1. AKUT KARIN AĞRILI HASTAYA
YAKLAŞIM
Travmaya bağlı olmayan
Dr.Alpaslan Tanoğlu abdominal ağrı, acil servise
Dr.Mahmut Gök başvuran hastaların 1/3’ünün
Dr.Cem Haymana ortak semptomudur
Moderatör:Prof.Dr.Yavuz Baykal
Moderatör: Prof.Dr.Yavuz (AJR 2000; 174:1391-1396)
KARIN AĞRISI KARIN AĞRISI
Acil servise geliş Bilinmeyen %41
nedenleri arasında 6. Gastroenterit %8
Cerrahi yada medikal bir sırada, tüm medikal PID %7
acilin habercisi? acillerin de 4. nedeni. İYE %5
Nefrolitiyazis %4
Mortalite-morbidite riski?
Mortalite- Apandisit %4
Hastaların %75’i 18-
18-
Kolesistit %3
45 yaş arası
Zamanında tanı Barsak obstruksiyonu %3
Konstipasyon %2
İzlenecek yol? Kadınlarda daha sık Ülser %2
(K/E oranı 2/1) Diğer %22
Hospitalize Erişkin Hastalarda Nedenler FİZYOPATOLOJİ
NEDEN SIKLIK
Akut kolesistit %26
Viseral (splaknik) ağrı
splaknik)
Malignite %13
Barsak obstruksiyonu %11
Nonspesifik %10 Somatik (parietal) ağrı
(parietal)
Ülser %8
Divertikülit %7 Yansıyan (vuran) ağrı
Herni %5
Pankreatit %4
Apandisit %4
Diğerleri %13
1
2. SOMATİK (PARİETAL) AĞRI
VİSERAL (SPLAKNİK) AĞRI
Periyetal peritonun veya mezenter
köklerinin iritasyonu veya inflamasyonu
İçi boş organların gerilmesi,
kasılması yada solid organların Viseral ağrıdan daha belirli ve
gerilmesi,iskemisi ve bazı şimik tanımlanması kolay iyi lokalize
maddeler
Keskin ve şiddetli
Künt, sızlayıcı, iyi lokalize
edilemeyen sıklıkla tanımlanması Kas, ligament, kemik, sinir ve kan
zor damarlarının uyarılması
Genelde epigastriumda , göbek Genelde hareket ve öksürükle artar.
çevresinde yada karın alt orta Sıklıkla birlikte kas sertliği
kısımda
YANSIYAN (VURAN) AĞRI KARAKTERİNE GÖRE AĞRI
Hem visseral hem de somatik 1. İnflamatuvar tipte ağrı
ağrıların özellikleri
2. Kolik tarzında ağrı
Uyarının başladığı yerden
uzakta bulunan hastalıklı organla
aynı nöral segmentten inerve olan 3. İskemik ağrı
alanda
4. Perforasyon ağrısı
Genellikle acı şeklinde
5. Birleşik ağrı
Ör.Safra kesesi ve yolları
hastalıklarında sırt, sağ omuz ve
skapulada hissedilen ağrı
KARAKTERİNE GÖRE AĞRI KARAKTERİNE GÖRE AĞRI
1. İnflamatuvar tipte ağrı 1. İnflamatuvar tipte ağrı
2. Kolik tarzında ağrı 2. Kolik tarzında ağrı
3. İskemik ağrı 3. İskemik ağrı
4. Perforasyon ağrısı 4. Perforasyon ağrısı
5. Birleşik ağrı 5. Birleşik ağrı
2
3. KARAKTERİNE GÖRE AĞRI KARAKTERİNE GÖRE AĞRI
1. İnflamatuvar tipte ağrı 1. İnflamatuvar tipte ağrı
