osteomiyelit

1. İnflamatuar Çene Lezyonları
(2015)
Prof. Dr. Cahit ÜÇOK
Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız Diş Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

2. Anatomi
 Kemik Yapı

3. Anatomi

4. Enflamasyon/İnflamasyon/İltahap
Vücudun herhangi bir iç-dış etkene karşı verdiği
cevaptır. Bu etkenler;
Travma
Fiziksel (Cerrahi)
Kimyasal
Termik (Güneş ışınları, yanıklar)
Mikroorganizmalar (Bakteriler, virüsler,mantarlar)

5. Enflamasyon/İnflamasyon/İlt
ahap
Dolor (Ağrı)
Rubor (Kızarıklık)
Tumor (Şişlik)
Calor (Sıcaklık)
Functio Leata (Fonksiyon kaybı)

6. Periapikal enflamasyon sekelleri
Periapikal Enflamasyon
Akut Kronik
Periapikal Granülom
Periapikal(Radiküler)
kist
Periapikal Apse
Kan akımı Bakteriemi
Kavernöz Sinüs Trombozu
Penetrasyon
Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım
Apse-sellülit
Kemiklere yayılım
Osteomiyelit
Periostitis
Kronikleşme
Kronik apse
Kronik osteomiyelit

7. Ağrı Termal
Elektrik
Radyografi Tedavi
Fokal reversible
Pulpitis
Hafif Normal Periapikal yok İritanın uzaklaştırılması
Akut Pulpitis Orta-ciddi Çok-yok Periapikal yok Kanal/Çekim
Hiperplastik Pulpitis Yok yok Periapikal yok Kanal Tedavisi
Kronik Pulpitis Hafif -aralıklı azalmış Periapikal yok Kanal Tedavisi
Periapikal apse Perküsyonda
ciddi
Yok nekrotik
pulpa
Genellikle yok Kanal/Çekim
Periapikal Granuloma Yok-az Yok nekrotik
pulpa
Lüsent Kanal/Çekim
Periapikal kist Yok-az Yok nekrotik
pulpa
Lüsent Kistektomi/Kanal/Çekim
Pulpitis ve Periapikal hastalıkların özellikleri

8. Pulpitis
 Dental pulpa vücuttaki tüm organların
verdiği inflamatuvar reaksiyonları verir.
 ÖNCELİKLE; etrafını saran sert dokular(Dentin-Mine)inflamatuvar
reaksiyona bağlı gelişen eksuda nedeniyle oluşan şişliğe izin
vermez
 Vitaliteyi sağlayacak kollateral sirkülasyonu yoktur
 Pulpanın tamamını nekroze etmeden biopsi almak ve ilaç
uygulamak imkansızdır
 AĞRI pulpadaki inflamasyonun derecesini saptamak için TEK
BULGUDUR

9. Pulpitis
 Etiyoloji
 Dental pulpa’nın travmaya verdiği inflamatuvar cevaptır
 Pulpal cevap odontoblastların tamir dentini(reparative
dentin) yapımını stimüle eder. Böylece pulpa için bir
koruma mekanizması devreye girmiş olur. Ancak travma
ciddi ise olay bu hücrelerin nekrozu ile sonuçlanır.
 Çürük pulpitis için en sık görülen travma kaynağıdır

10. Periapikal apse
 Etyolojisi
 Tedavi edilmemiş pulpa nekrozu mikroorganizmanın
virulansına ve hastanın defans mekanizmasının
durumuna göre bir seyir izler
 Nekrotik pulpa dokusu artıkları, inflamatuar hücreler,
bakteriler (Anearobikler)
 Periapikal inflamasyonu artırıcı rol oynarlar

11. Periapikal apse
 Klinik Özellikleri
 Periapikal apseli hastalarda tipik olarak kimyasal
mediatörlerin sinir dokusuna etkisi ile non-vital dişin
olduğu bölgede şiddetli ağrı hissederler.
 Eksuda ve nötrofil infiltrasyonu çevre dokuda baskıya
neden olur. Dişin soket içinde hafif yükselmesine neden
olur.
 Eksuda sadece lokal olarak değil çevre dokudaki zayıf
noktalar üzerinden yayılma yolları arar.

