ECT adolescent

1. A serdülőkori
katatónia
kezelése
elektrokonvulzív
terápiával
Kiadói levél
JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT
PSYCHOPHARMACOLOGY, 2012
Margaret Weiss, Blake Allan, Muffy
Greenaway
British Columbia Children’s and
Women’sHealth Services, Vancouver, Canada
University of British Columbia
Cikkreferálás: 2014. december 1.
Szabó Krisztina

2. Bevezetés
 Katatónia: hangulatzavarokhoz, szkizofréniához, autizmushoz és
egyéb neurológiai, pszichiátriai és általános egészségügyi
problémákhoz társuló rendellenességek csoportja. Egyedi
megjelenése alapján szindrómának tekintjük.
 DSM-IV: Motoros immobilitás, túlzott aktivitás, szélsőséges
negativizmus, vagy mutizmus, bizarrériák az akaratlagos
mozgásban, echolalia, echopraxia.
 3 kategória a tünetek alapján:
 Retardált: stupor, repetitív mozgás
 Excitációs: agitáció, delírium
 Malignus: autonóm instabilitás (hipertenzió, emelkedett pulzus, láz),
ami akár halálos is lehet.
 Átfedés a neuroleptikus malignus szindróma és a malignus
katatónia tünetei között, mindkettő reagál ECT-re, felveti a két
állapot közötti kapcsolat kérdését.

3. Nehézségek -Zavar
 Katatónia – akut malignus állapot egy többszörös diagnózissal
jellemzett betegnél, vagy egy krónikusabb állapot, néha egy
bizonyos diagnózis negatív kimenetelű megnyilvánulása.
 Wing és Shah (2006) katatón autista gyerekeket vizsgáltak: a
mozgásban és a beszédben való meglassulás, nehézségek a
cselekvés indításában és befejezésében, megnövekedett bizalom
külső fizikai, vagy szóbeli ösztönzésre, megnövekedett passzivitás,
és késztetés hiány.
 Pataki (1992) áttekintő cikke óta önálló entitás, akut
megjelenéssel, motoros tünetekkel, delíriummal és az alapvető
életjelenségek diszregulációjával.
 43 gyermekgyógyászati eredetű katatónia jelentés (1991) –
többszörös pszichiátriai szindrómákkal.
 Felnőtteknél – lupus, hyperthyreoidizmus, terhesség alatti
pszichiátriai betegség.
 Serdülőkori gyakorisága ismeretlen, ritka és gyakran fölfedezetlen.
Franciaország: 0,16/millió fő/év, serdülő átlag populációban, 0,6%
a kórházi betegek között. India: legalább 2 tünet a járóbetegek
5,5%-nál.

4. Bush-Francis Katatónia Becslő Skála (BFCSR)
 1996-ban fejlesztették ki, a katatónia súlyosságának becslésére
 23 tétel, 0-3 pontos értékelés. Rövidebb változat 14-tételes.
 A szerzők szerint 1-4 tétel pozitivitása már diagnosztikus értékű,
mégsem lehet pszichometrikus értelemben határ (cut-off) értéket
meghatározni az állapot ritkasága és a diagnosztikai gold
standard hiányában.

5. ECT
 Életmentő és relatíve biztonságos kezelés felnőtteknél. Serdülőknél is
számos egyedi esettanulmány és kórlap áttekintés szól sikeres ECT-ról
1999-től kezdve. A háttér lehetett szkizofrénia, hangulatzavarok,
epilepszia és enkefalitisz is.
 Cohen (1999) és mtsai áttekintették az angol és francia beszámolókat
1977 és 1997 között : a katatónia ritka, de súlyos betegség,
megjelenéséhez számos diagnózis társulhat. ECT volt a kezelési
választás katatón depresszióban és hatékony másodlagos kezelés
katatón szkizofréniában. Hatékony NMS-ban gyermek és
serdülőkorban.
 Ray és Walter (1997) 60 beszámolót tekintettek át az ECT (396 eset)
serdülőkori használatát illetően és 80%-os javulási arányt találtak. A
súlyos mellékhatások ritkák voltak, az enyhe mellékhatások közül a
fejfájás a legáltalánosabb, rövid ideig tartott.
 Biztonságos és hatékony kezelés: benzodiazepinek és/vagy ECT.
 Az utóbbi években kevesebb figyelem irányult a katatóniára. Szükség
lenne egy meta-analízisre.
 A Brit-Columbia Gyermekkórházban áttekintették az elmúlt 20 év
katatóniás eseteit. 4 esetet ismertetnek meghatározva a közös
vonásokat a jobb körülírhatóság céljából és a megjelenés, és a
kezelésre adott reakció szempontjából is.

