health

1. 免疫疾病患者的傷口照護
中英醫院 WeCare 傷口中
心
台大醫院整形外科
陳建良 醫師

2. 前言
• 醫師 ! 傷口有沒有感染？
• 醫師 ! 傷口有沒有發炎？
• 醫師 ! 傷口沒有好，要不要吃抗生素？
• 醫師 ! 傷口為什麼這麼久都沒好 ?
• 醫師 ! 傷口可不可以 水？碰
• 醫師 ! 傷口是不是要維持乾乾 ( 乾燥 ) 比較好 ?
• 醫師 ! 傷口怎麼換藥？ ( 白 / 紅 / 黃 ) 藥水？ 人
工皮 ？ 抗生素藥膏？

3. Contracts 0.6-0.75 mm/day
傷口癒合期程
發炎期 生期增
重塑期
傷口癒合的過程 = 痕形成的過程疤

4. 4
傷口癒合過程中不同時期細胞與細胞激素的活性
血小板
嗜中性球
巨嗜細胞
纖維母細胞
血管 皮細胞內 / 表皮細
胞

5. 急性傷口
• Mechanical or
Traumatic wound
• Surgical wound
• Thermal wounds

6. 慢性傷口
• PAOD
• Diabetic ulcer
• Pressure ulcer
• Venous (stasis) ulcer

7. PU 泡綿
負壓機用泡綿
傷口營養品
水性傷口敷料
主動刺激傷口癒合
PU 膜
防 貼片疤
Flexi-Seal 膚舒穩
大便失禁套組
各式水膠類 品：產
手術敷料
傷口敷料
清創凝膠
皮膚清潔保護用品
傷口清潔液
皮膚保護膜
手術敷料

8. 血管炎相關傷口
• 大部份急性，有時為亞急性與慢性
• 多發性突起的紫斑（ palpable purpura ） , 有時
為多形性，甚至有膿泡紫斑邊緣不規則，黑色
死皮，周邊皮膚為紅色，紫色或藍色
• 極度疼痛，且快速惡化

9. 9
支配皮膚的血管壁血管發炎或壞死造成血管腔塌陷而皮膚組織缺血與壞死

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 治療
• 原有疾病的治療：免疫抑制劑控制發炎反應（通常
需要幾個月時間）
• 保守治療為主： 短中期可能不會癒合
 傷口照護：
 選用適當敷料減少換藥次數與疼痛
 預防感染
 外科手術清創是種傷害！使用適當敷料使
壞死組織由傷口床移除
 皮膚照護：維持皮膚完整性，避免外傷
 疼痛控制改善生活品質：濕潤癒合減少神經暴
露

16. 16
傷口照護
選用適當敷料減少換藥次數與疼痛
預防感染
發炎期手術清創是傷害

17. 如何選擇敷料 ﹖﹖﹖
﹖
﹖
﹖
﹖
﹖﹖
﹖
﹖
﹖

18. 傷口保持乾燥的環境？
Moist ?
傷口需要的環境
還是保持濕潤的環境？
Warm Wet ?

19. 18 世紀末
巴斯德 (Pasteur) 發現細菌
傷口保持乾燥觀念
避免細菌的感染
西元 1800s
運用大自然中的物品（包含傳統中草藥）
tea leaf feathers foliage
honey soil
乾燥傷口癒合觀念的開始
傷口癒合的觀念，演進與敷料

20. 1960s西元
1962Dr.WinterWhite
濕
潤
傷
口
癒
合
概
念
1970
透明
薄膜
1980-1985
封
閉
性
及
半
封
閉
性
的
敷
料
相繼
有
實驗
證
實密閉
性
與半
密
閉
性敷
料
可提
供
傷口
濕
潤
的環
境
，
能促
進
傷口
癒
合
其上皮細胞移行
生的速度較
快
增
•1982 年親水性敷料
（ hydrocolloid dressing ）
•1984 年適用於滲出液多的
傷口敷料相繼問世，如
alginate 、 absorbent
gels 、 pastes
1958
傷口癒合的觀念，演進與敷料Odland發現保持完整水泡，其皮膚癒
合速度比破損水泡皮膚癒合快。
生
長
因
子NPWT(負
壓
)
電激
法
HBO
雷
射
治
療
法幹
細
胞
主動式癒合

21. 敷料種類與演進
紗布
PU 膜 + 棉墊
Tegaderm™ + Pad
OpSite* Post-Op
清創水凝膠
人工皮敷料
泡棉敷料
藻酸鹽敷料
水膠 ( 片狀 )
濕式癒合
乾式癒合

22. 乾燥癒合 濕潤癒合
速度慢 癒合速度 速度快
大 傷口張力 小
高 痕形成疤 低
困難 傷口檢視 容易
乾濕癒合比較

23. • 沒有濕潤癒合環境
• 容易乾燥、沾黏於傷口
• 肉芽組織易長入網眼中
• 換藥困難、費時
• 易造成二度傷害
• 導致流血及疼痛
• 殘留棉絮、易造成感染
• 須經常更換
敷料的選擇傳統紗布敷料 ...

