2. Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный колит – colitis
granulomatosa) — хроническое рецидивирующее заболевание
желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся
распространением воспалительного процесса с развитием местных и
системных осложнений.
Болезнь Крона
3. Эпидемиология
Распространенность – 50‐150 человек на 100 тыс.
населения Увеличение заболеваемости вдвое за 20 лет
Частота ВЗК в индустриальных городах выше, чем в сельской местности
Наиболее часто БК страдают молодые люди в возрасте 20‐29 лет – поражение тонкой или тонкой +
толстой кишки
У лиц от 70 до 79 лет – изолированное поражение толстой кишки
Наиболее часто поражается терминальный отдел подвздошной кишки
4. Классификация БК (Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Монреале (2005)
1. Возраст при установлении диагноза ‐ возраст, когда диагноз БК был впервые
окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или
оперативным путем:
А 1 ‐ до 16 лет
А 2 ‐ от 17 до 40 лет
А 3 ‐ старше 40 лет
3. Характер течения болезни Крона:
B1 ‐ воспалительная форма ‐ никогда не было осложнений ‐ нестенозирующее и
непенетрирующее течение
B2 ‐ стриктурирующая форма ‐ возникновение постоянного сужения просвета кишки,
верифицированное рентгенологическими, эндоскопическими или хирургическими
(гистологическими) методами, с престенотическим расширением или симптомами обструкции
без наличия пенетрации.
В3 ‐ пенетрирующая форма ‐ возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной
массы и/или абсцесса в любое время в течении болезни. Исключены перианальные свищи, язвы
и абсцессы, послеоперационные внутрибрюшные осложнения и перианальные поражения
кожи
р ‐ перианальная БК ‐ может быть добавлена к любой форме БК.
Учитывая возможность смешанного клинического течения заболевания, диагноз
выставляется с учетом более тяжелых клинических проявлений от B1 до В3р.
5. Особенности клинического течения болезни Крона
При болезни Крона могут
поражаться любые участки
желудочно-кишечного тракта:
от полости рта до анального
отверстия.
В подавляющем большинстве
случаев болезнь Крона сначала
заболевание начинается в
подвздошной кишке (чаще
поражается илеоцекальный отдел),
а затем распространяется на другие
отделы желудочно-кишечного
тракта.
Клиническая картина острых
илеитов сходна с острым
аппендицитом и поэтому больным
проводят лапаротомию.
Вид тонкой кишки при терминальном илеите
6. Особенности клинического течения болезни Крона
Изолированное поражение тонкой кишки
наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона,
илеоколит — в 40-50%, изолированное
поражение толстой кишки — у 15-25% больных.
Среди пациентов с болезнью Крона с
поражением тонкой кишки терминальный
отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс
почти у 90%.
Почти у 2/3 больных с болезнью Крона
поражена толстая кишка.
Воспаление в прямой кишке при болезни Крона
обнаруживают у 11-20% пациентов.
Аноректальные поражения (анальные
трещины, свищи, абсцессы) наблюдаются— в
30-40%.
При болезни Крона пищевод, желудок и
двенадцатиперстная кишка поражаются
исключительно в 3-5%.
Трудность изучения эпидемиологии болезни Крона обусловлена
сложностью ее дифференциальной диагностики от других поражений
желудочно-кишечного тракта.
7. Болезнь Крона отличается не только большим
морфологическим, но и
клиническим разнообразием.
Клиническая картина болезни Крона
Клинические проявления широко варьируют в
зависимости от локализации и протяжённости
поражения, стадии заболевания, наличия или
отсутствия осложнений
В клинической картине болезни Крона можно
выделить:
местные,
общие симптомы,
внекишечные проявления заболевания.
8. Клиническая картина болезни Крона
В качестве местных осложнений болезни Крона
анализируют анальные и перианальные
поражения:
свищи прямой кишки,
абсцессы в параректальной клетчатке,
анальные трещины,
стриктуры различных отделов кишечника,
инфильтраты,
абсцессы в брюшной полости,
наружные и внутренние свищи.
К осложнениям, связанным с патологическим
процессом в кишечнике, относят:
токсическую дилатацию толстой кишки,
перфорацию,
массивное кишечное кровотечение.
Местные симптомы: боли в животе, диарея, кровотечение — обусловлены
поражением желудочно-кишечного тракта.
Осложнения болезни Крона обусловлены трансмуральным характером
поражения стенки кишки и анального канала.
9. Клиническая картина болезни Крона
(местные симптомы)
Боль в животе — классический симптом
при болезни Крона — встречается у 85-90% больных.
Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причём
она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости
кишечника.