6. Esetbemutatás I. CL
 13 éves lány felvételekor 3 napja tartó rövid pszichotikus epizóddal.
 Iskolai stressz. Periódikusan elnémult, akusztikus és vizuális
hallucinációi voltak, dezorientáció és asszociációs elakadásai
voltak akut kezdettel.
 Nem volt pszichiátriai előzménye.
 Felvétele előtt perfekcionista, kitűnő tanuló volt, kivételes tehetség
zenében és sportban. Szoros baráti kapcsolatok. Otthon anyával
tipikus konfliktusok: első generációs ázsiai serdülő, aki az európai
barátai szabadságára vágyott. Jó kapcsolat az apával.
 Családi anamnézis: pozitív, feltehetően bipoláris affektív zavara
lehetett az apának, rövid pszichotikus epizóddal. Az apa enyhe
hangulati zavarokról beszámolt.
 Felvételt követően risperidon 1 mg és paroxetin 20 mg th.-t kapott,
pszichotikus mélységű depresszió dg. miatt. Egy családterápiás
ülést követően kontrollálatlan agitáció és sírás miatt gyors
megnyugtatásra szorult, 50 mg chlorpromazint és 25 mg
diphenhydramint kapott.

7. Esetbemutatás I. CL
 Röviddel később belázasodott, vérnyomása, pulzusa megnőtt. Egy
órán belül rigid lett, nem reagált, viasz hajlékonyságot észleltek. Az
ételt és a vizet elutasította, agitált lett, rögzíteni kellett, delirózus,
incontinens.
 Dg.: Neuroleptikus malignus szindróma, a risperidont leállították.
Nem javult, ezért a gyermek intenzív osztályra helyezték át (ICU).
 Extrém agitált állapotában kiszabadult a rögzítésből, kihúzta az
intravénás szereléket és meztelenül sikoltozva szaladgált az
osztályon, teljesen kivetkőzve önmagából.
 Az állapota az intenzív részlegen drámaian tovább romlott. Nem
reagált benzodiazepinekre, folyamatos hidrálásra és rögzítésre
szorult. Nagyon agitált volt, CPK: 593.
 Lorazepam 14 mg mellett rövid nyugodt időszakai lettek, de nem
javult.
 ICU – nem találtak eltérést részletes kivizsgálás ellenére, kivéve CPK-értéket.
Abnormális pupilla reakció, nystagmus volt a neur. st.-ban.

8. Esetbemutatás I. CL
 A család tudatában volt CL súlyos állapotának és a hozzájárulási
folyamat után megkezdték a kezelést.
 Az első bilaterális ECT után visszatért az evés, ivás, alvás. A 2. kezelés
után, a következő napon csökkent az agitáció és a rigiditás.
 Még 4 kezelés után fokozatosan euthym lett, mentális státusza
rendeződött. Alig volt emléke arról, hogy mi történt.
 Karácsonyi szünetre elbocsátották, 10 mg olanzapinnal és 375 mg
valproáttal, de ismételt fölvételre szorult hamarosan zavartság,
paranoia, agitáció és a pszichotikus tünetek visszatérése miatt. Korai
kezdetű katatón agitációnak tartották.
 A gyógyszeres kezelés mellett ismét ECT-t kezdtek, összesen 12
kezelést kapott.
 14 hónappal később kapcsolatba léptek vele, hogy az állapotát
ellenőrizzék. Ekkor 2,5 mg olanzapint szedett . Teljesen jól volt. Csak
egy bizonytalan emléke volt a súlyos betegségéről.

