Лекция М.Ю. Швецова на конференции Нефролиги, Москва, 31 октября 2010г ( часть 2)

1. Хроническая болезнь почек:Хроническая болезнь почек:
можно ли остановитьможно ли остановить
прогрессирование?прогрессирование?
М.Ю. ШвецовМ.Ю. Швецов
ведущий научный сотрудник,ведущий научный сотрудник,
к.м.н.к.м.н.
Первый МосковскийПервый Московский
государственный медицинскийгосударственный медицинский
университет имуниверситет им..
И.М. СеченоваИ.М. Сеченова
«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г
Часть II

2. ПервичноеПервичное
повреждениеповреждение
почекпочек
НефросклерозНефросклероз
ГипертонияГипертония
ПротеинурияПротеинурия
Клеточно-Клеточно-
молекулярныемолекулярные
механизмымеханизмы
ДальнейшееДальнейшее
усугублениеусугубление
гипертонии игипертонии и
обменныхобменных
нарушений.нарушений.
АнемияАнемия
Функцио-Функцио-
нальнаянальная
перегрузкаперегрузка
еще нееще не
повреж-повреж-
деннойденной
почечнойпочечной
тканиткани

3. ПервичноеПервичное
повреждениеповреждение
почекпочек
НефросклерозНефросклероз
ГипертонияГипертония
ПротеинурияПротеинурия
Клеточно-Клеточно-
молекулярныемолекулярные
механизмымеханизмы
ДальнейшееДальнейшее
усугублениеусугубление
гипертонии игипертонии и
обменныхобменных
нарушений.нарушений.
АнемияАнемия
Функцио-Функцио-
нальнаянальная
перегрузкаперегрузка
еще нееще не
повреж-повреж-
деннойденной
почечнойпочечной
тканиткани
ФакторыФакторы
самозащитысамозащиты

4. Факторы, повреждающие почкиФакторы, повреждающие почки
Нарушения обмена веществ
Ожирение
Повышенный сахар
Повышеный холестерин и триглицериды
Высокая мочевая кислота крови
Артериальная
гипертония
Злоупотребление белковой
пищей и белковое истощение
Табакокурение
Употребление
наркотиков
Злоупотребление
алкоголем
Злоупотребление
обезболивающими
препаратами
(самолечение)
Злоупотребление
пищевыми
добавками
Профессиональные
контакты с
органическими
растворителями,
солями тяжелых
металлов и др.
токсинами
Малоподвижный образ жизни
Инфекции

6. Факторы, повреждающие почкиФакторы, повреждающие почки
Нарушения обмена веществ
Ожирение
Повышенный сахар
Повышеный холестерин и триглицериды
Высокая мочевая кислота крови
Артериальная
гипертония
Злоупотребление белковой
пищей и белковое истощение
Табакокурение
Употребление
наркотиков
Злоупотребление
алкоголем
Злоупотребление
обезболивающими
препаратами
(самолечение)
Злоупотребление
пищевыми
добавками
Профессиональные
контакты с
органическими
растворителями,
солями тяжелых
металлов и др.
токсинами
Малоподвижный образ жизни
Инфекции

7. ПервичноеПервичное
повреждениеповреждение
почекпочек
НефросклерозНефросклероз
ГипертонияГипертония
ПротеинурияПротеинурия
Клеточно-Клеточно-
молекулярныемолекулярные
механизмымеханизмы
ДальнейшееДальнейшее
усугублениеусугубление
гипертонии игипертонии и
обменныхобменных
нарушений.нарушений.
АнемияАнемия
Функцио-Функцио-
нальнаянальная
перегрузкаперегрузка
еще нееще не
повреж-повреж-
деннойденной
почечнойпочечной
тканиткани
ФакторыФакторы
самозащитысамозащиты

8. Экспериментальная модельЭкспериментальная модель
субтотальная (5/6) нефрэктомиясубтотальная (5/6) нефрэктомия
Исходно –
нормальный
креатинин, несмотря
на удаление 5/6 ткани
почек
Отдаленные последствия:
• Появление белка в
моче
• Рост АД
• Рост креатинина
• При морфологическом
исследовании –
склероз исходно
неповрежденной ткани

10. ПервичноеПервичное
повреждениеповреждение
почекпочек
НефросклерозНефросклероз
ГипертонияГипертония
ПротеинурияПротеинурия
Клеточно-Клеточно-
молекулярныемолекулярные
механизмымеханизмы
ДальнейшееДальнейшее
усугублениеусугубление
гипертонии игипертонии и
обменныхобменных
нарушений.нарушений.
АнемияАнемия
Функцио-Функцио-
нальнаянальная
перегрузкаперегрузка
еще нееще не
повреж-повреж-
деннойденной
почечнойпочечной
тканиткани
ФакторыФакторы
самозащитысамозащиты

