tuberculosis type of tuberculosis focal tuberculosis

1. kuldeep chauhan 604и

2. Кавернозный и фиброзно-каверно
зный туберкулез легких
• Кавернозный ТБ – возникает в случае б
ыстрого рассасывания инфильтраций и
свежих очагов с сохранением полости р
аспада в легочной ткани; при этом хара
ктерен ограниченный и обратимый хара
ктер морфологических изменений в вид
е тонкостенной полости без выраженны
х инфильтративных, фиброзный и очаго
вых изменений в прилежащей легочной
ткани.

5. • Фиброзно-кавернозный ТБ – одна или нескол
ько каверн с хорошо сформированным фибро
зным слоем в стенках, выраженными фиброз
ными и полиморфными очаговыми изменения
ми в ткани легкого:
• а) ограниченный и относительно стабильный
фиброзно-кавернозный туберкулез – без т
енденции прогрессировать

8. • б) прогрессирующий – медленное увеличение р
азмеров каверн, слияние близко расположенных
каверн с разрушением перегородок между ними
и формированием многокамерных каверн, необ
ратимые фиброзные и дегенеративные процесс
ы в стенках каверн и ткани легкого
• в) осложненный – присоедение рецидивирующи
х кровотечений, нарастающей дыхательной нед
остаточности. развитие легочного сердца, амил
оидоза

9. Патогенез
• Первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтрат
ивный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония с распадо
м легочной ткани и отторжением детрита приводит к фо
рмированию полости распада; при этом при отторжении
казеозных масс через бронх на их место поступает возд
ух (пневмониогенная полость распада); возможно перви
чное поражение бронха, а затем переход туберкулезног
о воспаления на легочную ткань с формированием брон
хогенность полости распада. Своеобразные изменения
реактивности приводят к синтезу вокруг полости распад
а коллагеновых волокон, скоплению фибробластов и об
разованию 3-х слойной каверны. Возникает кавернозный
ТБ.

10. • При прогрессировании процесса казеозно-
некротическое воспаление переходит за п
ределы стенки каверны, образуются свеж
ие очаги специфического воспаления, фиб
розный слой каверны становится толще и
плотнее, а в легочной ткани развиваются
фиброзные изменения; стенки каверны де
формируются, полость становиться непра
вильной

11. • Каверна – сформированная в зоне туберку
лезного поражения полость, отграниченная
от прилежащей легочной ткани трехслойно
й стенкой. Постоянный источник инфициро
вания. Внутренний слой стенки – казеозно-
некротические массы, средний слой – грану
ляционная ткань (образована эпителиоидн
ыми и гигантскими клетками), снаружи – фи
брозные волокна.

12. • Для кавернозного ТБ характерна свежая (ранн
яя, острая) каверна – округлая или овальная, о
кружена малоизмененной легочной тканью без
существенных изменений.
• Для фиброзно-кавернозного ТБ характерна ста
рая (фиброзная) каверна – толстый непрерывн
ый фиброзный слой, неровная внутренняя пов
ерхность, небольшое количество слизисто-гно
йного содержимого с крошками казеоза в поло
сти каверны.

13. По механизму образования кавер
ны:
• а) протеолитические – расплавление казеоза
начинается с центра пневмонического фокуса
к периферии
• б) секвестрирующие – расплавление казеоза
с краевых участков к центру
• в) атероматозные – рассплавление казеозных
масс в инкапсулированных очагах
• г) альтеративные – некроз отдельных участко
в ткани в зоне туберкулезного поражения

14. Рис. Каверна при кавернозном ТЛ

15. Рис. Каверна при фиброзно-каве
рнозном ТЛ

16. Варианты инволюции каверн:
• а) отторжение казеозно-некротических масс, трансформ
ация грануляционного слоя в фиброзный, заживление с
образованием рубца (наиболее совершенный вариант)
• б) заполнение каверны грануляционной тканью и лимфо
й, которые прорастают соединительной тканью
• в) рубцовая облитерация дренирующего бронха, рассас
ывание воздуха из каверны и его спадение, формирован
ие на месте каверны очага или фокуса
• г) постепенная эпителизация внутренней стенки каверн
ы при сохранении нормальной структуры дренирующего
бронха

19. Клиника
• 1) Кавернозный ТБ: незначительный аст
ено-вегетативныей синдром; кашель с н
ебольшим количеством слизистой мокр
оты; притупление над областью каверн
ы (уплотнение плевры, легочной ткани),
единичные влажные и сухие хрипы; бол
ьшинство каверн «немые» (не выявляю
тся физикально)