9. Esetbemutatás II. BW
 16 éves fiú, az édesanyjával élt egy nagyvárosi központban.
 5 éves korában fejlődési késést és autizmust állapítottak meg nála.
Felvétele idején középiskolásként életvezetési osztályba járt és
képes volt a napi élettel járó alapfeladatokat elvégezni.
 Akusztikus hallucinációk és paranoia miatt szállították kórházba,
nem válaszolt, visszautasította az ételt és italt, echolált,
vérnyomása, pulzusa, testhőmérséklete ingadozott.
 BFCSR pontszáma a 23-tételes skálán 28 volt.
 15 mg lorazepámot kapott, a BFCSR visszaesett 6 pontra, de
továbbra sem válaszolt, testtartása merev volt, a spontaneitás
hiányával. Elbocsátották.
 Visszavétel alvászavar, akusztikus hallucinációk, az anyával
kapcsolatos paranoid és üldöztetéses gondolatok, agitáció,
nyugtalanság, dezorientáció, fokozott célirányos viselkedés –
kényszeres takarítás miatt.
 A felvétele 2. napján hosszú ideig nem válaszolt, rigid testtartása
rögzült, elutasította az ételt, echoláliát, echopraxiát észleltek,
valamint akusztikus hallucinációkat a viselkedése alapján.

10. Esetbemutatás II. BW
 BFCSR: 28, beszéde limitált volt: echolália, színtelenség,
válaszkészség és spontaneitás hiánya jellemezte. A tartása
időnként megmerevedett, különösen amikor válaszkészséget sem
mutatott. A vérnyomása és a pulzusa ingadozott, 190/95-ig
emelkedett, a pulzusa 170-ig, a láza 39,2 volt agitált állapotában.
 Dg.: Katatónia.
 Th.: Lorazepamot kapott 15 mg-ig emelkedő adagban. A katatón
tünetei javultak és a BFCSR: 6-ra csökkent.
 Laborleletei normál határon belüliek voltak, emelkedett CPK és
enyhe májfunkciós eltérések mellett.
 Gyógyszeres próbálkozások: 3 mg risperidon, 800 mg quetiapine és
15 mg olanzapine mellett minimális javulás a pszichotikus
tünetekben. 15 mg lorazepam fenntartás. Ha csökkentették a
katatón tünetek megjelentek. Az elbocsátását kockázatosnak
tartották mivel az első alkalommal nem sikerült.
 3 bilaterális ECT kezelés után határozott javulást mutatott, 7
kéthetes kezelés után teljes remisszióba került, a katatón és
pszichotikus tünetek megszűntek.

11. Esetbemutatás II. BW
 15 ECT kezelés után az anya szerint visszatért a korábbi funkcionálási
szintjére, emlékezetkiesés nélkül.
 15 mg aripiprazollal és 1 mg lorazepammal engedték haza.
 Egy évvel később tünetmentes volt, pre-morbid állapota, készségei
visszatértek. A lorazepamot elhagyhatta, az aripiprazol leépítése
zajlott.

12. Esetbemutatás III. AM
 13 éves lány, aki szüleivel és 2 öccsével élt. Felvételét megelőzően
4 hónapos anamnézise volt, fokozódó izolációval, bizarr
testtartással, csökkenő beszédkésztetéssel. Elmélázott, mosolygott,
kacarászott, grimaszolt, morgott és üresen bámult. Korlátozottan
végezte a napi tevékenységeket, nehezen koncentrált, közönyössé
vált korábban élvezett tevékenységei iránt.
 BC Gyermekkórházba felvételre került, katatón sch. és generalizált
szociális fóbia diagnózist kapott. Szótalálási nehézségeket és
auditív emlékezeti problémákat is észleltek.
 Fizikálisan és laboratóriumi vizsgálatai negatívak lettek.
 Risperidont és quetiapint kapott. Karácsonyi ünnepekre
hazaengedték, majd visszavették, mert nem evett, nem aludt, nem
kommunikált.
 Visszavétele után hamarosan mozdulatlanná vált, katatónná,
zavarttá, idegessé és fizikailag támadóvá. Szájon át táplálhatatlan
volt, hangulatilag tompa.
 Iv. folyadékpótlást és nazogasztrikus szondát igényelt.
 CPK: 197