У некоторых больных резкой боли может не быть, а основные проявления
болезни — ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутие и умеренные по
интенсивности схваткообразные боли, усиливающиеся при нарушении диеты.
Диарею отмечают 90% больных.
При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула
колеблется от 2 до 5 раз, а при энтероколитах от 3 до 10 раз в сутки.
Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая.
Тяжёлая диарея развивается у больных с распространёнными
поражениями, например, при еюноилеитах.
10. Клиническая картина болезни Крона
(местные симптомы)
Анальные и перианальные поражения
характеризуются вялотекущими
парапроктитами, многочисленными
анальными трещинами и свищами.
Перианальные поражения могут встречаться
как изолированно, так и в сочетании с
изменениями кишечника, особенно толстой
кишки.
Анальные трещины при болезни Крона
протекают вяло и медленно регенерируют.
Обычно это широкие с подрытыми краями
белесоватые язвы-трещины на фоне отёчных,
багрово-синюшных перианальных тканей.
Свищи прямой кишки формируются в
результате самопроизвольного или
оперативного вскрытия перианальных
или ишиоректальных абсцессов.
Болезнь Крона перианальной области
Влагалищно-прямокишечный свищ
В 60% случаев при болезни Крона встречаются
анальные трещины, свищи и вялотекущие
парапроктиты.
11. Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие
воспалительного
процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций.
К ним относятся:
лихорадка,
слабость,
уменьшение массы тела.
Повышение температуры относят к основным проявлениям болезни
Крона, её регистрируют при обострении заболевания у трети больных.
Лихорадка обычно связана с гнойными процессами (свищи,
инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-
аллергического характера.
Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при НЯК,
связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за
отсутствия аппетита и болей в животе, нарушением процесса их
всасывания и усилением катаболизма.
12. Клиническая картина болезни Крона
(общие симптомы)
Основные нарушения обмена веществ включают:
анемию,
стеаторею,
гипопротеинемию,
авитаминоз,
гипокальциемию,
гипомагниемию,
дефицит других микроэлементов.
Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции,
порой доминирующего в клинической картине болезни Крона.
Нарушение всасывания жёлчных солей в результате воспаления или резекции
сегмента тонкой кишки приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и
формированию холестериновых конкрементов в жёлчном пузыре. Жёлчные
камни обнаруживают у 15-30% больных с локализацией процесса в тонкой
кишке.
Стеаторея способствует повышенной кишечной абсорбции оксалатов и
приводит к образованию оксалатных конкрементов в почках. Их обнаруживают
у 5-10% больных с болезнью Крона тонкой кишки.
Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать
развитию остеопороза и остеомаляции.
13. Диагностика
‐ Ректороманоскопия
‐ Эндоскопическое исследование
‐ Ренгенологическое исследование
‐ Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишки
‐ КТ для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЖКТ
По эндоскопической картине выделяют 4 степени активности воспаления в
кишке: минимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.
1степень (минимальная): отек слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие
сосудистого рисунка, легкая контактная кровоточивость, мелкоточечные
геморрагии.
2степень (умеренная): отек, гиперемия, зернистость, контактная кровоточивость,
наличие эрозий, сливные геморрагии, фибринозный налет на стенках.
3степень (выраженная): появление множественных сливающихся эрозий и язв на
фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и
кровь
4степень (резко выраженная): кроме перечисленных изменений,
определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.
При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки толстой кишки
выявляются инфильтрация ее лейкоцитами, образование абсцессов крипт, уменьшения
количества бокаловидных клеток.
14. • Прерывистое поражение, чередование здоровой
слизистой оболочки и участков поражения
• Фаза инфильтрации:
• Отек подслизистого слоя (белесая, с желтым оттенком
слизистая оболочка), минимальное поражение
слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка
• Афтозные язвы (мелкие эрозии на верхушке
возвышающейся отечной слизистой оболочки)
• Фаза язв
• Глубокие, дискретные продольные язвы с ровными или
подрытыми краями.
• Феномен "булыжной мостовой": продольные язвы-
трещины, разделенные поперечными язвами, с
островками отечной слизистой оболочки
• Фаза рубцевания
• Атрофия слизистой оболочки, измененный сосудистый
рисунок
• Множественные рубцы и рубцовые стриктуры,
деформирующие стенку кишки,
• Воспалительные полипы и слизистые перетяжки
БОЛЕЗНЬ КРОНА.
ЭНДОСКОПИ
ЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ:
15. фаза инфильтрации: отек подслизистого слоя (белесая, с желтым оттенком
слизистая оболочка),
минимальное поражение слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка.
