1. แบบ
สว.๔
บันทึกถ้อยคำำของผู้ถูกกล่ำวหำ
เรื่อง กำรสอบสวน……...............……(ระบุชื่อผู้ถูกกล่ำวหำ)
…......................…….ซึ่งผู้ถูกกล่ำวหำกระทำำผิด วินัยไม่ร้ำย
แรง/อย่ำงร้ำยแรง
สอบสวน
ที่.....................................
วันที่……
เดือน…………………พ.ศ…………
ข้ำพเจ้ำ...............................................(ระบุชื่อผู้ถูกกล่ำว
หำ).........................................อำยุ.....................ปี
สัญชำติ..................ศำสนำ.......................อำชีพ............................................อ
ยู่บ้ำนเลขที่................................ตรอก/
ซอย......................................ถนน............................................แขวง/
ตำำบล................................................................
เขต/
อำำเภอ......................................จังหวัด.............................................................
....................................................
ข้ำพเจ้ำได้ทรำบแล้วว่ำ ข้ำพเจ้ำเป็นผู้ถูกคำำสั่ง สำำนักงำน กศน.จังหวัดชัยนำท ที่
76/2551 ลว. 26 พ.ย.51 อ.วิทยำ
กล่ำวหำในเรื่อง..........................................................................
..............(เรื่องที่กล่ำวหำ)..............ตำมคำำสั่ง................................(ชื่อหน่วย
งำนที่ออกคำำสั่ง)...................................
ที่......./................เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมกำรสอบสวน ลงวัน
ที่...........เดือน...................................พ.ศ. ................
และข้ำพเจ้ำขอให้ถ้อยคำำตำมควำมสัตย์จริงดังต่อไปนี้
ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ คณะกรรมกำรสอบสวนมิได้กระทำำกำรล่อลวง
ขู่เข็ญ ให้สัญญำ หรือ
กระทำำกำรใดเพื่อจูงใจให้ข้ำพเจ้ำให้ถ้อยคำำอย่ำงใด ๆ และข้ำพเจ้ำได้ฟัง
บันทึกถ้อยคำำที่อ่ำนให้ฟัง/ได้อ่ำน

2. บันทึกถ้อยคำำเองแล้ว ขอรับรองว่ำเป็นบันทึกถ้อยคำำที่ถูกต้องจึงลงลำยมือชื่อ
ไว้ติอหน้ำคณะกรรมกำรสอบสวน
…………(ลำยมือชื่อ)………ผู้ถูกกล่ำวหำ
(………………………...…..)
………….(ลำยมือชื่อ)
…………บุคคลตำมข้อ ๑๑ ข้อ ๒๘ (ถ้ำมี)
(……....
………………………..)
…………(ลำยมือ
ชื่อ)...…….ผู้บันทึกถ้อยคำำ
(…………………………….)
๒
ข้ำพเจ้ำ………….....................………(ระบุผู้ถูกกล่ำวหำ)
….......…………...............…………ได้ให้ถ้อยคำำและลงลำยมือชื่อต่อ
หน้ำข้ำพเจ้ำ
………………(ลำยมือชื่อ)…………..ประธำนกรรมกำร
(……………………...………………)
………………(ลำยมือชื่อ)
…………..กรรมกำร
(……………………...………………)
………………(ลำยมือชื่อ)
…………..กรรมกำรและ
เลขำนุกำร

3. (……………………...………………)
………………(ลายมือชื่อ)
…………..ผู้ช่วยเลขานุการ
(……………………...………………)
หมายเหตุ ๑. ให้ใช้แบบ สว.๔ นี้ทั้งการบันทึกถ้อยคำาของผู้ถูกกล่าวหา
ตามข้อ ๒๓ ข้อ ๒๔
๒.ในกรณีที่ผู้ถูกกล่าวหาให้ถ้อยคำารับสารภาพว่าได้กระทำาการตาม
ที่ถูกกล่าวหาให้บันทึก
ถ้อยคำารับสารภาพรวมทั้งเหตุผลในการรับสารภาพ (ถ้ามี) และ
สาเหตุแห่งการกระทำาไว้ด้วย
๓. การสอบปากคำาผู้ถูกกล่าวหาต้องมีกรรมการสอบสวนร่วมสอบสวน
ไม่น้อยกว่ากึ่งหนึ่งของ
จำานวนกรรมการสอบสวนทั้งหมด และให้กรรมการสอบสวนดัง
กล่าวลงลายมือชื่อรับรอง
ไว้ในบันทึกถ้อยคำานั้นด้วย
๔. ถ้าผู้บันทึกถ้อยคำาเป็นกรรมการในคณะกรรมการสอบสวนหรือผู้
ช่วยเลขานุการ ให้ผู้บันทึก
ถ้อยคำาลงลายมือชื่อทั้งในฐานะผู้บันทึกถ้อยคำาและผู้รับรองการให้
ถ้อยคำาและลายมือชื่อ
บุคคลตามข้อ ๑๑ และ ข้อ ๒๘
๕. ข้อความใดที่ไม่ใช้ให้ตัดออก