13. Esetbemutatás III. AM
 Olanzapine 5 mg és lorazepam 5 mg-mal próbálkoztak, de nem
javult.
 3 unilaterális ECT-t kapott egy hét alatt, ami némi javulást hozott,
de negativisztikussá vált, némává és agitálttá egy nappal az ECT
megszakítása után.
 Az első két kezelés után a vitális paraméterei ingadozni kezdtek, a
légzésszáma 38, a pulzusa 150, a vérnyomása 150/90 lett, láz és
szedáció mellett. Ezen a ponton katatónia dg.-t kapott, nem NMS-t,
mivel a neuroleptikus th.-t elhagyták az első ECT kezelés alatt.
 Amikor ismét katatón lett (negativisztikus, néma, szájon át
elutasította a táplálékot, nem tudta lenyelni a nyálát) teljes
unilaterális ECT kúra mellett döntöttek. 2-3 kezelés hetente 3
hónapig. Minden tesztje negatív volt.
 15 bilaterális ECT után a katatónia teljesen megszűnt.
 Loxazapine 175 mg-ot indítottak. Beszélt, nem volt zavart, enyhe
ataxiája volt, károsodott a figyelmi képessége és gyors gondolatai
voltak.
 Elbocsátását követően AM fokozatosan egy hónap alatt
dekompenzálódott, negativisztikus lett, védekező, támadó, belső
ingerek kötötték le a figyelmét, zavart lett és félt.

14. Esetbemutatás III. AM
 Elutasította a táplálékfelvételt, nem tudott segítség nélkül üríteni.
 Ismét 16 bilaterális ECT-t kapott, heti hármasával. Ez a 3. kúra
megszüntette a katatóniát és a pszichózisát is, de rövid-távú
memória zavart és kognitív nehézségeket okozott, melyek
fokozatosan javultak.
 Elbocsátásakor 175 mg loxazapint, 150 mg venlafaxine ER-t kapott.
 A 3 felvétele során összesen 28 ECT kezelése volt.
 6 hónappal később AM ismét felvételre került 6-hetes közösségi
dekompenzáció után. Paranoid lett, agitált, agresszív, akusztikus
hallucinációi voltak, de nem volt katatón tünete (étvágya, alvása,
energiája normális volt). Érzelmileg sivár, ingerlékeny, sírós lett. A
probléma megoldó és tervezési képessége korlátozott volt.
 A loxazapine dózisát emelték, a venlafaxint csökkentették és
elbocsátották.
 22 hónappal az ECT kezelést követően, 200 mg loxazapine mellett
jól funkcionált, nem hallucinált, nem szorongott, a katatónia nem
tért vissza.

15. Esetbemutatás IV. SM
 16 éves, 11. osztályos fiú, aki a szüleivel és a bátyjával élt. Korábbi
dg. autizmus. Felvétele előtt tanulási nehézségei voltak és nemrég
új baráti köre lett, akik iskolakerülésben és drogozásban vettek részt.
Az előző évben családi kapcsolataiban, iskolai teljesítményében,
érdeklődésében, alvásában, energiájában hanyatlás mutatkozott,
ingerlékeny lett.
 Sürgősségi osztályra vitték akut agitált állapot, válaszkészség hiánya,
zavartság, dezorientáció, hallucinációk, paranoia és téveszmék
miatt. Megpróbált megszökni és szedálni kellett.
 SM zavart lett és echolált. Kifejezéstelenül bámult, hajlongott és
pózolt. Nem beszélt, válaszkészsége korlátozott volt, szemkontaktust
nem vett föl. Nem tudott aludni és ha beszélt, akkor szuicid
gondolataira derült fény.
 Laborvizsgálataiban nem volt eltérés, kivéve emelkedett
fehérvérsejt szám és neutrofil gran. Eszméletvesztés miatt először a
neurológiára vitték. Minden eredménye negatív volt. CPK: 1317.
Vérnyomása 182/94, pulzusa 109. Drogteszt: negatív.

16. Esetbemutatás IV. SM
 Dg.: pszichotikus zavar kmn., katatóniával.
 Th.: risperidon 1,5 mg/nap, ECT: 8 bilaterális, 3 hét alatt.
 Az első kezelés után nőtt a szemkontaktus gyakorisága és a
verbalizációja. A vérnyomása és a pulzusa stabilizálódott. A 2.
kezelés után válaszolt a kérdésekre, utasításokat teljesített és
célirányos tevékenységre volt képes.
 A BFCSR pontja 23-ról 9-re csökkent.
 Az 5. kezelés elmaradt és a tünetei kezdtek visszatérni. Habár a 6.
kezelés után jelezte, hogy jobban van, nem mutatott pszichotikus
tüneteket, vagy rendellenes mozgásokat, részleges visszaesése volt;
zavart lett, hipervigil és dezorganizált – mely lehetett pszichotikus
tünet, vagy a katatónia maradvány tünete is.
 8 kezelés után a BFCSR: 2.
 Mellékhatás: enyhe fejfájás, rövidtávú emlékezet kiesés,
aluszékonyság.
 Elbocsátásakor nem volt agitált, sem pszichotikus, megfelelő volt a
rapportja, de pszichomotorosan enyhén lassult volt, érzelmileg
tompa, az emlékezete, a koordinációja és a mozgása nem volt a
kiindulási szinten.
 Th.: clozapine 175 mg este, venlafaxine ER 150 mg reggel.