2. Kolik tarzında ağrı 2. Kolik tarzında ağrı
3. İskemik ağrı 3. İskemik ağrı
4. Perforasyon ağrısı 4. Perforasyon ağrısı
5. Birleşik ağrı 5. Birleşik ağrı
AKUT-KRONİK KARIN AĞRISI
KLİNİK SINIFLAMA
AKUT
Ağrılı ve ağrısız dönemlerin toplamı < 1 hafta
Akut abdominal ağrı Hastaneye başvuran hastaların %18- 42
> 65 yaş ve üzerinde, %63
Kronik abdominal ağrı
Rekürrent abdominal ağrı KRONİK-REKÜRREN
> 6 hafta üzerinde ağrılı ve ağrısız periyot
Fonksiyonel ağrı oldukça sıktır
1.GASTROİNTESTİNAL 3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER
2.KARACİĞER, DALAK VE
KRONİK-REKÜRREN
KRONİK-
SEBEPLER Üriner sistem hastalıkları
Gastroenteritis BİLİYER SİSTEM Üriner kalkül
Apandisit HASTALIKLARI Dismenore
Mesenterik lenfadenit Hepatit Mittelschmerz
Kabızlık Kolesistit Pelvik inflamatuvar
Karın travması Kolelitiazis hastalık
Barsak obstrüksiyonu Dalak infarktı Düşük tehdidi
Peritonit Dalak rüptürü Ektopik gebelik
Besin zehirlenmesi Pankreatit Overyan/testiküler
Peptik ülser torsiyon
Meckel divertikülü Endometriyozis
İnflamatuvar barsak h. Hematokolpoz
Laktoz intoleransı
Paraziter hast.
ETYOLOJİ
7.İLAÇ VE TOKSİNLER
Eritromisin
Salisilatlar,NSAİ
5.HEMATOLOJİK Kurşun zehirlenmesi
4.METABOLİK HASTALIKLAR Böcek ısırığı
HASTALIKLAR Orak hücreli anemi 8.DİĞER
Diyabetik ketoasidoz Henoch-Schönlein p. İnfantil kolik
Hipoglisemi HÜS Fonksiyonel ağrı
Porfiri 6.PULMONER SEBEPLER Faranjit
Akut adrenal Pnömoni Anjionörotik ödem
yetmezlik Diyafragmatik plörezi FMF
3
4. NONSPESİFİK KARIN AĞRISI
En sık konulan tanı %18-35
Abdominal ağrının etyolojisi tam olarak ortaya
konamaz
Bulantı sık
Hassasiyet sıklıkla şiddetli değil
Laboratuvar testleri genelde normal
AĞRININ KLİNİK
DEĞERLENDİRME PRENSİPLERİ
1. Ağrının yeri
2. Ağrının şiddeti
3. Ağrının karakteri
4. Ağrının kronolojisi
5. Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler
6. Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular
7. Aile hikayesi
8. Fizik muayene
9. Laboratuvar
4
5. ANAMNEZ VE FİZİK
MUAYENE Akut karın hastalarının
%75-80’inde anamnez
%75-
ve fizik muayene
AĞRININ KLİNİK
DEĞERLENDİRME PRENSİPLERİ
• Ağrının yeri
• Ağrının şiddeti
• Ağrının karakteri
• Ağrının kronolojisi
• Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler
• Ağrıya eşlik eden semptom
ve bulgular
AĞRININ ŞİDDETİ Ağrının Karakteri
•Subjektif !
•Etyolojik ayrım?
