A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Magatartástudományi Intézete által szervezett, "A pszichoszomatikus-Integratív medicina elmélete és gyakorlata" című (IV-V. évfolyamos orvostanhallgatók számára kiírt) graduális kurzus keretében 2014. április 23-án elhangzott előadás diasora.

1. Szűcs Zoltán dr.
sebész, gasztroenterológus
emberorvos
Békéscsaba
„Annak, aki tébolydák élőhalottainak,
démonok üldözöttjeinek megváltójává akar lenni,
egy személyben gyógyszerésznek, belgyógyásznak,
idegorvosnak, pszichoanalitikusnak, jógaszakértőnek,
hipnotizőrnek, szimbológusnak, asztrológusnak,
kultúrtörténésznek kellene lennie."
(Szepes Mária)

2. A fájdalom: egy tudatállapot. (2014. 04.23.)
• A pszicho-szomatika illúziója, avagy:
a saját farkába harapó orvostudomány
(Mi fáj, ha nincs ott semmi?)
• Az észlelés idegélettana.
(It’s all in your head?!)
• A fájdalom neuromátrix, és annak lebontása
(A fájdalom megtanulható – ezért felejthető is.)
Barangolás tudatállapotaink erdejében. (2014. május 07.)
• A betegség, mint rossz szokás
avagy: pszichotikából szomatika
• Funkcionális (emésztőszervi) betegségek
kezelése a gyakorlatban.
Tematika, áttekintés

3. A tünetcsoport ugyanaz:
savas regurgitatio, gyomorégés, retrosternalis égés (pyrosis)
GERD (gastro-esophagealis reflux disease):
Non-erosiv reflux
NERD (60-70%)
Erosiv reflux
GERD (20-25%)
Szövődményes reflux (5%)
(Srictura
Barrett-metaplázia)

4. A fájdalom:
noxára adott normális élettani válasz.
De mi fáj, ha nincs ártalom?
NERD (non-erosiv reflux disease) 60-70%:
panasz van, de betegség nincs.

5. „A betegnek két választása marad,
ha orvosa nem tudja értelmezni és kezelni a tüneteit:
vagy orvost cserél, vagy tünetet.”
(Popper Péter)
A jó orvoslás: szükségtelenné teszi a tünetet.

6. A pszicho-szomatika (elme és test különválasztása): illúzió.
Az empirikus („evidence-based”) orvosi gondolkodás
torzító szemüvege okozza.
A külső megfigyelése: kevés!
A vizsgálható, mérhető alkatrészekből nem építhető elefánt!

7. Tyúk, vagy tojás?
szóma psziché(elme) Tudat
Tudat psziché(elme)
• Materialista
orvostudomány:
• Védanta:
Kvantum-fizika: Igaz lehet mindkét megközelítés. Megoldhatatlan paradoxon.
szóma
Matematika (Kurt Gödel): Nincs olyan logikai rendszer, melyen belül
minden igazság belátható, levezethető.
„Az egyik fajta igazság kategóriájába az olyan egyszerű
és világos megállapítások tartoznak, amelyek ellenkezője
nyilvánvalóan nem tartható fenn.
A másik fajta, úgynevezett "mély igazságok" ezzel
szemben olyan állítások,
amelyek ellenkezője is mély igazságot tartalmaz.”
(Niels Bohr)

8. • A gyomor nyálkahártyája 4 naponta megújul.
• 7 év alatt minden atom kicserélődik a testünkben.
• Kit üdvözölsz a 10 éves osztálytalálkozón?
• Mi marad ugyanaz?
A szóma változik, a psziché azonos?

9. • A két egypetéjű Olsen-lány DNS-e azonos.
• Minden alkatrészük azonos sejtből származik.
• Mégsem mindegy, hogy melyikkel vacsorázol!
• Miben különbözhetnek?
A szóma azonos, a psziché változik?