17. Megbeszélés
 A serdülőkori katatónia ritka, de életveszélyes állapot lehet.
 A 4 eset a kezelés közös mintáit mutatta be.
 Mindegyiknél a pszichotikus állapot egyéb komorbid állapottal
együtt jelent meg és neuroleptikus kezelést kaptak. Ez azt jelenti,
hogy a klinikusok számára kezdetben nem volt világos, hogy NMS-től
elkülönítsék az állapotot. Viszont az NMS-t kizárta, hogy mind a 4
esetben neuroleptikumot kaptak az ECT előtt, alatt és után és a
tünetek mégis oldódtak.
 A katatónia életet veszélyeztető tünetekkel járt, bár a kórrajzok
alapján nem lehetett utólag eldönteni, hogy a vitális paraméterek
ingadozása az agitációból eredő műtermék volt-e, vagy a háttér
állapot tükröződése.
 Mindegyik eset hirtelen, drámaian kezdődött.
 A gyermek intenzív osztályon részletes kivizsgálás történt, lumbál
punkció, MRI, EEG, CT, laborvizsgálatok (teljes vérkép, elektrolitok,
vércukor, májfunkció, pajzsmirigy hormonok, ceruloplasmin, réz,
szelén, B12 vit, fólsav, antinukleáris antitest, porfíria szűrés, likvor
protein és cukor).

18.  Fontos megjegyezni, hogy az ECT-t megkezdték a folyamatban lévő
vizsgálatok eredménye előtt.
 A páciensek mind intenzív terápiás ellátást igényeltek.
 Mindegyik esetben kifejezetten emelkedett volt a CPK, feltehetően
a miolízis miatt.
 Korai és azonnali reakciót kaptak a kezelésre, már az első ECT után,
de a katatónia teljes oldódása nem következett be, csak a teljes
kezelési folyamat után. A teljes ECT szám 12, 15, 28 és 8 volt,
átlagosan 17, ami más állapotokban alkalmazott kezelésekkel
összehasonlítható.
 Mindegyik beteg kapott lorazepámot és részleges választ adott,
ami fölveti a kérdést, hogy vajon fenntartsák-e a lorazepamot a
kezelés előtt, vagy abbahagyják-e 12 órával a kezelés előtt a
megfelelő görcs kialakítása érdekében.
 Részleges válasz ECT-re katatónia esetében jól ismert az
irodalomban, a másik megfigyelés az esetek alapján, hogy ha a
katatónia megoldódott, akkor nem is tért vissza.
 A kis elemszámtól eltekintve limitációja a tanulmánynak, hogy az
ECT mellett egyéb kezeléseket is alkalmaztak, ezért a javulás más
okokkal is magyarázható lenne.

19.  Mivel azonban a drámai javulás minden esetben az ECT-hez kötődik,
és a visszaesés az abbahagyásához, a végleges javulás
megszilárdulása pedig a kezelés folytatásához, ezért ez nem
valószínű.
 Habár az ECT járt némi emlékezet vesztéssel egy betegnél, ez tipikus
és nem tart sokáig. Csak maga az epizód alatti emlékek tűntek el.
 Hasznos volt a betegek elbocsátás után akár egy évvel későbbi
kapcsolat felvétel is, hogy meggyőződjenek róla, hogy a katatónia
nem tért vissza.
 A gyerekek az ECT kezelést nem helyben, hanem felnőtt
egységekben kapták, de ez az eset sorozat felhívja a figyelmet arra,
hogy az ECT egy relatíve benignus, és esetenként életmentő
beavatkozás, amikor a gyógyszerek nem segítenek a serdülőkori
malignus katatónia eseteiben.
 Ez a drámai életveszélyes állapot nagyon magas dózisú
lorazepamra reagál, legalább is rövid távon és biztonságosan és
hatékonyan kezelhető ECT-vel, gyakran a teljes remiszióig.

20. Köszönöm a figyelmet!