13. Диета у пациентов с ХБПДиета у пациентов с ХБП
ЗАДАЧИЗАДАЧИ
Обеспечение достаточного поступления вОбеспечение достаточного поступления в
организм калорий (организм калорий (>>35 ккал/кг в.т.), витаминов,35 ккал/кг в.т.), витаминов,
белка и др. жизненно необходимых веществбелка и др. жизненно необходимых веществ
Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) сУмеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с
целью торможения прогрессирования ХПНцелью торможения прогрессирования ХПН
Коррекция нарушений водно-солевого (задержкаКоррекция нарушений водно-солевого (задержка
натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного инатрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и
пуринового, фосфорно-кальциевого обмена,пуринового, фосфорно-кальциевого обмена,
метаболического ацидозаметаболического ацидоза

15. Низкобелковая диета при ХБПНизкобелковая диета при ХБП
0,6-0,8 г/кг в.т.0,6-0,8 г/кг в.т.
ДостоинстваДостоинства
– умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет)умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет)
– уменьшение гиперфильтрацииуменьшение гиперфильтрации
– снижение системного АД, повышение эффективностиснижение системного АД, повышение эффективности
антигипертензивных препаратовантигипертензивных препаратов
– уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшениеуменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение
уремической интоксикации, риска осложненийуремической интоксикации, риска осложнений
гиперурикемиигиперурикемии
– коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичногокоррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного
гиперпаратиреоидизмагиперпаратиреоидизма
– профилактика метаболического ацидозапрофилактика метаболического ацидоза
– уменьшение поступления калия и натрияуменьшение поступления калия и натрия
– коррекция липидных нарушенийкоррекция липидных нарушений
НедостаткиНедостатки
– риск развития синдрома нарушенного питания (риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)mal nutrition)

16. ДиетаДиета
– строгое ограничение натриястрогое ограничение натрия
– коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничениекоррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение
животных жиров и высококалорийных продуктов)животных жиров и высококалорийных продуктов)
– коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени икоррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и
субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристыхсубпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых
бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов,бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов,
винограда и продуктов из него)винограда и продуктов из него)
– коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель,коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель,
абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка,абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка,
шоколад)шоколад)
– коррекция фосфорно-кальциевого обменакоррекция фосфорно-кальциевого обмена
– показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи,показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи,
фрукты)фрукты)
Дозированные физические нагрузкиДозированные физические нагрузки
– не менее 30 минут 3 раза в неделюне менее 30 минут 3 раза в неделю
Устранение избыточного весаУстранение избыточного веса
Исключение вредных привычекИсключение вредных привычек
Правильный режим дняПравильный режим дня
Устранение психотравмирующих факторов,Устранение психотравмирующих факторов,
аутотренинг и др.аутотренинг и др.

17. 8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ
ВАШИ ПОЧКИ:
1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей
2. Пить больше жидкости, 2-3 литра
3. Контролировать вес
4. Регулярно заниматься физкультурой 15-30 минут в
день
5. Не курить
6. Не злоупотреблять обезболивающими средствами
не увлекаться пищевыми добавками
7. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не
допускать переохлаждения поясничной области и
органов таза, ног
8. Защищать себя от контактов с органическими
растворителями и тяжелыми металлами

18. Основные группы препаратов, применяемыхОсновные группы препаратов, применяемых
для воздействия на неиммунные механизмыдля воздействия на неиммунные механизмы
прогрессирования нефросклерозапрогрессирования нефросклероза
Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ
Блокаторы ангиотензиновых рецепторовБлокаторы ангиотензиновых рецепторов
Антагонисты кальцияАнтагонисты кальция
Другие антигипертензивные препаратыДругие антигипертензивные препараты
СтатиныСтатины
АнтикоагулянтыАнтикоагулянты
АнтиагрегантыАнтиагреганты
АнтиоксидантыАнтиоксиданты

19. Основные факторы прогрессированияОсновные факторы прогрессирования
нефросклероза: ключевая роль ренин-нефросклероза: ключевая роль ренин-
ангиотензиновой системы (РАС)ангиотензиновой системы (РАС)
Ишемия
тубулоинтерстиция
Клубочковая
гипертония
Протеинурическое
повреждение/ремоделирование
АктивацияАктивация
РАСРАС

20. † p < 0.01 vs baseline
* p = 0.002 vs placebo
† *
*
*
*
Исследование REIN
The GISEN Group. Lancet 1997;349:1857-1863.
*
†
Stratum 2
Влияние рамиприла на протеинурию

22. Ингибиторы АПФ и блокаторы
ангиотензиновых рецепторов –
обоюдоострый меч
• Эффективные средства
лечения
– артериальной гипертонии
– сердечной недостаточности
– постинфарктного
кардиосклероза
– диабетической нефропатии
– «недиабетических» болезней
почек с выраженной
протеинурией
• Уменьшают протеинурию и
сохраняют функцию почек
• Тормозят прогрессирование
атеросклероза
• Снижают риск сердечно-
сосудистых катастроф и
смертность
• При неправильном
применении могут
вызывать тяжелые
осложнения:
– острую почечную
недостаточность
– повышение калия
– резкое падение
артериального
давления
• Риск осложнений
наиболее высок у
пожилых, страдающих
нарушением функции
почек и сахарным
диабетом, т.е. в тех
случаях, когда имеются
прямые показания к их
применению