12. Periapikal apse
 Etkilenen bölge palpasyonda hassas olup perküsyona
hassasiyet de artar.
 İlgili pulpa nekrozu nedeni ile diş termal ve elektrik
testlerine cevap vermez
 Olayın hızlı seyri nedeni ile kemik rezorpsiyonu için
yeterli zaman yoktur.
 Radyografik olarak apikal periodontal membran
boşluğundaki hafif kalınlaşma ile sınırlı bir görünüm
vardır
 Kronik periapikal granülomun akut alevlenmesi
durumunda apikalde radyolüsent görüntü izlenebilir.

13. Periapikal apse
 Mikroskopik olarak lezyon bölgesi bir likefaksiyon
bölgesi olarak görülür
 Pus,pü,irin, iltihabi hücre sıvısı
 Nekrotik bölgenin etrafında nötrofil infiltrasyonu ve kan
damarlarının dilatasyonu izlenir.

14. Periapikal apse
 Tedavi ve Prognoz
 Akut apikal apse tedavisinde akut inflamasyon standart prensipleri
uygulanır
 Dişin açılması yada çevre dokuda sellülit gelişmişse yumuşak
dokudan drenaj yapılmalıdır.
 Antibiyotik uygulanmalıdır.
 Cerrahi olarak dişin çekimi yada kanal tedavisi uygulanır.

15. Periapikal apse
 Apsenin yayılımı; bukkal kortikal kemik veya gingival
yumuşak doku yolu ile doğal drenaj oluşabilir.
 Şayet drenaj sağlanamazsa pürulan exuda apseleşebilir
veya yüzün yumuşak dokusunda, oral kavitede veya
boyunda sellülit gelişebilir.
 Sellülit; iltihabi prosesin apseleşme şeklinde lokal
tutulmadan ziyade derine doğru yayılım gösteren akut
bir şeklidir. Bu tip yayılım virulan mikroorganizmanın
enzimleri vasıtası ile dokular arasına süratle
gerçekleşebilir.

16.  Sellülit submandibuler boşlukta ise “Ludwig Anjini”
adını alır. Major kan damarlarını içine alması ile durum
ciddiyet arz eder. Bakteriemi ile sonuçlanabilecek
şekilde mikroorganizmaların kan akımına geçmesi
anlamını taşır. Aynı şekilde retrograd yayılım ile fasiyal
ven yolu ile “cavernöz sinüs trombozu” tablosu
gelişebilir ki ölümcül bir tablo riski yüksektir.

17. Periapikal Enflamasyon?

18. Apse
(periodontal/periapikal??)

19. Periapikal enflamasyon sekelleri
Periapikal Enflamasyon
Akut Kronik
Periapikal Granülom
Periapikal(Radiküler)
kist
Periapikal Apse
Kan akımı Bakteriemi
Kavernöz Sinüs Trombozu
Penetrasyon
Mukozal-cilt sinüsleri Yumuşak dokuya yayılım
Apse-sellülit
Kemiklere yayılım
Osteomiyelit
Periostitis
Kronikleşme
Kronik apse
Kronik osteomiyelit

20. Lokalize osteitis/dry
socket/alveolitis sicca
dolorosa
En sık görülen alveolar lezyon
%3
Kan pıhtısı ekspose olan alveol kemiğini örter
Kan damarları ve bağ dokusu oluşumunu sağlar

21. Lokalize osteitis/dry
socket/alveolitis sicca
dolorosa
Diş çekimini takiben 2-3 gün içerisinde koruyucu
pıhtının soketten uzaklaşması halinde soket
duvarı ve çevreleyen yumuşak dokuda
enflamasyon tablosu ortaya çıkar
Ağrılı bir tablodur
Travmatik çekim
Oral hijyen bozukluğu
Sigara kullanımı
Pıhtının uzaklaşması