•Yanma ve kemirici ağrı
ağ
•Kramp ağrısı
•Organik veya fonksiyonel? •Künt, müphem
nt,
1
6. Ağrı Kronolojisi
•Sıklık
•Süre
•Başlangıç şekli
Akut karın ağrısına eşlik
Ağrıyı Arttıran Ve Azaltan
eden semptom ve bulgular
Nedenler
• Bulantı ve kusma
• Gaz gaita çıkaramama
•Alınan ilaçlar
Alı ilaç
• İştahsızlık
•Besin – ağrı ilişkisi
iliş
• Kabızlık ve ishal
•Emosyonel gerilim
• Sarılık
• Kilo kaybı
Fizik Muayene
•Vital bulgular
•Abdominal, rektal, pelvik ve
rektal,
genitoüriner sistemi de içine
genitoü iç
alan tam bir muayene
2
7. Fizik Muayene
İnspeksiyon
Oskültasyon
Palpasyon
Perküsyon
İnspeksiyon Oskültasyon
• Pozisyon • Barsak seslerinin
• Skleraralar ve cilt varlığı
• Dakikadaki sayısı
• Batın distansiyonu
• İlave başka
• Cilt lezyonları sesler
Oskültasyon Palpasyon
• Defans
• Rijidite
• Barsak seslerinin yokluğu
yokluğ
• Rebound
• Hiperaktif barsak sesleri
• Patolojik kitle
• Sürtünme sesi
rtü
• Organomegali
3
8. Palpasyon PALPASYON
• Ağrısız bölgeden başlanmalı
bö baş lanmalı
• Dikkatin başka şeye yönlendirilmesi
ikkatin baş yö nlendirilmesi DEFANS
• Kas sertliği (müsküler rijidite)
sertliğ (m skü rijidite)
• Lokal defansa ait bulgular
RİJİDİTE
PALPASYON
TAHTA KARIN=RİJİDİTE
• Derin palpasyon
• Rebound tenderness
• Patolojik kitle
• Organomegali
CERRAHİ GİRİŞİM
Mc Burney Noktası Obturator Testi
4
9. İleopsoas Testi
Palpasyon
• İnguinal herni muayenesi
• Genital organ muayenesi
Perküsyon Pelvik muayene
•Matite
• Bayan hastalarda
•Timpanizm
• Alt kadran ağrılarında önemli
•Serbest hava
• Spekulum ve bimanuel muayene
•Yer değiştiren
değ
matite
Pelvik Muayene Rektal muayene
• Perine inspeksiyonu • Taşlaşmış gaita
• Fistül, hemoroidal hastalık, patolojik • Anüs tonüsü
kitle, perine renk değişikliği • Melena, hematokezi
Melena,
5
10. Akut abdominal ağrıya
laboratuar yaklaşım
Sağ üst kadran ağrısında
Sağ üst kadran ağrısı
laboratuar-1
laboratuar-
Etyoloji Biyokimyasal testler
– Hepatit – T.kan, T.İ.T.
– Kolesistit – Glukoz, üre, kreatinin, elektrolitler,
Glukoz, kreatinin,
– Kolanjit aminotransferazlar, ALP, GGT, biluribinler,
aminotransferazlar, biluribinler,
– Pankreatit amilaz, lipaz
– Budd-Chiari sendromu
Budd-
– Pnömoni/ampiyem, plörezi
Pnömoni/ ampiyem,
– Subdiyafragmatik abse
Sağ üst kadran ağrısında
Aminotransferazlar
laboratuar-2
laboratuar-
Radyolojik görüntüleme yöntemleri
– Direkt grafiler(ADBG, Riegrafi)
grafiler(ADBG, Riegrafi) Hafif Orta Ciddi
– USG
AST <2-3x
<2- 2-3x- 20x
3x- 20x<
– Bilgisayarlı tomografi(HRCT, Batın
tomografisi)
– MRCP
ALT <2-3x
<2- 2-3x- 20x
3x- 20x<
– ERCP
1
11. TRANSAMİNAZ SEVİYESİ
(1000 u/lt<)
u/lt<) AST/ALT oranı
AYIRICI TANI
Akut viral hepatitler AST/ALT (1<)
– Alkolik hepatit
İlaçlar/toksinler
– Siroz
İskemik hepatit – Wilson hastalığı
Akut biliyer obstruksiyon
Otoimmün hepatit
Akut hepatit
AST, ALT → ALP →
GGT ve 5` nükleotidaz →
nü kleoti