23. Меры предосторожности при назначенииМеры предосторожности при назначении
ингибиторов АПФ больным с атеросклерозомингибиторов АПФ больным с атеросклерозом
и ХПНи ХПН
Препараты выбора – ингибиторы АПФ сПрепараты выбора – ингибиторы АПФ с
преимущественно печеночным путем выведенияпреимущественно печеночным путем выведения
За несколько дней до первого назначения ингибитораЗа несколько дней до первого назначения ингибитора
АПФАПФ
– отменить НПВП и мочегонныеотменить НПВП и мочегонные
– определить исходный уровень калия и креатинина кровиопределить исходный уровень калия и креатинина крови
Начинать с минимальной дозы с последующимНачинать с минимальной дозы с последующим
медленным титрованием дозмедленным титрованием доз
Тщательный мониторингТщательный мониторинг
– АД (по возможности – суточное автоматическоеАД (по возможности – суточное автоматическое
мониторирование)мониторирование)
– креатинина и калия (через 5-7 дней от началакреатинина и калия (через 5-7 дней от начала
приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

24. Влияние Na на антипротеинурическоеВлияние Na на антипротеинурическое
действие лизиноприладействие лизиноприла
P. de Jong et al., 1992
Протеинурия,г/сут
АДср.дин.,ммрт.ст.

25. Принципы нефропротективной терапииПринципы нефропротективной терапии
Максимальное снижение (в 1,5-2 раза)Максимальное снижение (в 1,5-2 раза)
или полное устранениеили полное устранение
протеинурии/микроальбуминуриипротеинурии/микроальбуминурии
110/70110/70≤≤АДАД<130<130/80 мм рт.ст./80 мм рт.ст.
ХолестеринХолестерин << 5,2 ммоль/л5,2 ммоль/л
ХС ЛПНПХС ЛПНП << 2 ммоль/л2 ммоль/л
ХС общ./ЛПВПХС общ./ЛПВП << 44
HbA1cHbA1c ≤≤ 7%7%
ИМТ 18,5-24,9 кг/мИМТ 18,5-24,9 кг/м22
Объем талии (м/ж)Объем талии (м/ж) <102<102 / 88/ 88
Альбумин кровиАльбумин крови >>35 г/л35 г/л
Гемоглобин 110-120 г/лГемоглобин 110-120 г/л
насыщение трансферринанасыщение трансферрина >>20%20%
ферритинферритин >>100 нг/мл100 нг/мл
Кальций 2,2-2,5 ммоль/лКальций 2,2-2,5 ммоль/л
Фосфор 0,75-1,4 ммоль/лФосфор 0,75-1,4 ммоль/л
БикарбонатБикарбонат >22>22 ммоль/лммоль/л
Препараты,
подавляющие РААС
Другие антигипертензивные
Статины
Диета: 35 ккал/кг
Соль менее 5 г
Белок 0,6-0,8 г/кг
Отказ от курения
Ограничение НПВП
Карбонат кальция
Витамин Д3
Кальцимиметики
Пр-ты, связывающие фосфор
Стимуляторы эритропоэза
Препараты железа

26. Дневной стационар
Система оказания нефрологической помощи населениюСистема оказания нефрологической помощи населению
Нефрологическое
отделение
Региональный
центр диализа и
трансплантации
Консультативный
кабинет амбулаторного
наблюдения
Главный нефролог
Головная региональная нефрологическая служба
Межрайонная нефрологическая служба
Отделение
интенсивной
нефрологии
Кабинеты нефролога
в межрайонных
диагностических
центрах
Кабинеты нефролога
в кардио- и
эндокринологических
диспансерах
Непрофильные
отделения ОКБ
Государственный
диализный центрКонсультант-
нефролог
Автономные центры
амбулаторного
диализа
Взаимодействие
с первичным звеном здравоохранения
Взаимодействие
с кардиологической и
эндокринологической службами
ОКБ
ЦРБ
Службанеотложнойпомощи

27. ПредложенияПредложения
Необходимо создать единую систему помощиНеобходимо создать единую систему помощи
пациентам ХБП, начиная с ранних стадий ипациентам ХБП, начиная с ранних стадий и
включая заместительную терапиювключая заместительную терапию
Увеличение числа диализных центров в 4-6Увеличение числа диализных центров в 4-6
раз, создание центров трансплантации почкираз, создание центров трансплантации почки
в каждом крупном субъекте РФв каждом крупном субъекте РФ
Сохранение и увеличение числаСохранение и увеличение числа
нефрологических стационаровнефрологических стационаров
Создание системы амбулаторно-Создание системы амбулаторно-
консультативной помощиконсультативной помощи
СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВСОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ
ПАЦИЕНТОВ С ХБППАЦИЕНТОВ С ХБП