการรวมกัน
ได้ทางสถิติเท่านั้นแต่จะต้องคานึงถึงองค์ความรู้ทางการแพทย์เสมอ คง
เป็นไปไม่ได้และไม่มีประโยชน์อันใดเลยในการรวมการรักษาทุกอย่างทั้ง
การผ่าตัดรังสีรักษา และเคมีบาบัดเพื่อรักษามะเร็งทุกชนิด และหา
คาตอบว่าการรักษาได้ผลหรือไม่ นอกจากนี้ถ้าคุณภาพของการศึกษา
ไม่เป็ นมาตรฐาน หรือได้รับการออกแบบมาไม่ดีนัก หรือมี
publication bias จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างยิ่งในการ
รวมผลการศึกษาเข้าด้วยกัน
• ผู้วิจัยต้องได้วางคาถามที่เฉพาะตั้งแต่ต้นเพื่อการรวมผลการศึกษา และ
ดังนั้นจึงวางแผนรวมผลการศึกษาด้วยวิธี Meta-analysis อย่าง
ไม่มีข้อสงสัยใด ๆ

44. • หลักการของ Meta-analysis
• Meta-analysis อาศัยหลักการคานวณเป็น 2 ขั้นตอนคือ ขั้นตอนแรก
คานวณ treatment effect ของแต่ละการศึกษาจากข้อมูลที่กาหนด และ
ขั้นตอนที่สองคือการคานวณผลรวมของ treatment effect (pooled
results) ทั้งนี้โดยการให้น้าหนักของแต่ละการศึกษาไม่เท่ากัน
• โดยทั่วไปมี model ทางสถิติอยู่สองแบบใหญ่ ๆ ในการให้น้าหนักแต่ละ
การศึกษานี้คือ Random effect model และ Fixed effect
model ซึ่งมีสมมติฐานต่างกันสาหรับ Random effect model มี
สมมติฐานคือ การรวมผลการศึกษาเข้าด้วยกันนี้มิได้หวังวัดผลการศึกษา
(treatment effect) ที่เหมือนกันทุกประการ อย่างไรก็ตามเป็นผล
การศึกษาที่ยังคงเป็นไปตามการแจกแจง หรือการกระจาย (distribution)
ในรูปแบบเดียวกันหรือผู้วิจัยคาดการณ์ว่าจะมี heterogeneity ไม่ว่าจะ
เป็น clinical heterogeneity หรือ statistical
heterogeneity ในทางตรงกันข้าม Fixed effect model ถือว่าใน
แต่ละการศึกษาประเมินผลการศึกษาเดียวกันทุกประการ

45. • การทดสอบ Heterogeneity
• Cochran’s Q test
– P-value < 0.1 จะถือว่ามี Heterogeneity
• I2 บอก degree
– < 25 %
– 25-50
– 50 -75
– >75

46. Heterogeneity
• Heterogeneity คืออะไร
• Heterogeneity คือ ความแตกต่างของการศึกษาที่นามารวมกันทั้งนี้อาจ
เนื่องจากหลายสาเหตุได้แก่ ประการแรก อาจมาจาก ประชากร การรักษา และการ
วัดผลการรักษา ซึ่งเรียกว่าclinical diversity หรือ clinical
heterogeneity ประการที่สอง อาจมาจากระเบียบวิธีวิจัยของแต่ละการศึกษา
ซึ่งเรียกว่า methodological diversity หรือ methodological
heterogeneity ส่วนคาว่า statistical heterogeneity นั้นเป็นผล
จากการทดสอบด้วยสถิติ ซึ่งจะเป็นผลมาจากของทั้งสองปัจจัยข้างต้นอย่างไรก็ตาม
เป็นที่ทราบกันดีว่าการทดสอบนี้มี power ต่าและจึงใช้ค่า p value ที่ 0.1
แทนที่จะใช้ที่ 0.05 เหมือนค่า p โดยทั่วไป และดังนั้นจึงไม่สามารถอิง
heterogeneity แต่เพียงค่าสถิติเท่านั้นองค์ความรู้ในการประกอบการ
พิจารณาและการใช้วิจารณญาณ ทั้งclinical heterogeneity และ
methodological heterogeneity จึงเป็นส่วนสาคัญอย่างยิ่งที่จะขาด
ไม่ได้

47. • ทาอย่างไรเมื่อพบ Statistical heterogeneity อาจพิจารณาดังนี้คือ
• ตรวจสอบการลงข้อมูลอีกครั้ง ว่าลงถูกต้องหรือไม่
• ตรวจสอบและพิจารณาอีกครั้งถึง clinical heterogeneity และ
methodological heterogeneity ว่ายังสมควรใช้meta-analysis หรือไม่
• ค้นหาสาเหตุของ heterogeneity โดยการทา subgroup analysis หรือสถิติขั้น
สูงคือ meta-regression
• Ignore heterogeneity โดยการใช้ Fixed effect model ซึ่งโดยทั่วไปไม่
แนะนาให้กระทา
• ใช้ Random effect model เพื่อคานึงถึงการคาดการณ์ว่าจะมี
heterogeneity อย่างไรก็ตามไม่แนะนาให้ใช้เพียงอย่างเดียว และเป็นการทดแทนโดย
มิได้หาสาเหตุของ heterogeneity ยกเว้นไม่สามารถหาสาเหตุต่าง ๆ ได้
• เปลี่ยน effect measures โดยเฉพาะอาจเป็นสาเหตุของการรวม continous
outcome โดยใช้มาตรวัดคนละแบบ
• ตัดบางการศึกษาออกไป อย่างไรก็ตามจะต้องระมัดระวังอย่างยิ่งและอธิบายให้ได้ว่า
การศึกษาที่ตัดออกไปนั้นเพราะอะไร ต่างจากการศึกษาอื่นอย่างไร และจะทาให้เกิดความ
ลาเอียงในการตัดการศึกษานั้นออกหรือไม่