10. A szóma: megfigyelhető, vizsgálható
A psziché: megélést, belső interpretációt igényel
Psziché és szóma:
egymásra nem redukálható aspektusai
ugyanazon valaminek!
„A problémákat nem oldhatjuk meg
ugyanazon gondolkodásmóddal,
amellyel megteremtettük őket.”
(A. Einstein)

11. • Hasi fájdalom vagy diszkomfort legalább
havonta 3 napon az elmúlt 3 hónap alatt
• A panaszok min. 6 hónapja fennállnak
• továbbá az alábbiak közül legalább két tünet:
1) székelés után javuló panasz és/vagy
2) a kezdet a székletszám változásával összefügg és/vagy
3) a kezdet a széklet állagának változásával összefügg
Az irritábilis bél szindróma – a megfigyelő aspektusából
(Római III. klasszifikáció)

12. A. Nyelőcső funkcionális betegségei
A1. Funkcionális globus
A2. Rumináció szindróma
A3. Funkcionális gyomorégés
A4. Funkcionális mellkasi fájdalom
A5. Funkcionális dysphagia
B. Gastroduodenális betegségek
B1. Funkcionális diszpepszia
B1a. Fekélyszerű diszpepszia
B1b. Dysmotilitás típusú diszpepszia
B1c. Refluxszerű diszpepszia
B1d. Nem osztályozható diszpepszia
B2. Aerophagia
C. Funkcionális bélbetegségek
C1. Irritábilis bél szindróma
C2. Funkcionális obstipáció
C3. Funkcionális diarrhoea
C4. Funkcionális bloating
D. Funkcionális hasi fájdalom
D1. Funkcionális hasi fájdalom szindróma
D2. Nem specifikált hasi fájdalom
E. Funkcionális epeúti betegségek
E1. Epehólyag dyskinesis
E2. Oddi-sphincter dyskinesis
F. Anorectalis betegségek
F1. Funkcionális incontinentia
F2. Funkcionális anorectalis fájdalom
F2a. Levator ani szindróma
F2b. Proctalgia fugax
F3. Rectális dyschezia
F3a. Kismedencei dyssinergia
F3b. Belső anális sphincter dysfunctio
F4. Nem osztályozható funkcionális
anorectalis betegségek
(Drossman DA et al: The Functional Gastrointestinal
Disorders, Boston 1994)
Funkcionális emésztőszervi betegségek
(Leíró osztályozás és prevalencia)
25-50%
9-23%
2-15%
Járvány vagy hibás szemlélet?
Ki az egészséges?
8-21%
13-27%

13. Pszeudo-betegség:
• Jól csengő neve van, de azért nem halálos
• Oka nem ismert, de tünete elnyomható (kezelhető)
• A beteget megnyugtatja
• Az orvosnak időt spórol, tekintélyt kölcsönöz (és még a
gyógyszer is jól fogy…)
• Posztcholecystectomiás szindróma: epeműtét utáni tünetcsoport
•Irritábilis bél szindróma: felizgatható bél tünetcsoport
• Gastro-Esophageal Reflux Dis-Ease: gyomor-nyelőcső visszacsorgással
társuló könnyedség-hiány
• Proctalgia fugax: rohamokban támadó végbélfájdalom
…
Az ál-betegséggel a beteg felmentést kap (szerez)
a valódi problémáinak megoldása alól.

14. Nem az a baj, ha illúzió áldozata vagy. (Mind azok vagyunk.)

15. A baj, ha kizárod a többi nézőpontot. (Korlátozó hiedelem.)

16. Az illúzió forrása lehet percepciós hiba…

17. … vagy interpretációs torzulás.

18. Az észlelés folyamata:
jel - percepció - interpretáció - jelentés

19. Vedd észre: az észlelés aktív teremtés.
A „valóság”: az érzékszervi bemenetekből agyunk által
készített „kreatív illúzió” a környező világról.

20. A „valóság”: az érzékszervi bemenetekből agyunk által
kreált illúzió a környező világról – és saját testünkről.

23. Hiedelmek, értékek és attitűd
Idővonal
Állapot függő memória és tanulás
Nyelvhasználat
Motiváció és döntési stratégia
Meta-programok
Belső szűrők:
Töröl, általánosít, torzít
Belső reprezentációk
(Élmény, megélés, tudatállapot)
Érzékelés
• Látás
• Hallás
• Szaglás
• Ízlelés
• Testérzet
(Propriocepció,
nocicepció)
• ?
Az észlelés:
aktív teremtés!
Viselkedés,
testi változások
Percepció
Interpretáció

24. Az érzékszervi inger lehet ugyanaz…

25. …de az élmény
(belső reprezentáció) egészen más.