22. Süpuratif soket
Çekim soketinde pü, kemik parçacıkları ve
granülasyon dokusu bulunması

23. Tedavi
Soketin anestezi altında temizlenmesi
Ilık serum fizyolojik ile irigasyon
Antiseptik
Antibiyotik+Analjezik
Oral hijyen

24. Osteomiyelit
 Havers kanalları yolu ile korteks ve
periosteuma yayılım gösterebilen bir
kemik iliği infeksiyonudur

25. Osteomiyelit
 Kemiğin inflamatuar yıkımı ile devam
eden tablo periostu etkilediği
taktirde nekroz ile sonlanır

26. Osteomiyelit
Epidemiyoloji
 Akut Hematojen Osteomiyelit için;
 3-12 yaş Erkekler
 10-100/100.000 yıl (İngiltere) Gelişen ülkelerde daha yüksek

27. Osteomiyelit
Etyoloji
 Periapikal Apse yayılımı
 Fiziksel Travma (Kırık veya cerrahi)
 Bakteriemi (Hematojen Osteomiyelit)

28. Osteomiyelit
 Akut
 Kronik (+ 6 Ay)
 Akut osteomiyelit çoğunlukla infeksiyon
kaynaklıdır

29. Osteomiyelit
Mikrobiyolojik Etkenler
 Staphylococcus aureus
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus
 Escherichia coli
 Proteus

30. Osteomiyelit
 İnflamatuar yapıda AĞRI ilk belirtidir
 Pirexia (Yüksek Ateş)
 Ağrılı lenfadenopati
 Lökositoz
 Parestezi (Alt Dudak)

31. Osteomiyelit
Histopatoloji
 Osteoblastik aktivite AZALIR
 Osteoklastik aktivite ARTAR
 Nekrotik kemik (Sekestr)sahaları bulunan
bölgelerde osteositlerin kaybı ile birlikte
kemik iliğinde likefaksiyon gelişir

32. Osteomiyelit
 Akut Osteomiyelit’in tedavisinde
genellikle antibiyotik kullanımı ve drenaj
 İdeal olarak hassasiyet testi sonuçlarına
göre hedefli antibiyotik kullanılmalıdır
 Tedavide her vaka bireysel
değerlendirilmelidir
(Hastalığın şiddeti, etken organizma, hastanın genel sağlığı)

33. Osteomiyelit
 İnflamasyon’un akut fazında radyografik
belirti genellikle gözlenmez
 Zaman içerisinde diffüz radyolüsent
değişimler ortaya çıkar

34. Kronik Osteomiyelit
 Garre Osteomiyeliti
 Diffüz Skleroze Osteomiyelit
 Fokal Skleroze Osteomiyelit
 Osteoradyonekroz

35. Garre Osteomiyeliti
 PA CT MR

36. Garre Osteomiyeliti (Carl Garre 1893)
Nonsupuratif ossifiying periostitis
 Proliferatif periostitis ile karakterize
bir kronik osteomiyelit subtipidir
 Periostal osteoblastik aktivite maksimum
 25 yaş altı
 Kalıcı periosteal inflamatuar reaksiyon
 Sıklıkla mandibuler molar dişler

37. Garre Osteomiyeliti
 Mandibula posterior
 Genellikle tek taraflı
 Asemptomatik
 Normal deri veya mukoza ile kaplı kemiksi
sert şişlik
 “Soğan kabuğu” radyografik görünüm

38. Garre Osteomiyeliti
 Tedavisi
Sorumlu dişin çekimi
Antibiyotik

39. Kronik Osteomiyelit
 Akut Osteomiyelit’in bir sekeli olarak ortaya çıkabilir.
 Tedavi edilmemesi – Yetersiz Tedavi edilmesi
 Anatomik lokalizasyon
 Hasta’nın direnci
 Mikroorganizma’nın direnci
 İmmünolojik durum
 Beslenme
 Yaş
 Sistemik hastalıklar (Paget, osteopetrozis….)
 Radyoterapi (Baş boyun bölgesi)

40. Kronik Osteomiyelit
 Vital olmayan dişlerden kaynaklanan
periapikal inflamasyon
 Diş Çekimleri
 Periodontal hastalıklar
 Açık kırıklar (Cilt veya mukoza
bağlantılı)

41. Kronik Osteomiyelit
 Spesifik infeksiyöz ajanın tespiti
zordur
 Bakteriyel odağa ulaşma güçlüğü
 Mevcut floradan kontamine olma riski
 Önceden kullanılan antibiyotikler kültür
şansını azaltır.
 Staphylococci,Streptococci,
Bacteroides, actinomyces….

