1. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUO’
RAPPRESENTARE UNA NUOVA FRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO?
Mario Antonini - Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 11 - Ospedale San Giuseppe, - Empoli
Gaetano Militello - Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 4 - Ospedale Misericordia e Dolce, - Prato
Sergio Bruni – Infermiere Esperto Wound Care, Ambulatorio Lesioni Cutanee Croniche U.S.L. 11 – Ospedale San Giuseppe - Empoli
Table 1: The different clinical types of PG
INTRODUZIONE
Il Pyoderma Gangrenoso è una delle più gravi complicanze delle malattie infiammatorie intestinali, ma può anche essere associato ad altre patologie sistemiche Clinical variants Typical findings
quali le vasculiti, malattie reumatiche o ematologiche. Ulcerative PG Ulceration with rapidly evolving
Si tratta di una dermatosi neutrofila non infettiva. Clinicamente ha inizio con delle pustole sterile che rapidamente progrediscono e si trasformano in ulcerazioni purulent wound ground
molto dolorose e di profondità e diametro variabili, caratterizzate dal classico bordo violaceo. Il Pyoderma è spesso caratterizzato da ricorrenti ulcerazioni cutanee
con essudato muco purulento oppure emorragico. Gli arti inferiori rappresentano la parte più comunemente colpita, ma anche altre parti della cute e delle mucose Pustular PG Discrete pustules, sometimes self-
possono essere interessate. La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si basa sulla storia delle malattie del paziente, sulla tipica presentazione cutanea, sul reperto limited, commonly associated with
istopatologico e sulla esclusione di altre malattie che possono avere un aspetto simile L’eziologia del Pyoderma Gangrenoso non è stata ancora chiaramente inflammatory bowel disease.
determinata. Bullous PG Superficial bullae with development of
Powell et al. Hanno proposto una classificazione del Pyoderma Gangrenoso in quattro tipologie maggiori.
ulcerations.
Vegetative PG Erosions and superficial ulcers.
1° VISITA
• Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con confezionamento
di ileostomia.
10.06.2011 • La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care.
• Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura
peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV.
• Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP).
CONTROLLO
01.07.2011 • Al controllo, dopo la rimozione dei punti di sutura peristomali, la stomia si presenta al pari con il piano cutaneo addominale.
• La cute peristomale è integra.
• La paziente sostituisce regolarmente il presidio di raccolta ogni due giorni senza problemi di distacco precoce.
La paziente torna presso l’ambulatorio a causa della comparsa di una ulcerazione peristomale classificabile secondo SACS L3, TI.
Viste le caratteristiche della ulcerazione che si presenta con bordi violacei, in associazione a diagnosi di RCU, viene sospettato un
Pyoderma Gangrenoso e, di conseguenza, viene programmata una biopsia.
La medicazione della lesione viene effettuata con il seguente schema:
20.07.2011 • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Idrofibra con Argento (Aquacel Ag).
• Sostituzione del presidio convesso con presidio a placca piana.. Medicazione effettuata quotidianamente..
Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.
27.07.2011 La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di tre campioni).
In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani cutanei sottostanti.
La paziente manifesta intenso dolore durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressione
dell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema seguente:
05.08.2011 • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica.
• Impacco con Prontosan per circa 10/15 min.
• Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi (Promogran).
• Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana.
La Matrice Modulante di Proteasi
In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta: (Promogran) è una terapia interattiva, per
uso topico. Il prodotto è sterile ed è
NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma? composto di cellulosa ossidata rigenerata
MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale. (ORC) e collageno liofilizzati. In presenza di
08.08.2011 MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3. essudati la matrice si trasforma in un gel
MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide. Nel derma conformabile e biodegradabile, questo
superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare con associati numerosi permette il contatto con tutte le zone della
lesione. La matrice Promogran modula e
granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica. riequilibra l’ambiente della ferita per mezzo
DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO. della combinazione di:
Legame ed inattivazione delle proteasi (cioè
matrice metallo proteasi, elastasi e
plasmina), identificate come sostanze
13.08.2011 La paziente effettua la visita Gastroenterologica. nocive nelle lesioni.
Inizia la terapia con DELTACORTENE. Legame e protezione dei fattori naturali di
crescita contro la degradazione dovuta
all’eccesso di proteasi.
Questi fattori di crescita naturali, protetti,
La guarigione viene diagnosticata in data 16.09.2011. Ad un ulteriore controllo a distanza di due settimane viene confermata la
vengono rilasciati nella ferita, mentre le
guarigione dal Pyoderma Gangrenoso. proteasi nocive, rimangono inattive durante
30.09.2011 È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressione verso la riepitelizzazione completa. la biodegradazione della matrice
Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure Promogran.
di una cicatrice cribriforme.