24. 敷料的選擇濕對乾 (Wet-to-Dry)
紗布換藥
• 濕紗布放到傷口上紗布外層水
分會蒸發，形成高張生理食鹽
水的狀態，滲透壓的差異會讓
紗布底層傷口滲液往外吸出來
，讓傷口乾燥所以濕敷換藥是
讓傷口變乾
• 有物理性清創作用
• 乾燥易沾黏於傷口
• 肉芽組織易長入網眼中
• 換藥困難、費時易造成二度傷
害（流血及疼痛）
• 殘留棉絮、易造成感染
• 須經常更換

25. 敷料的選擇濕對濕 (Wet-to-Wet)
紗布換藥
• 可 助熱傳導以降低疼幫
痛感並 加微血管灌流增
• 濕潤癒合製造長肉環境
• 可能造成傷口太濕及傷
口週邊皮膚浸潤而受傷
• 太濕容易滋生細菌
• 須經常更換 ; 換藥頻率
不一需要專家判斷 Q8H,
Q6H, Q4H
• 換藥易造成二度傷害
（流血及疼痛）
Wet-to-Moist Dressing !
濕對濕紗布換藥

26. 為何紗布仍是大多數醫療照顧者的首選呢
？
1. 紗布及生理食鹽水是大家所熟悉而方便取得，且不貴
，且只有一種形式尺寸，就能使用在各式各樣的傷口
2. 大多先進敷料有不同的大小，醫療院所需要備貨多種
尺寸的敷料，且種類及競爭廠商太多，又一直有新的
敷料上市
3. 並非所有護理人 員、醫師及照護者瞭解所有的先進敷
料及其功能、作用或使用方法，故若患者換醫院或給
其他醫師處理，可能會打斷原有的治療計畫，或者使
用不適合的先進敷料， 也有可能影響傷口癒合
4. 不同品牌的先進敷料其差異性太多，並有不同的外觀
及作用，易讓使用者混淆。

30. 為何紗布不建議使用？
30
• 紗布阻礙水份揮發與組織溫度散失  影響傷
口癒合
• 濕對乾的紗布換藥： 雖然有清創的功能但是非選
擇性，常常也移除了健康的組織而造成再度受傷與
傷口疼痛
• 研究報告顯示：各式傷口以紗布換藥感染率較高
( 紗布 G V.S. PU 膜 或 人工皮 )
• 一天換藥兩次與一天換藥三次是不可行的，不僅僅
是效果不好也難以達到最有效的預後
• 乾燥的紗布換藥時會造成細菌在空氣中散佈 ; 即使
是移除濕潤的紗布也會
紗布充其量只是當作第二層甚至第三層敷料！

31. 發炎期( 1~ 3天) 生期( 4天~ 數周)增 合成期( 10天~ 數週) 重建期( 1月~ 6月)
清創、消炎、吸收滲液 保濕、透氣、防感染 保濕、透氣、整型 預防 痕疤
傷
口
滲
出
液
程
度
傷口癒合過程
無
微
少
中
高
泡棉
敷料
藻酸鹽敷料
人工皮
敷料
膠片矽
清創
凝膠
根據滲液多寡選擇先進傷口敷材
水膠體
敷料
傷口癒合過程

32. LowHigh MediumMediumLow
傷口三色概念 (Morison) VS Exudation ( 滲出
液 )
EXUDATIONEXUDATION

33. 如何選擇敷料 ??？
？ ？
？
？

34. 34
敷料的功用 (Ideal Dressing)敷料的功用 (Ideal Dressing)
醫師在意
•保護傷口
•抗菌或抑菌
•加壓
•固定不動
•清創
•維持生理環境促進癒
合 ( 度與溫 pH 值 )
•吸收滲出液
醫師在意
•保護傷口
•抗菌或抑菌
•加壓
•固定不動
•清創
•維持生理環境促進癒
合 ( 度與溫 pH 值 )
•吸收滲出液
病患在意
•減少 痕 生疤 產
•換藥簡單容易、病人
服從性高、順應性高
•舒服、簡單
•減輕工作負荷、減少
換藥次數
病患在意
•減少 痕 生疤 產
•換藥簡單容易、病人
服從性高、順應性高
•舒服、簡單
•減輕工作負荷、減少
換藥次數
慢性傷口 : 複雜與困難度高 急性傷口 :
無潛在病因 / 癒合時間短 / 正常發炎反應

