AX\

1. KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................
NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20...
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RPJM DESA TAHUN 20...-20...
DESA ..... KECAMATAN .... KABUPATEN SITUBONDO
KEPALA DESA ............
Menimbang : a. bahwa perencanaan pembangunan Desa merupakan
satu kesatuan dalam sistem perencanaan
pembangunan nasional, yang disusun dalam jangka
panjang, jangka menengah dan jangka pendek;
b. bahwa untuk memberikan arah dan tujuan dalam
pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa guna
mewujudkan visi dan misi Desa ............, maka perlu
disusun rencana pembangunan Desa dalam jangka
menengah yang menjadi acuan arah dan tujuan
pembangunan yang akan dicapai dalam waktu 6
(enam) tahun mendatang; dan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b tersebut diatas, maka perlu
dibentuk Tim Penyusun RPJM Desa ............ yang
bertugas untuk menyusun dokumen RPJM Desa
Tahun 20...-20....
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104);
2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);

2. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 57);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun
2014 Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun
2016 tentang Badan Permusaywaratan Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017
tentang Tata Cara Perencanaan, Pengendalian Dan
Evaluasi Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi
Rancangan Peraturan Daerah Tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah Dan Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah, Serta Tata
Cara Perubahan Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Daerah, Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah, Dan Rencana Kerja Pemerintah
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1312);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 96 Tahun 2017
tentang Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang
Pemerintahan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1444);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 18 Tahun 2018 Tentang Lembaga
Kemasyarakatan Desa Dan Lembaga Adat Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 569);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1203);

3. 14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019
tentang Pedoman Umum Pembangunan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1261);
15. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 18 Tahun 2019
tentang Pedoman Umum Pendampingan Masyarakat
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1262);
16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana
Desa Tahun 2020 (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1012);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10
Tahun 2015 tentang Badan Usaha Milik Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016
Nomor 9);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 11
Tahun 2015 tentang Perencanaan Pembangunan Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2016
Nomor 10);
19. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 15 Tahun 2016
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Musyawarah
Perencanaan Pembangunan Desa di Kabupaten
Situbondo (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2016 Nomor 16);
20. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 35 Tahun 2017
tentang Petunjuk Teknis Pendirian, Pengelolaan, dan
Pembubaran Badan Usaha Milik Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2017 Nomor 37);
21. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018 Nomor 31);
22. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018
tentang Perubahan atas peraturan bupati nomor 64
Tahun 2017 tentang Tata Cara Pengelolaan Aset Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018
Nomor 73); dan
23. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun
2018 Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 40).
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Desa Pembentukan Tim Penyusun
RPJM Desa Tahun 20...-20... pada Tanggal ………………
yang bertempat di Balai Desa ............ Kecamatan ………..
Kabupaten Situbondo.

4. MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Desa ............ tentang Pembentukan Tim
Penyusun RPJM Desa ............ Tahun 20...-20... (Daftar
Tim Penyusun RPJM Desa Tahun 20...-20... terlampir).
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Penyusun RPJM Desa
sebagaimana dimaksud pada DIKTUM PERTAMA untuk:
1. Melaksanakan proses penyusunan RPJM Desa sesuai
prosedur yang telah ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman
Umum Pembangunan Dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa;
2. Jangka Waktu penyusunan RPJM Desa selama 1-3
bulan sejak ditetapkannya Tim Penyusun RPJM Desa
Tahun 20...-20...
3. Melaporkan Rancangan RPJM Desa Tahun 20...-20...
pada BPD untuk dimusyawarahkan dalam Forum
Musyawarah Desa dan kemudian untuk dibuatkan
Peraturan Desa
KETIGA : Segala biaya yang berkenaan dengan Penyusunan
Dokumen RPJM Desa Tahun 20...-20... dibebankan pada
APB Desa dan Swadaya Desa.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Di tetapkan di: Desa ..................
Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................
nama, tanda tangan & cap
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Ketua BPD ………………………
Sdr. Camat .....................
Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan.

5. LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Tanggal : ………………………………….
Nomor : 188/……../kode desa/20...
TIM PENYUSUN RPJM DESA
DESA………………. KECAMATAN ………………. KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...-20...
NO NAMA JABATAN UNSUR
1. .................................... Pembina Kepala Desa
2. .................................... Ketua …………….
3. .................................... Sekretaris …………….
4. .................................... Anggota …………….
5. .................................... Anggota …………….
6. .................................... Anggota …………….
7. .................................... Anggota …………….
8. .................................... Anggota …………….
9. .................................... Anggota …………….
10. .................................... Anggota …………….
11. .................................... Anggota …………….
KEPALA DESA .....................
nama, tanda tangan & cap
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)