20. • 2) Фиброзно-кавернозный ТБ: астено-вегетативн
ый синдром, при осложнении – гектическая лихор
адка, ночные поты, оддышка; кашель с небольши
м количеством мокроты (50-100 мл), иногда с при
месью крови; с-мы хронической интоксикации; на
стороне поражения западение межреберных пром
ежутков, над- и подключичных ямок, смещение ор
ганов средостения в сторону поражения, притупле
ние легочного звука, ослабленное дыхание; влажн
ые хрипы в области каверны (разнокалиберные в
зависимости от диаметра дренирующих бронхов);
бронхиальное дыхание (при выраженном фиброзн
ом уплотнении)

21. Диагностика
• а) проба Манту: чаще нормергическая
• б) Бакисследование: при кавернозном ТБ исп
ользуются высокочувствительные методы, т.к.
выделение МБ мало; при фиброзно-каверно
зный туберкулез бактериовыделение может
быть массивным
• в) Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – к
ристаллы холестерина, соли аморфных фосф
атов, обызвествленные эластические волокна
, МБТ

22. • г) Рентгендиагностика: замкнутая кольцевидн
ая тень обычно в верхних отделах легкого; уч
асток легкого, ограниченный кольцевидной те
нью – окно каверны; оно прозрачнее окружаю
щей легочной ткани, в нем не виден сосудист
ый рисунок; иногда в каверне определяется т
ень горизонтального уровня жидкости или оч
аговые тени бронхогенного обсеменения (кру
пные, неправильной формы, без четких конту
ров)

23. • 1. Кавернозный туберкулез легких: об
ычно одна каверна округлой формы диа
метром не более 4 см; толщина стенки
2-3 мм; внутренний контур стенки четки
й; наружный неровный, размытый

29. • 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: о
дна или несколько кольцевидный теней ( от 2-4 с
м до размера доли легкого, чаще неправильной
формы); внутренний контур четкий; фиброзное ум
еньшение пораженных отделов легкого; полимор
фные тени бронхогенного обсеменения; иногда в
просвете каверны определяется секвестр или уро
вень жидкости; в зоне поражения локальная или
диффузная фиброзная тяжистость с участками по
вышенной прозрачности; уменьшение объема по
раженного легкого (смещение органов средостен
ия в сторону поражения, поднятие купола диафра
гмы, сужение межреберий)

31. • Кавернозный ТБ может регрессировать с фо
рмированием пневмофиброза или фиброзны
х очагов или прогрессировать в фиброзно-кав
ернозный ТБ. Фиброзно-кавернозный тубер
кулез при прогрессировании приводит к смер
ти из-за нарастающей сердечно-легочной нед
остаточности, при регрессе может перейти в
пневмофиброз, фиброзные очаги; при неполн
оценном регрессе переходит в цирротически
й ТБ.

32. Лечение кавернозного ТЛ
• Лечение проводят в стационаре противотубер
кулезного учреждения на фоне гигиенодиетич
еского режима. Лечебный и двигательный реж
имы определяется состоянием больного. Лече
бное питание соответствует диете №11.
• Впервые выявленным больным кавернозным т
уберкулезом легких применяют I режим химио
терапии с использованием в интенсивной фаз
е в течение 2—3 мес изониазида, рифампицин
а, пиразинамида и этамбутола.

33. • Пациенты с неэффективным ранее лечением ил
и рецидивами заболевания относятся к группе с
высоким риском развития лекарственной устойч
ивости МБТ, и химиотерапию им проводят по Нб
режиму, включающему изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол, канамицин и фторхино
лон. После получения данных о лекарственной
устойчивости МБТ проводят коррекцию лечения
и осуществляют переход к фазе продолжения с
использованием двух-трех противотуберкулезн
ых препаратов в течение 8—10 мес.

34. • Одним из основных методов в лечении больн
ых кавернозным туберкулезом легких являетс
я коллапсотерапия, когда преимущество отда
ется искусственному пневмотораксу, который
в сочетании с химиотерапией назначают в те
чение 6—12 мес. При длительно сохраняюще
йся каверне в легких в течение более 6 месяц
ев встает вопрос о хирургическом лечении бо
льного.

35. Лечение фиброзно-кавернозного ТЛ
• Лечение проводят в стационаре противотуберкулезно
го учреждения на фоне гигиенодиетического режима.
Лечебный и двигательный режимы определяются сост
оянием больного. Лечебное питание соответствует ди
ете №11.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хр
онической форме заболевания, которая включает бол
ьных, длительно и неэффективно леченных противоту
беркулезными препаратами. Химиотерапию таким пац
иентам назначают строго индивидуально в соответств
ии с данными лекарственной чувствительности МБТ

36. • Как правило, при наличии устойчивости к осн
овным противотуберкулезным препаратам ле
чение проводят в соотвествии с IV режимом х
имиотерапии комбинацией резервных препар
атов, включая канамицин (капреомицин), прот
ионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон.
При этом основной курс химиотерапии прово
дят в течение не менее 15—18 мес.