35. 過
濕
泡棉
敷料
藻酸鹽
敷料
人工皮
敷料
乾
燥
癒
合
浸
潤
癒
合濕度均衡
紗布
過
乾
膠
體
鎖
水
保
濕
智慧敷料 - 濕度均衡
理想敷材理想敷材

36. HeraDermHeraDerm
AA++
GelGel
T 型 向吸收橫
Time
向 擴 散 均 衡 吸 收橫
T 型
在過濕的傷口，能迅速吸收傷口過多的滲液，透過 T 型分散技術 (Hydro-
balance) 將滲液均衡引導至整個膠體，並將滲液鎖在水膠體 ，因此可降低傷口內
浸潤風險。
在乾燥的傷口，膠體可以維持傷口床適度水分平衡，促進肉芽組織新生與再上皮化
。
在傷口週邊皮膚，膠體可維持皮膚的水分平衡，保濕避免浸潤以維持皮膚完整性。
濕度均衡
Moisture-balance Technology
HeraDermHeraDerm

37. 敷料鎖水測試
紗布 人工皮敷料 泡棉 水膠體敷料
圖
示
來
源
：
安
美
得
研
究
部
門
日
期
：
2012/07

38. 膠體只能單點吸附，
無伸展力易脫落 !
膠體只能單點吸附，
無伸展力易脫落 !
滲液接觸膠體後液化成黏稠液
，會造成傷口過度浸潤腐爛 !
膠體為有機體材質，易被細菌
分解利用而造成感染
滲液接觸膠體後液化成黏稠液
，會造成傷口過度浸潤腐爛 !
膠體為有機體材質，易被細菌
分解利用而造成感染
親水性 ( 人工皮 ) 敷料

39. Hydrocolloids 於正常
皮膚
膠體液化
傷口過濕浸潤
易感染
Hydrocolloids 於正常
皮膚
膠體液化
傷口過濕浸潤
易感染
親水性 ( 人工皮 ) 敷料
人工皮無法吸水，
膠體 到滲液後，碰
膠體液化成黏稠液
並掉落在傷口，使
傷口過濕

40. macerationmaceration
sloughysloughy
Hydrocolloids 於脆弱皮
膚
皮膚過濕浸潤
易感染
易受傷
Hydrocolloids 於脆弱皮
膚
皮膚過濕浸潤
易感染
易受傷

41. 品結構產
A+
Gel 水膠
HeraDerm 水凝膠傷口敷料HeraDerm 水凝膠傷口敷料

42. AMED 水膠的吸水澎潤率約為 40 倍 , 適合發炎期滲出液多時使
用
圖
示
來
源
：
安
美
得
研
究
部
門
日
期
：
2012/07
0.436g 17.66g
HeraDerm 水凝膠傷口敷料HeraDerm 水凝膠傷口敷料水膠優異的
滲液吸收能力

43. A+
Gel
自體清創力
HeraDerm 水凝膠傷口敷料HeraDerm 水凝膠傷口敷料

44. HeraDerm 水凝膠傷口敷料HeraDerm 水凝膠傷口敷料
一般紗布換藥 HeraDerm 水膠吸濕退黏測試
痛 !!!
吸水前 - 黏性強 吸水後 - 退黏易移除
吸濕退黏
不痛不沾黏

45. 神經細胞在乾燥的環境下，會因為 水脫 釋放許多訊號引起疼痛感受，但
在濕潤的環境下神經釋放的訊號比較少。因此讓外露的神經浸潤在濕潤
的環境 ，在避免神經感受器 水同時，可以有效的內 脫 降低神經在療癒的
過程中引發的疼痛感。 (Ref:Ostomy/Wound Management 2003:49(4A Suppl):2-15)
Hydrogels have marked cooling and soothing effect onthe skin, which is valuable in
burns and painful wounds.If stored in the refrigerator, they can provide cool relief to
painful wound sites.
水凝膠對皮膚具有顯著降 和舒緩的作用這在燒傷和創傷疼痛有價 。溫 值
如果存放在冰箱裡，他們可以利用降 舒緩傷口的疼痛。溫
(Ref: Indonesian Journal of Tropical and Infectious Disease Vol.3.No.1 January-March 2012)
HeraDerm 水凝膠傷口敷料HeraDerm 水凝膠傷口敷料
舒緩疼痛舒緩疼痛
降 溫降 溫
降溫 / 舒緩疼
痛