26. Hiedelmek, értékek és attitűd
Idővonal
Állapot függő memória és tanulás
Nyelvhasználat
Motiváció és döntési stratégia
Meta-programok
Belső szűrők:
Töröl, általánosít, torzít
Belső reprezentációk
(Élmény, megélés, tudatállapot)
Érzékelés
Viselkedés,
testi változások
A fájdalom-élmény
forrása
A tudományos megfigyelés szintje
• Látás
• Hallás
• Szaglás
• Ízlelés
• Testérzet
(Propriocepció,
nocicepció)

27. Hiedelmek, értékek és attitűd
Idővonal
Állapot függő memória és tanulás
Nyelvhasználat
Motiváció és döntési stratégia
Meta-programok
Belső szűrők:
Töröl, általánosít, torzít
Belső reprezentációk
(Élmény, megélés, tudatállapot)
Érzékelés
Viselkedés,
testi változások
A beteg a belsőt
interpretálja
Az orvos a külsőt vizsgálja
• Látás
• Hallás
• Szaglás
• Ízlelés
• Testérzet
(Propriocepció,
nocicepció)

28. …
„mindenki látja, mekkora hasam van”
„mi lesz, ha pukiznom kell?”
„és ha véletlenül becsinálok?”
„képtelen lennék itt kakálni”
…
…szúr, puffad, hasogat, feszül, hán
yingerem van…
…slow colon transit
diszmotilitás
hyperaciditás…
A beteg a belsőt
interpretálja (psziché)
Az orvos a külsőt vizsgálja
(szóma)
…visceralis
hyperszenzitivitás
alterált nocicepció

29. Az orvostudomány egyoldalú nézőpontja
„idiopáthiás” betegségek tömegét generálja:
Kardiológia:
Primer hypertonia és ISZB
Idiopátiás (non-reentry) szívritmus
zavarok
Raynaud szindróma
Fül-orr-gégészet:
Szájszárazság, glóbus (gombóc a
torokban)
Krónikus köhögés
Quincke-oedema
Funkcionális mellkasi, szegycsonti
fájdalom, nyelési nehezítettség
Gasztroenterológia: (lásd külön)
Bőrgyógyászat, allergológia: ~en masse
Immunológia:
Autoimmun betegségek
Rheumatológia: (~ en masse)
Krónikus fájdalom szindróma
Carpalis alagút szindróma
Fibromyalgia
Krónikus fáradtság szindróma
Nőgyógyászat és urológia
Diszmenorrea
Premenstruációs tünetegyüttes
Dyspareunia
Fertilitási zavar
Impotencia és frigiditás
Idiopátiás vizelet inkontinencia
Endokrinológia:
Juvenilis, 1. típusú cukorbetegség
2. típusú cukorbetegség
Metabolikus szindróma
Kóros kövérség
Policisztás ovárium szindróma
(Biológiai) Pszichiátria:
Depresszió
Szorongásos zavarok és fóbiák
Pánik zavar
Fejfájás, migrén
Alvási zavarok
Szerfüggőség, alkohol- és
drogbetegség
A beteg belső megéléseit (interpretációját)
negáló orvoslás csak tüneti kezelés lehet!

30. Belső megéléseink (tudatállapot)
többsége alig interpretálható.
„Ősz húrja zsong,
jajong, busong
a tájon
s ont monoton
bút konokon
és fájón.
S én csüggeteg,
halvány beteg,
míg éjfél
kong, csak sírok,
s elém sok
tűnt kéj kél.”
(Paul Verlaine)
- Hogy vagy?
- Jól.
- Kicsit bővebben?
- Nem jól.

31. Vannak kedvenc tudatállapotaink…

32. … és vannak kevésbé kívánatosak.

33. • Érzékszervi ingerek (kép, hang, illat, íz)
• Testérzetek
• Emlékek
• Gondolatok
• Érzelmek
mindig egyénre szabott,
aktívan teremtett
asszociációs mintázata.
Az interpretálható tudatállapot: (Gestalt, state)

34. illékony szövedék,
Az asszociációs mintázat lehet:
vagy stabil konglomerátum.

35. • Az aktuálisan együttműködő, aktív agyterületek
szövedékéből felépült működési mintázat.
• A tudatállapot tehát nem egyes agyterületekhez kötődik,
hanem a pillanatnyi, komplex működési mintázathoz!
Tudatállapotaink
neurológiai
megjelenése:

36. „Begyakorolt” tudatállapotaink alapja:
energetikailag stabil neurológiai működési mintázat
(„rezgőkép, állóhullám”).
Robert Dilts: NLP and Self Organisation Theory, 1998.
…attractor landscape, space-state vector, attractor basin…

37. Stabil tudatállapotainkhoz jelentés, vagy
megfogalmazható érzés (interpretálható megélés)
társul.

38. Agyunkban
NINCS fájdalom-központ!

39. A fájdalom-élményben aktív agyterületek:
R. Melzack:
Pain and the neuromatrix in the brain.
J Dent Educ. 2001 Dec;65(12):1378-82.
Miért éppen
ezek a területek aktívak?