Самый важный признак наличие афтозных язв (мелкая эрозия слизистой
оболочки на верхушке возвышающейся отечной слизистой оболочки), возможны
геморрагии.
афтозные
изменения
неспецифичная картина
воспаления
чаще
правостор
оннее
поражени
е
прерывисто
сть и
асимметрич
ность
БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОЛСТОЙ
КИШКИ
19. Абсолютные показания:
1. Полная кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами.
2. Осложнения – перфорация, абсцессы, внутренние свищи,
острая токсическая дилатация (не поддающаяся консервативной
терапии, в том числе эндоскопическому устранению ее), повторные
профузные кровотечения, злокачественные опухоли на фоне основного
заболевания.
Относительными показаниями к хирургическому вмешательству
являются: отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии при
тяжелых формах болезни, а также такие осложнения, как стриктуры, свищи.
Принципы хирургического лечения болезни Крона:
1. Ограниченная резекция патологического очага.
2. Избегать наложения обходных анастомозов.
3. При толстокишечной локализации поэтапное хирургическое лечение в
настоящее время не применяется.
Показания к хирургическому лечению болезни Крона.
Оперативное лечение выполняется на фоне интенсивной комплексной
медикаментозной терапии.
Целесообразно хирургическое лечение проводить в специализированных
отделениях, где имеются специалисты занимающие данной патологией.
20. Неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут
опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов
пищеварения.
Перфорация кишечника или подозрение на неё — показание к экстренному
хирургическому вмешательству.
При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой
кишки (в зависимости от локализации поражения).
При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия,
дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы. Перфорацию
мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого
перитонита наблюдают чрезвычайно редко.
Хирургическое лечение болезни Крона
Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от НЯК, не носит
радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может
развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта.
Цель хирургического лечения при болезни Крона — борьба с
осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого
невозможно достичь только медикаментозным лечением.
21. При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного
инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает
необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом.
Длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования —
формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается
значительным выделением кишечного содержимого.
Хирургическое лечение болезни Крона
Колонэктомия в случаях, резистентных к медикаментозному лечению,
токсический мегаколон (если нет эффекта от интенсивной лекарственной
терапии за 24-48 ч), рак, тяжёлая дисплазия.
Анастомозы между анусом и карманами подвздошной кишки выполняют при
НЯК, но противопоказаны при болезни Крона и у пожилых больных.
Болезнь Крона: резекция при фиксированной обструкции (или
стриктуропластика), абсцессах, персистирующих симптоматических свищах,
рефрактерности.
22. Хирургическое лечение болезни Крона
Показания к операции — плохая переносимость или
неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают
интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические
осложнения.
Показание к операции — формирование свищей, абсцессов
брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие
разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном
соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при
предлежании двух сегментов кишки.
Операция показана и при прогрессировании гнойных
перианальных осложнений, не поддающихся местной и
системной медикаментозной терапии.
23. При стенозе у больных болезнью Крона тонкой кишки выполняют
резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику.
Операцию обходного анастомоза сейчас применяют только при стенозе
двенадцатиперстной кишки.
При резекции кишки анастомозы «конец в конец» и линия резекции должна
проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы
поражения.
Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят
без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки
проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта —
в поперечном.
При протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из
стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.
Хирургическое лечение болезни Крона
Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки —
рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей.
При болезни Крона оперативному лечению подвергается 40 - 50% больных.
24. Хирургическое лечение болезни Крона
При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе
перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости
выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки.
При распространении очага поражения до илеоцекального клапана —
резекцию илеоцекального отдела.
Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально
на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления,
выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в
анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей
в послеоперационном периоде.
Формирование стом (илеостомы и асцендостомы) с ранней реконструктивной
операцией в сроки от 2 до 6 мес.
Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки —
терминальный илеит, который часто развивается под маской острого
аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи.
Болезнь Крона червеобразного отростка описана М.Х. Левитаном, И.Т. Абасовым
и Л.Л. Капуллером (1974), S.W. Ewenetal. (1971).
Червеобразный отросток чаще вовлекается в процесс при терминальном илеите
(Калитеевский П.Ф., 1970) или поражении проксимальных отделов толстой кишки.
25. Хирургическое лечение болезни Крона
При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при
панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе
хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу
наиболее щадящим лапароскопическим доступом.
После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо
колэктомия.
При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-
анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке
её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального
анастомоза.
При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки
по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки.
При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два
этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.
26. Хирургическое лечение болезни Крона
При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков нужно наряду с
хирургическим вмешательством со стороны промежности выполнить операцию
отключения — сигмостомию либо илеостомию в зависимости от
распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 месяцев.