hepatobiliyer kaynaklı
kaynaklı
ALT / LDH → (1,5<) A. viral hepatit Glisson kapsülü
(1,5>) toksik hepatit
AST, ALT → LDH →
iskemik hepatit
Safra taşı Akut kolesistit-USG
kolesistit-
Sonografik Murphy (+)
%15-20’si direkt
%15- Hidropik
grafide görülebilir Duvar kalınlığında ↑
(4-5 mm<)
(4-
Çift kontur görünümü
gö
Perikolesistik sıvı
2
12. Kolesintigrafi (HIDA scan)
scan) Amfizematöz kolesistit
Safra kesesi duvarı
kese
Hepatik immünodiasetik sekonder enfeksiyonu
asit(IV) Clostridium welchii,
welchii,
Hepatik tutulum ve E.coli, Stafilokok,
coli, tafilokok,
sekresyon Streptokok,
treptok
A.kolesistit
A.kolesistit Pseudomonas, Klebsiella
Sensivite %97, Erkek, 5.-7. dekat
5.-
spesifite %90
1/3-2/3 hastada - DM
1/3-
%50 hastada safra taşı
Safra taşı ileusu Akut kolanjit
Parsiyel/komplet
Parsiyel/komplet Sağ üst kadran ağrısı
intestinal obstruksiyon
obstruksi Sarılık
Pneumobilia Charcot
Ateş triadı
Taşın direkt olarak Reynold
+
görülmesi pentadı
Sağ üst kadranda
Konfüzyon
hava-sıvı seviyesi
hava- Hipotansiyon
Koledokolithiazis
USG’nin duyarlılığı %70-75
%70-
BT’nin duyarlılığı %80
MRCP ve ERCP duyarlılığı %95
3
13. Koledokolithiazis-ERCP
Koledokolithiazis- Koledokolithiazis-MRCP
Koledokolithiazis-
Akut pankreatit-amilaz
pankreatit- Akut pankreatit-amilaz,lipaz
pankreatit- amilaz,lipaz
Karın ağrısı başladıktan %20 vakada neden Amilaz; Lipaz;
Lipaz;
sonra 24 saat içinde normal sınırlarda; – 4-8 saat içerisinde
– 2-12 saat içerisinde
%80 – Akut alkolik pankreatitte
sens.
sens. – 12-72 saatte pik
12- – 24 saatte pik
– Akut on kronik pankreatit – 5 günde normal – 8-14 günde normal
– Karın ağrısından sonra
erken(2-12 saatte
erken(2-
yükselir), geç(5 gün<)
başvuru
– Hiperlipideminin amilaz
aktivitesini inhibisyonu
Akut pankreatit-etyoloji
pankreatit- A.Pankeatit-Direkt grafi
A.Pankeatit-
Sol plevral effüzyon
ALT seviyesinin 150 IU/L< olması safra
IU/L< Kolon kesilme işareti
taşına bağlı pankreatit için;
pank
Duodenal ileus (en spesifik)
spesifite %96, sensitivite %48
96, sensitivite
Gazsız abdomen (sürekli kusma sonucu)
Lipaz/amilaz(2<) alkolik pankreatit için;
Lipaz/amilaz(2
Safra taşı ???
sensitivite %91, spesifite %76
sensitivite spes ifite
Bazal atelektazi
4
20. Ektopik gebelik Divertikülozis
Yaşla birlikte
Prevelans;
Prevelans;
– 40 yaş %5
– 85 yaş %65
Divertikülozis Divertikülozis
PID Fitz-Hugh-Curtis sendromu
Fitz- Hugh-
Serviks, uterus ve fallop tüplerini
Serviks, Akut PID (%1-10) → perihepatik
(%1-
kapsayan bir enfeksiyon inflamasyon ve adhezyon
Salpenjitle sinonim Akut PID semptomları başlamadan önce
sağ üst kadranda ağrı-hassasiyet
ağrı-
Seksüel aktif kadınlarda (% 1-2)
1-
Genellikle akut kolesistit /pnomoni
16-25 yaş
16- N. gonore ve Klamidyanın vasküler veya
30 yaş grubu kadınların % 3-4 ü PID
3- transperitoneal yayılımı sonucu
nedeniyle ektopik gebelik/sterilite
gebelik/sterilite
11