37. • Больным фиброзно-кавернозным туберкулез
ом легких необходима в полном объеме патог
енетическая терапия, направленная на корре
кцию различных функций организма, нарушен
ных под влиянием хронической туберкулезно
й интоксикации. Больным назначают метабол
итную, иммуномодулирующую и гормональну
ю терапию. В ряде случаев по показаниям пр
оводят хирургическое лечение

38. Цирротический туберкулез лег
ких
• Цирротический туберкулез легких – з
авершаюшая стадия длительно текущег
о туберкулезного процесса в легком; ха
рактерно преобладание фиброзных изм
енений в легком и плевре по сравнению
с типичными морфологическими призна
ками туберкулезного воспаления.

41. Патогенез
• Вялое рассасывание инфильтративных процессов пр
и различных формах ТБ, нарушение бронхиальной пр
оводимости и ателектаз пораженного участка (способ
ствует образованию грубых коллагеновых волокон) пр
иводят к развитию в ткани легкого массивного фиброз
а с деформацией и разрушением основных структурн
ых элементов; может быть бронхогенного (в основе –
ателектаз участка легкого с развитием в нем грубых м
етаболических нарушений и фиброзирования), пневм
ониогенного (в результате замедленных рассасывани
й инфильтрата) и плеврогенного (после туберкулезно
го экссудативного плеврита)

42. Патогенез цирротического ТЛ

43. Формы цирротического туберкулеза ле
гких
• Односторонний
• Двусторонний
• Сегментарный
• Лобарный
• Тотальный

44. Клиника
• Одышка , кашель, выделение мокроты; выраженность симп
томатики тем ярче, чем больше объем поражения; при расп
ространенных формах, нижнедолевой локализации одышка
, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периоди
ческое кровохарканье; синдромы дыхательная и сердечная
недостаточность (усиление одышки, тахикардия, акроциан
оз, периферические отеки, гепатоспленомегалия); при обос
трении – с-мы туберкулезной интоксикации; нередко легочн
ые кровотечения; объективно бледная кожа, акроцианоз, тр
офические кожные нарушения, пальцы в виде барабанных
палочек, ногти в виде часовых стекол; при одностороннем п
оражении – ассиметрия грудной клетки, на стороне пораже
ния отстает от дыхания, межреберные промежутки втянуты,
притупление легочного звука, ослабление дыхания, рубцов
ые хрипы (сухие или влажные мелко-пузырчатые монотонн
ого характера)

45. Диагностика
• а) проба Манту: малоинформативна
• б) Бакисследование: баквыделение хар
актерно лишь при обострении процесса

46. • в) Рентгенодиагностика:
• 1) признаки туберкулезной этиологии пр
оцесса: включение высокой интенсивно
сти с четким контуром в корне легкого (к
альцинаты); очаговые тени в легочной т
кани в сочетании с фиброзными измене
ниями; щелевидные кольцевидные тени
(остаточные каверны)

47. • 2) односторонний цирротический ТБ (исход и
нфильтративного или ограниченного фиброз
но-кавернозный туберкулез): хорошо отгра
ниченное затемнение средней, местами и вы
сокой, интенсивности; светлые участки округл
ой или овальной формы (бронхоэктазы), прос
ветления неправильной щелевидной формы (
остаточные каверны); средостение смещено
в сторону поражения; признаки эмфиземы в н
ижних отделах легких

49. • 3) двусторонний цирротический ТБ (чаще исх
од диссеминированного ТБ): верхние и средн
ие отделы легких значительно уменьшены в
размерах; на фоне грубых линейных и ячеист
ых теней интерстициального фиброза обнару
живаются множественные очаговые тени выс
окой и средней интенсивности с четкими конт
урами; тени фиброзно-уплотненных корней л
егких подтянуты симметрично вверх; сердце
в форме капли.
• 4) плевропневмоцирроз: уменьшение объема
пораженного легкого+выраженные плевральн
ые наложения

52. Осложнения:
• легочное кровотечение;
• легочно-сердечная недостаточность;
• амилоидоз;
• казеозная пневмония;
• поражение бронхов;
• лекарственная устойчивость

53. Лечение.
• Госпитализацию в стационар противотуберку
лезного учреждения больных цирротическим
туберкулезом легких проводят в период обос
трения. Лечебный и двигательный режим опр
еделяется состоянием больного; питание соо
тветствует диете №11.
• Химиотерапия носит строго индивидуальный
характер и проводится в соответствии с данн
ыми о лекарственной устойчивости МБТ.

54. •Спасибо за вн
имание