40. A fájdalom: evolúciós örökség.
(A krónikus fájdalom: tanult ökörség.)
A „jogos fájdalom” (trauma, noxa) neurológiai
mintázatának elemei:
• Az ártalom lokalizációja (szomatoszenzor régió)
• Aktuális testkép (insula)
• Vegetatív stressz-reakció (hypothalamus-hypophysis)
• Érzelmi megélés: düh vagy félelem (amygdala, ACC,
OFC)
• Viselkedés: harc vagy menekülés (PFC)

41. A fájdalom-neuromátrix
(Ronald Melzack)
Szomatoszenzoros lokalizáció:
has, bélrendszer. (S1, insula)
Hypothalamus-hipofízis:
Stressz-reakció,
Vegetatív arousal,
alterált visceralis motilitás
Limbikus területek:
A szenvedést okozó
emócionális komponens
(ACC, insula, amygdala)
Prefrontális aktivitás:
Csökkent iniciatíva,
Kontrollvesztés,
Negatív automatikus
gondolat,
Tanult tehetetlenség
Fájdalom viselkedés
(PFC, OFC)
Melzack R. From the gate to the neuromatrix.
Pain 1999;6 Suppl:S121-6.
Apkarian et al: Human brain mechanisms of pain
perception and regulation in health and disease.
European Journal of Pain 9 (2005) 463–484

42. Az asszociált mátrix tetszőleges eleme aktiválhatja
a teljes neuron hálózatot
– ezzel felidézi a fájdalom tudatállapotát.
szomatoszenzoros
lokalizáció:
bélrendszer, has
(S1, S2, insula)
kínzó emócionális
komponenes
(limbikus rendszer,
pACC, amygdala)
negatív gondolatkör,
rumináció,
kontrollvesztés,
tehetetlenség
(PFC, OFC)
vegetatív disztónia,
stressz-válasz,
alterált
visceralis motilitás
(hypothalamus)
Szenzoros
input
Pszichoszociális
stressz
Traumás emlék
Diszfunkcionális
attitűd,
Káros kognitív
séma
„Neurons that fire together
– wire together”
(Donald Hebb)

43. stressz-válasz,
vegetatív disztónia
gyomor-ürülési
zavar
NERD: mi fáj, ha nincs ott semmi?
A refluxos emlék testi-neurális mintájának akaratlan felidézése.
gastro-
esophagealis
régió
…utálom…
dühös vagyok…
aggódom…
félek…
…kibírhatatlan,
szétmarcangol,
lehet, hogy rák…
meghalok…
pyrosis

44. • A fájdalom: a minta felépülését jelzi,
és nem feltétlenül aktuális nociceptor jelenlétét!
• A megélt fájdalom lokalizációját (kivetülését)
a mintában aktív szomato-szenzor terület határozza meg.
• Minden neurális mintához tartozik (asszociált) egy specifikus
testi működés-minta – szomatikus marker.
(Pl.: izomtónus eloszlás - kineziológia)
A fájdalom élményéhez
NEM szükséges szervi károsodás!

45. A fájdalom élményéhez
még szerv sem szükséges!
• 30 éves Crohn-beteg férfi
• elviselhetetlen végbél-fájdalom
• végbél: már nincs!

46. • 10 éves kora óta Crohn-beteg.
• 20 év alatt 47(!) hasi műtét, végül rectum-kiirtás.
• Visszatérő tompa gáttájéki fájdalom, egy éve nagyon erős.
• Megfázás, lázas betegség: elviselhetetlen fájdalom.
• Elvált szülők, apa alkoholista, 11 évesen anya is elhagyta
(„félt a betegségemtől”)
• Felesége epilepsziás, másfél éves gyermeke asztmás
(„mi lesz, ha nem tudom felnevelni?”)
Ami segített:
 Légzési tréning
 Lázcsillapítás
 A fájdalom jelentésének átkeretezése
(Context -reframing)
A fantom-végbélfájdalom mintája

47. A haszontalan fájdalom-minta
remodellálható.
V.S.Ramachandran:
tükör-doboz terápia.

48. Saját migrénem mintája:
• Feszülő nyakizmok
• Émelygés, hányinger
• Hőemelkedés
• Fejfájás
• Szomorúság helyett düh
Ami hat rá:
• Izomrelaxáció
• Antiemetikum
• Antipiretikum
• Analgetikum
• A helyettesítő érzelmek tudatos kezelése.
Ha megfejted
a haszontalan mintát,
a tudatállapot lebontható.