46. 46
水凝膠傷口敷料

47. 皮膚照護
• 維持皮膚的清潔、滋潤及保護
 配合換藥的時間洗澡
 避免使用一般香皂洗澡
 選用中性肥皂如 Dove 肥皂 / 施巴 pH5.5 潤
膚皂 / 或溫和的皮膚清潔乳、石蠟滋潤劑…
洗澡
 洗澡後滋潤皮膚 ( 沒有傷口的皮膚 )
 塗抹乳液、保護隔離霜、凡士林、羊脂膏
 腳踝以下的皮膚建議使用有抗菌成份的乳
液或抗黴菌藥膏，以免滋生細菌

48. 抗生素的角色
• 大部份的潰瘍有嚴重細菌 染：污 Staphylococcus
spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa ：但是使用局
部或全身性抗生素不會降低細菌量或促進傷口癒合
，反而會造成抗藥性細菌
• 局部塗抹的抗生素藥膏：應該禁用
• 全身性抗生素，留待下述狀況（懷疑感染）使用
 疼痛感增加
 周邊皮膚發紅範圍擴大
 潰瘍大小快速變大
 化膿
 發熱
 水腫

49. Dependent Rubor
49
腿抬高紅色變化就消失
懷疑是周邊動脈阻塞的早期癥象

50. Staphyloccocus Infection

51. 51
局部塗抹抗生素藥膏
• Silver sulfadiazine: burns
＆ pressure ulcers
• Gentamicin ointment:
Pseudomonas inf.
• Ｍ upirocin (bactroban)
• Polymyxin
• Tetracycline
• Idoform
• Better-Iodine:
抗藥性細菌 , 皮膚染色 , 干擾傷口癒合
敷料的選擇

52. AgentAgent
Tissue damageTissue damage
% damage% damage
without salinewithout saline
irrigationirrigation
%% damage withdamage with
saline irrigationsaline irrigation
AlcoholAlcohol 酒精酒精 100100 100100
HH22OO22 雙氧水雙氧水 100100 9090
SoapSoap 肥皂肥皂 9090 2525
B-iodineB-iodine 優碘優碘 55 00
Tap waterTap water 自來自來
水水
55 00
SalineSaline 生理食鹽生理食鹽
水水
00 00
常用消毒溶液對組織的影響
敷料的選擇

53. 風濕性關節炎的潰瘍
• RA 族群的整體盛行率約佔 8-9%
• RA 族群中 0.6 - 8% 有活動潰瘍的
• 腿部潰瘍致病因中的第三順位：佔
• 致病機轉為多發性因子：
1. 動脈（ 45.5% ）與靜脈（ 36.4% ）灌流不
足
2. 外傷或壓迫（ 45.5% ）：類固醇使用與營
養不良造成皮膚脆弱易受傷
3. 周邊神經病變
4. 血管炎（ 18.2% ）
5. Felty 症候群（ 12.1% ）

54. 風濕性關節炎為何會 生潰瘍產
• 活動度降低與自我照顧能力降低
• 營養不良
• 關節性疾病：
 關節變形造成壓力點改變
 襪子與鞋子選擇不恰當
 關節活動降低，靜脈回流受阻
• 全身性疾病：貧血（ 33-60% ） ; 結節（ 15-
39% ） ; 血管炎（ 3.6% ） ; 周邊神經病變（ 3-
58% ）
• 周邊血管性疾病
• 藥物的副作用 : 止痛藥，免疫抑制藥物，類固醇

55. 55

56. 56

57. 57
抗菌淺色五趾襪
客製化足部輔具
預防或矯正
關節變形
寬頭鞋，包覆性好

58. 壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum)
• 少見，非感染，嗜中性球皮膚病變， 50% 可能有潛
在疾病
• 典型 / 潰瘍性壞疽性膿皮症通常以腿部疼痛性潰瘍
來表現
• 臨床表徵：由單一病 或多發性小，疼痛，紅藍色灶
斑丘疹，斑塊或膿皰進展成為不相稱的疼痛性潰瘍
 潰瘍底部可能為肉芽組織，壞死或化膿性滲出
液

59. 59
治療前
免疫抑制劑＋類固醇治療
免疫抑制劑＋抗生素治療

60. 60

61. Thank You
61