48. การวิเคราะห์ความไวของผลการทบทวนวรรณกรรม
(Sensitivity Analysis)
• เนื่องจากอาจมีระเบียบวิธีวิจัยหลายแบบในการทาmeta-analysis ผู้วิจัยจึงควร
ถามคาถามเสมอว่าผลการทบทวนวรรณกรรมนี้จะเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่ เมื่อวิธีวิจัย
เปลี่ยนไป และผลการทบทวนวรรณกรรมนี้จะยังคงสภาพ (robust) หรือไม่ไวต่อ
การเปลี่ยนแปลงวิธีวิจัยหรือไม่ ถ้าผลนี้ยังคงสภาพอยู่ก็จะยิ่งทาให้แน่ใจว่าผล
การศึกษานี้ไม่ขึ้นกับปัจจัยนั้นๆ โดยทั่วไปอาจเปลี่ยนปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่
• เปลี่ยนเกณฑ์นาเข้าในการคัดเลือกการศึกษา
• นาเข้าหรือคัดออกบางการศึกษา โดยเฉพาะการศึกษาที่คลุมเครือตามเกณฑ์ที่ผู้วิจัย
กาหนด
• วิเคราะห์ผลการศึกษาด้วยข้อมูลที่มากหรือน้อยกว่าที่เป็นอยู่โดยเฉพาะข้อมูลที่อาจ
คลาดเคลื่อนหรือไม่ได้กล่าวไว้อย่างแน่ชัดในการศึกษานั้นๆ ทั้งนี้โดยเฉพาะกรณีที่ไม่
สามารถติดต่อผู้แต่ง เพื่อยืนยันข้อมูลนั้นๆ ได้
• วิเคราะห์ผลการศึกษาด้วยวิธีทางสถิติที่เปลี่ยนไปได้แก่ Fixed effect model
และ Random effect model

49. VI. Formulate conclusions and
recommendations
• Clearly summarised conclusion
• Highlight strengths and weaknesses, and
degree of generalisability
• State areas need future research

50. การนาเสนอผลการทบทวนวรรณกรรม (Presenting
Results of Systematic Reviews)
• การนาเสนอผลการทบทวนวรรณกรรมถือเป็นส่วนสาคัญอย่างยิ่งอีก
ส่วนหนึ่ง ได้มีความเห็นร่วมจากผู้เชี่ยวชาญ (QUOROM) ในการ
ทบทวนการรายงานของการศึกษาแบบนี้และได้ให้คาแนะนาเพื่อการ
รายงานการศึกษาเป็นตาราง checklist และ trial flow

51. การแปลผลการทบทวนวรรณกรรม
( Interpreting Results )
• คาแนะนาสาหรับการแปลผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างมีระบบ โดยคานึงถึง
คาถามดังต่อไปนี้(Cochrane Reviewer’s handbook)
• 1.ทิศทางการผลการศึกษาไปทางใด (What is the direction of
effect ?)
• 2. ขนาดของผลการศึกษาเป็นอย่างไร (What is the size of the
effect ?)
• 3. ผลการศึกษาในแต่ละการศึกษาตรงกันหรือไปทิศทางเดียวกันหรือไม่
(Is the effect consistent across the studies ? )
• 4. ความน่าเชื่อถือของหลักฐานการแพทย์อยู่ในระดับใด (What is
strength of the evidence of the effect ? )

52. • 5.การนามาปรับใช้ในทางคลินิก
• นอกจากพิจารณาจากข้อมูลจากผลการศึกษาว่าเชื่อถือได้หรือไม่แล้ ว
(validity) ต้องคานึงถึงข้อมูลที่ให้นั้น”ครบ”แก่การตัดสินใจทั้งข้อดี
ข้อเสียหรือไม่ นั่นคือต้องคานึงถึงประโยชน์ทางคลินิกที่จะได้รับเมื่อเทียบกับ
ความเสี่ยงของผลข้างเคียง ทั้งนี้จะคาดหวังประโยชน์ทางคลินิกคือ มีชีวิต
ยืนยาวขึ้น โอกาสโรคลุกลามช้าลง (Prolongation of overall
survival, disease free survival or progression free
survival ) และด้วยการอยู่อย่างมีคุณภาพของชีวิ ต(more quality
of life score) และโดยมีผลข้างเคียงของการรักษาที่น้อยที่สุด
(tolerable toxicity of chemotherapy)

53. • หลักการข้อที่สองคือการปรับใช้ได้จริงหรือไม่ โดยดูจากประชากรใน
การศึกษา และการรักษาที่ให้ว่าเหมือนกับสภาพการณ์ของโรงพยาบาลที่อยู่
หรือประเทศไทยหรือไม่ หรือไม่จากัดอยู่ในกลุ่มที่ทาการศึกษาเท่านั้นแต่
คานึงต่อไปว่าน่าจะปรับใช้ในกรณีใดบ้าง หรือกรณีใดที่ใกล้เคียง หรือ
คาดการณ์ว่าประชากรกลุ่มใดอาจได้ประโยชน์มากที่สุด ทั้งนี้ต้องคานึงถึง
ปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ patient, intervention and disease
variation รวมถึง biologic and cultural variation,
variation in compliance, variation in baseline risk

54. Applications of meta-analysis
• Investigation of adverse effects
• New indications for existing therapy
• Differential effects among subgroups of patients
• Selection from among several alternative
therapies