При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного
компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно
выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с
последующим медикаментозным противорецидивным лечением.
При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная
биопсия для исключения злокачественного поражения.
При рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как
органосохраняющую операцию.
Надлежит заметить, что хирургическое лечение болезни Крона
представляет необычно трудную и нестандартную задачу.
Операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает
несколько лет. Существенное условие это снижения частоты рецидивов
после операции — адекватное медикаментозное лечение.
27. ПРОГНОЗ
Течение болезни Крона значительно тяжелее, чем язвенного колита (НЯК).
У большинства пациентов прогноз в целом благоприятен, хотя у многих
больных заболевание имеет тенденцию к быстрому прогрессированию, а
проводимое лечение может оказаться неэффективным.
Общая смертность больных болезни Крона в 2 раза выше, чем в общей
популяции, в особенности у лиц молодого возраста.
Пациенты длительное время нетрудоспособны и нуждаются в
поддерживающем медикаментозном лечении.
Для улучшения результатов лечения больных требуется тщательное
медицинское наблюдение и обследование, комплексное лечение.
Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является
адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.
Необходимо формирование Национального фонда для больных с
неспецифическими заболеваниями кишечника.
28. Неспецифический язвенный колит
Хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся
иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При
язвенном колите чаще всего поражается только толстая кишка
(в 10% случаев при тотальном язвенном колите возможно
развитие ретроградного илеита)
29. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота встречаемости – от 40 до 80 на
100000 человек.
Пик заболеваемости приходится на возраст
15-35 и затем 50-70 лет.
Мужчины болеют несколько чаще женщин -
1,39:1
Белые болеют в 4 раза чаще, чем
афроамериканцы, азиаты и латиноамериканцы.
Фактор риска: случаи НЯК в семье
30. КЛИНИЧЕС КАЯ КАРТИНА
Основной клинической характеристикой НЯК является
наклонность к рецидивированию с потенциальным
распространением процесса.
Заболевание может развиваться постепенно или остро.
Дебют заболевания, как правило, связан с
перенесенной острой кишечной инфекцией или
стрессовой ситуацией.
Обострения часто провоцируются респираторными
инфекциями и стрессами. У 5 0 % больных обострения
происходят ежегодно.
Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких
месяцев до нескольких лет.
31. Типичные симптомы НЯК
• Кишечные симптомы
- Диарея с примесью слизи и крови (от 1-4 до 30 раз в сутки)
- Императивные позывы и тенезмы
- Недержание кала
- Спастические боли внизу живота перед дефекацией
- Вздутие живота
- Урчание в животе
• Общие симптомы
- Быстрая утомляемость
- Слабость
- Потеря веса
- Повышение температуры
34. Показания к операции
1. Острая, скоротечная форма при безуспешности
консервативного лечения на протяжении 2—4
недель.
2. Заболевания с подострым, рецидивирующим,
прогрессирующим течением при безуспешности
консервативного лечения на протяжении 6 месяцев.
3. Хроническая форма заболевания с периодическими
обострениями, прогрессирующим течением при
наличии необратимых изменений в толстой кишке.
4. Наличие тяжелых, угрожающих жизни осложнений
в любой стадии заболевания — перфорация кишки,
кровотечения, абсцессы, стенозы кишки,
малигнизация.
35. Варианты хирургического лечения
1) паллиативные вмешательства типа
илеостомии или колостомии
2) радикальные операции — удаление части
или всей толстой кишки, пораженной
заболеванием
36. Сравниваем:
Илеостома:
1. Лучше выключает патологический
процесс;
2. В гигиеническом плане
илеостома менее благоприятна:
происходит постоянное
вытекание жидкого содержимого,
раздражающего кожу;
3. Выключение всей толстой кишки;
4. Синдром мальабсорбции –
выраженный
5. Кровоточивость – снижение
синтеза витамина К
Колостома
1. Хуже, т.к. это не останавливает
патологический процесс;
2. Выходят чаще всего уже
сформировавшиеся каловые
массы, не раздражающие
кожу;
3. Через колостому возможно
промывание толстой кишки
растворами антибиотиков –
дает вполне неплохой
результат;
39. ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ
ТЕЧЕНИИ НЯК ЯВЛЯЕТСЯ ТОТАЛЬНАЯ
КОЛЭКТОМИЯ С НИЗКОЙ НАДАНАЛЬНОЙ
РЕЗЕКЦИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И
ФОРМИРОВАНИЕМ ТОНКОКИШЕЧНОГО
РЕЗЕРВУАРНО-АНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
(ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ КОЛПРОКТЭКТОМИЯ)