49. • 28 éves nő, 3 éve rekurráló hasi görcsök, hasmenéses epizódok
• Emésztőszervi patológia nem igazolható (IBS-D)
• A panaszok lázas-hasmenéses fertőzéssel kezdődtek (PI-IBS)
• Az infekció idején: állásvesztés, véletlen terhesség (a fiú
kívánságára megszakították, azóta sem beszéltek róla)
• Stresszes időszakban azóta is hasmenés, és hasi görcsök…
Epizodikus bélfertőzésből irritábilis bél szindróma:
Egzisztenciális
szorongás
Érzelmi krízis
Emésztőszervi
diszkomfort
Szimpatikus
aktivitás
Az IBS esetek felében kimutatható
fertőzéses előzmény!

50. • A fájdalom-beteg történetében rendszerint felfedhető - azóta már
gyógyult - szervi trauma. (Az egykori szerv-érzéstől függ a lokalizáció.)
• Ha a trauma érzelmi krízissel jár, akkor az emlék akár egyetlen epizód
nyomán örökre bevésődhet (imprint ).
• A testérzés, vegetatív stressz-válasz és érzelmi lenyomat az agyban
asszociatív mintázat, neuro-mátrix formájában rögzül.
• Ha a mátrix aktuális stressz-helyzet, érzelmi terhelés nyomán
aktiválódik, akkor a régi testérzés is feltámad.
• A tudatállapot ismételt felidézése egyre erősebb asszociációs
kapcsolatot épít (Funkcionális konnektivitás).
A funkcionális betegség, és krónikus fájdalom:
egy régi trauma fantoma!

51. Ha a funkcionális betegség, és krónikus fájdalom
egy haszontalan tanult minta,
akkor tanulhatunk hasznosabbat helyette!

52. A betegség-minta számos ponton átírható!
• Opioid („fáj, de nem érdekel”)
• Triciklikus antidepresszánsok
• SSRI
• Anxiolitikum
• THC - cannabis
• Hipnoterápia
• NLP
• Imaginatív
pszichoterápiák
(Leuner: KIP,
Simonton)
• Neurofeedback
• Biofeedback
• Relaxáció
• Szívkoherencia tréning
• α-helical CRH
• CRFR antagonista
• Kognitív-viselkedés
terápia (CBT)
• Neuro-linguisztikus
programozás (NLP)
Bélmotilitás
• Prokinetikum
• Spazmolitikum
• Élelmi rost
• Alosetron, tegaserod
• NSAID
• Testkép változás
• Placebo műtétek
(appendectomia, l
aparoscopia, stb)
• Szomato-terápiák

53. • 64 éves nőbeteg
• 3 évtizede visszatérő görcsös hasi fájdalom
• számolatlan belszervi, gasztroenterológiai kivizsgálás – érdemi
eredmény nélkül
• Szorongás, depresszió, szomatizációs zavar
• Előzményében 17 (!) felesleges, frusztrán hasi műtét
• A 18. műtétet nem vállaltam –
megfosztott doktori címemtől 
A beteg számára a fájdalom
élménye: valóság!
It’s all in your head?!

54. Take home message:
• Funkcionális betegség = panaszos beteg releváns szervi
ártalom nélkül.
• A funkcionális panasz: belső megélés, a beteg által
interpretált tudatállapot.
• A krónikus fájdalom: fantom fájdalom.
• Mértéktartó kivizsgálás után indokolatlan a parttalan
betegségkeresés.
• A panaszos minta építőelemei megfejthetők.
• A minta átalakításával a panasz is változik.

55. Hogyan tovább? (2014. május 07.)
Barangolás tudatállapotaink erdejében.
• A betegség, mint rossz szokás
avagy: pszichotikából szomatika.
• Funkcionális (emésztőszervi) betegségek
kezelése a gyakorlatban.
(A neuro-mátrix és a szomatikus marker átírása.)
Placebo gyógyszer, placebo műtét
Pszichoterápia (kognitív viselkedésterápia, hipnosis,
imaginatív terápiák, neurolingvisztikus programozás)
Biofeedback, relaxáció és szívkoherencia tréning
Neurofeedback, brainwave entrainment

56. www.neuroterapia.hu
www.vastagbel.hu
Van kiút!