۱۵ سال از انتشار «گزارش «انسان خطاکار است» میگذرد و با وجود تاکید این گزارش بر تمرکز بر بهبود ایمنی بیمار هنوز موضوع ایمنی جزو نگرانیهای جدی نظامهای سلامت است. با وجود پیشرفتهایی که حاصل شده مثلا در زمینه عفونتهای بیمارستانی هنوز پیشرفت اندکی در ایمنی بیمار شاهد بوده ایم. پیشرفت در ایمنی بیمار نیازمند تغییر رویکرد از واکنشی به مولد و تبدیل مداخلات تدریجی به برنامههای یکپارچه سیستمیاست. بنیاد ملی ایمنی بیمار که در سال ۱۹۹۷ در آمریکا تشکیل شده است و در زمینه بهبود ایمنی بیمار فعالیت مینماید اخیرا با همکاری نهادهای معتبر بین المللی از جمله انستیتو بهبود کیفیت سندی با عنوان «عاری از آسیب: تسریع بهبود ایمنی بیمار ۱۵ سال پس از گزارش انسان خطاکار است» منتشر نموده است که توصیههای مشخصی برای تسریع بهبود ایمنی بیمار در مراکز درمانی ارائه میکند. این توصیهها بر مبنای رویکرد سیستمیو فرهنگ ایمنی تدوین شده اند که عبارتند از: اطمینان از استقرار و حفظ فرهنگ ایمنی توسط رهبران و مدیران ایجاد نظارت مرکزی و هماهنگ بر ایمنی بیمار تعین شاخصهای معنای داری که نتایج را بهبود دهند افزایش سرمایه گذاری روی پژوهشهای حوزه ایمنی بیمار و پیاده سازی آنها توجه به ایمنی در تمام فرایند ارائه خدمت حمایت از کارکنان مراکز درمانی مشارکت با بیماران و خانواده ایشان برای ارائه خدمات ایمن اطمینان از ایمن و بهینه بودن فناوریها برای بهبود ایمنی بیمار