42. Kronik Osteomiyelit
KLİNİK BULGULAR
 Mandibula (Molar Bölge)
 Ağrı (Vaka’nın ciddiyetine göre değişen)
 Şişlik (Genellikle)
 Diş kaybı, Sinüs açıklığı (Daha az)
 Anestezi (Nadir)

43. Kronik Osteomiyelit
RADYOGRAFİK ÖZELLİKLER
 Tipik değil
 Fokal opak sahalar içeren lüsent
lezyon
 Lüsent görüntü “Güve Yeniği”
 Geniş ve sınırları belirsiz

44. Kronik Osteomiyelit
HİSTOPATOLOJİ
 İnflamasyon (Hafiften ciddiye..)
 İnflamatuar hücre (Çok sayıda)
 Fibro-osseoz lezyonlara benzerlik
(Ossifiying fibroma, Fibröz displazi..)
 İleri vakalarda nekrotik kemik dokusu
 Nekrotik Kemik iliği-Osteositler

45. Radyoterapi
Primer tümör ve ilgili lenf düğümü
alanını hedefleyen lokal bir tedavidir.
Cerrahi ile birlikte uygulandığında
daha iyi sonuçlar verir.

46. Radyoterapi
Küratif (tedavi amacı ile)
Palyatif (Küçültmek veya ağrıyı azaltmak)
Preoperatif (Küçültmek)
Postoperatif (Mikroinvazyonları kontrol)

47. Radyoterapi
Eksternal
İnterstisiyel

48. Radyoterapi
Eksternal yöntemde yüksek enerjili radyoterapi
üniteleri kullanılır.
Cobalt 60 1.2Mev gamma ışınları
Van de Graaf 1-2Mev X ışınları
Baş boyun bölgesinde genellikle 6000-7000 Rad
haftada 5 gün/200 rad

49. Radyoterapi
İnterstisyel yöntemler kısa süreli ve lokal etkili
olması avantajdır.
Radyum 226, Sezyum 137, iridyum 192
izotopları

50. Radyoterapi
Uygulanan bölge(Göğüs,cilt, mesane,baş boyun)
Süresi ve dozu
İdeal olan tedavi öncesi müdahale
Tedavi sırasında hastaya cerrahi işlem yapılmaz
Cerrahi işlem için 3-6 hafta beklenir,antibiyotik
profilaksisi yapılır

51. Radyoterapi
Atravmatik cerrahi uygulanmalı
Hijyen şartları
Postoperatif bakım önemli

52. Kronik Osteomiyelit
OSTEORADYONEKROZ
 Azalan vaskülarite ve osteosit yıkımı
 Lokal radyasyon alan hastaların %20’sinde
 Sekonder infeksiyon genellikle eklenir
 Aseptik orijinlidir
 Antibiyotik tedavisi sekonder etkene
karşı yapılır

53. Kronik Osteomiyelit
TEDAVİ
 Uygun antibiyotik seçimi
 Kültür ve Hassasiyet Testi
 Doğru zamanda cerrahi yaklaşım

54. Kronik Osteomiyelit
TEDAVİ
 Sekestr oluşumunda yapılan cerrahi
müdahale iyileşme dönemini
hızlandırır.

55. Osteoradyonekroz
Damarlanmadaki azalma, enfeksiyona direncin
düşmesi, radyasyon (baş-boyun bölgesinden
radyoterapi), travma ve enfeksiyon bir araya
gelince osteoradyonekroz ortaya çıkar.

56. Osteoradyonekroz
Radyasyonun büyük bir kısmı kemik dokusu
tarafından absorbe edilmektedir. Maksilla ve
mandibula karşılaştırıldığında mandibula daha dens
yapısı nedeniyle daha fazla radyasyon absorbe
etmektedir. Mandibulada damarlanma azdır ve
mandibuler osteoradyonekroz görülme riski daha
fazladır.
Eğer radyasyon tehtidi altında bulunan mukozada diş
çekimi ya da protez vuruğu gibi bir yaralanma
meydana gelirse kemikte enfeksiyon ve bunun
sonucu nekroz ihtimali çok yüksektir

57. Kronik Osteomiyelit
 İnatçı vakalarda ve
osteoradyonekrozda “Hiperbarik
oksijen” uygulamaları belirgin fayda
sağlamaktadır

58. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT)
bir basınç odasında tümüyle basınç
altına alınan hastaya aralıklı olarak %
100 oksijen solutmak suretiyle
uygulanan medikal bir tedavi
yöntemidir.

59. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 HBOT uygulamalarında hastaların
büyük çoğunluğu normalde içinde
bulunduğumuz atmosferik basıncın 2-
2,5 katı basınç altında oksijen solurlar.

60. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Bir HBOT seansı, olguya göre
değişmekle birlikte, genellikle 1,5-2
saat sürer. Hastaların büyük bir
bölümü günde bir seans tedavi
görürler.

61. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 En sık görülen yan etki basınç
değişikliğinin kulak ve sinüslerde
yaptığı etkidir. Bu durum tehlikeli
olmayıp, basınç eşitleme
yöntemlerinin öğrenilmesiyle
önlenebilir.

62. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Diğer yan etkiler oldukça nadir
görülmekte olup, oksijen toksisitesi,
klostrofobi (kapalı yerde kalma
korkusu) ve geçici miyopi olarak
sıralanabilir.

63. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Plazmada çözünen oksijen miktarı artar
 · Hipoksik dokuların oksijenasyonu sağlanır
 · Anaerobik bakterilerin üremesi durdurulur
 · Bazı antibiyotikler ile sinerjistik etki sağlanır
 · Vazokonstriksiyon sayesinde ödem azalır
 · Karbonmonoksit ve siyanid zehirlenmesinde
sitotoksik etkiyi önler
 · Yara bölgesindeki lökosit aktivasyonu güçlenir
 · Yara bölgesinde yeni damar oluşumunu
(angiogenesis) sağlar
 · Yara bölgesinde konnektif doku oluşumunu uyarır

64. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Dekompresyon hastalığı (vurgun)
 · Hava ve gaz embolisi
 · Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu,
 · Gazlı gangren
 · Yumuşak dokunun nekrotizan enfeksiyonları (derialtı, kas, fas, fasya)
 · Crush yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler.
 · Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar (diyabetik ve non-diyabetik)
 · Kronik refrakter osteomiyelit
 · Aşırı kan kaybı
 · Radyasyon nekrozları
 · Tutması şüpheli deri flepleri ve greftleri
 · Termal yanıklar
 · Beyin absesi
 · Anoksik ensefalopati
 · Ani işitme kaybı
 · Retinal erter oklüzyonu
 · Kafa kemikleri, sternum ve vertebralakarın akut osteomiyelitler

65. Hiperbarik Oksijen Tedavisi

66. Hiperbarik Oksijen Tedavisi

67. Hiperbarik Oksijen Tedavisi

68. Hiperbarik Oksijen Tedavisi

69. Kronik Osteomiyelit
 Antibiyotik
 Cerrahi
 Hiperbarik Oksijen
BİRLİKTE KULLANIM!!

70. Hiperbarik Oksijen Tedavisi
 Vasküler proliferasyonu
 Kollajen sentezini
 Osteogenesizi
UYARIR!!

71. Osteomiyelit

72. Osteomiyelit

73. Osteomiyelit

74. Osteomiyelit

75. Osteomiyelit

76. Osteomiyelit

77. Osteomiyelit

78. Osteomiyelit