莊主任1030130

類風濕性關節炎
瞭解疾病治療達標心感恩
財團法人風濕病基金會 103/1/28
新光吳火獅紀念醫院過敏免疫風濕科
莊志誠醫師

類風濕性關節炎
類風濕性關節炎（英文：Rheumatoid
arthritis，簡稱RA），是一種由自身免
疫障礙引致免疫系統攻擊關節的長期慢性
炎症。這種炎症會造成關節變形直至殘廢，
並會因關節痛楚及磨損而失去部份的活動
能力。
這種病症亦會有系統地影響其他關節外的
組織，包括皮膚、血管、心臟、肺部及肌
肉等。
zh.wikipedia.org/zh-tw/類風濕性關節炎

流行病學
 以35-50歲的人士患上類風濕性關節炎最多，家
族遺傳會是一個重要的發病因素。它與人類白細
胞抗原HLA-DR4有著關聯（W4、W14及W15
與這病症有關，而W10及W13則是保護性的）。
 類風濕性關節炎的發生率為每10,000的人口，就
有30宗的個案。
 女性發病的機會是男性的3倍至5倍，而吸煙者發
病的機會可以是非吸煙者的4倍。
 病人的一等親患病率為2-3%，而單卵雙胞胎的
同患病率則是15-20%。

病理生理學
 類風濕性關節炎的成因仍未清楚，但一直都懷疑
是因感染所致，亦可能是由食物敏感或外來生物
所造成。
 支原體、詭譎丹毒絲菌、人類皰疹病毒第四型、
B19細小病毒及風疹都是被懷疑而沒有佐證的流
行病學研究。
 就如其他自身免疫疾病一樣，混淆身份理論指出
一種入侵的生物引發免疫反應留下抗體，但這些
抗體的獨特性卻不足夠，且開始攻擊與入侵生物
相似的滑膜，這種現象稱為「分子相似」。

病理生理學
患有自身免疫疾病的患者本身必須在分辨
自身及外來分子的能力上有缺憾。
在很多細胞內均有著自身辨認的標記。但
是某一些標記卻容許類風濕性關節炎發生。
約90%的病人都有著HLA-DR4/DR19標
記，而對照中只有40%帶有此標記。
因此在理論上，類風濕性關節炎的發生會
受基因遺傳及一些感染事件來引發免疫反
應。

Cohen M. Internet J
Rheum; 3(1).
Copyright © (2007)

病理生理學
一旦引發免疫反應，會使滑膜發炎。早期
及中期發炎的分子媒介包括有腫瘤壞死因
子α（TNF-α）、介白質-1、介白質-6、
介白質-8及介白質-15、轉化生長因子-β、
纖維母細胞生長因子及血小板源生長因子。
現代藥理學的治療都是針對以上的媒介。
當炎症發生時，滑膜會變厚，軟骨與下面
的骨頭開始碎裂及關節受到破壞。

類風濕性關節炎的徵狀
它的徵狀是多個不同的關節於同一時間
發炎使到軟組織腫脹痛楚（多關節炎）。
受影響的關節在開始時是不對稱的，在
病勢發展時會逐步變為對稱。
關節的痛楚會隨關節的運動而改善，在
早上，關節會僵硬約一個小時以上。
類風濕性關節炎引致的痛楚在早上會較
其他關節炎的痛楚厲害。

 病勢會繼續發展至關節表面侵蝕及破壞，造成肢
體畸形。
 手指一般會偏向小指（即尺側彎曲）及呈不自然
的形狀。典型的類風濕性關節炎畸形是鈕釦畸形
（即近端指骨間關節的過度屈曲及遠端指骨間關
節的過度伸直）、鵝頸畸形（近端指骨間關節的
過度伸直及遠端指骨間關節的過度屈曲）。
 拇指可能會發展成Z形拇指畸形，即掌指關節的
固定性屈曲及關節移位，令手部形成正方形狀。

早期類風濕性關節炎 Early RA

Courtesy of J. Cush, 2002.
類風濕性關節炎的外觀

Swan-neck deformity, Z-shape deformity

 關節外的影響亦是另一個與骨關節炎不同的地方，
所以類風濕性關節炎是一種多系統病症。
 就如大部份患有此症的病人都會同時患上貧血，
這是因類風濕性關節炎本身的影響（慢性疾病引
起的貧血症）或是因使用藥物（尤其是用非類固
醇消炎藥）治療時腸胃道出血副作用。
 脾腫大亦會與白血球減尐症一同出現（稱為費爾
蒂綜合徵），及淋巴細胞浸入亦會影響唾液腺及
淚腺（稱為乾燥綜合徵）。

類風濕性關節炎的病理變化
Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS.
N Engl J Med. 2001;344:907-916.
Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Capillary formation
Hyperplastic
synovial
membrane
Hypertrophic
synoviocyte
Neutrophils
T Cells B Cells
初期類風濕性關節炎
晚期類風濕性關節炎
Synovial villi
Extensive
angiogenesis
Plasma cell
PannusEroded bone
Neutrophils
Capsule
Bone
Synovial
membrane
Synoviocytes
正常
Cartilage

受類風濕性關節炎影響的系統：
皮膚：在伸肌表面，如手肘出現類風濕結
節。
肺部：肺部可能會直接受關節炎的影響，
或是受治療的影響。治療後（如氨甲喋呤）
可能會出現纖維症。
自身免疫：邊神經障礙、甲褶血管梗塞、
神經病變及腎病。
腎臟：澱粉樣變性，亦會造成假性肌肉肥
大。

類風濕性關節炎的診斷
1987年美國風濕學學會ACR的診斷基準
1. 早晨關節僵硬一個小時以上
2. 3個關節區域（含）以上的關節炎
3. 手部的關節炎
4. 對稱性關節炎
5. 類風濕結節
6. 血清類風濕因子
7. 放射線檢查異常包含骨質糜爛或去鈣化
 如果符合4個基準（含）以上，即可診斷類風濕
性關節炎。其中第1- 4項必須至尐6週。

2010年類風濕關節炎診斷標準
The New ACR/EULAR RA Criteria (2010)
目標族群（需要檢測知病人）
病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎（關節腫脹），
而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因
病人如果在以下條件的積分累積達到或超過 6分，將被診斷成為RA病患。
A. 受侵犯之關節
1 個大關節 0 分
2~10個大關節 1 分
1~3個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 2分
4~10個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 3分
>10 關節 (至少要有1個小關節 ) 5分
B. 血清學(至少要有一項檢查結果)
RF和ACPA檢查都是正常值 0分
RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值，但數值低於正常值的3倍 2分
RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值，且數值高於正常值的3倍 3分
C. 急性發炎指標 (至少要有一項檢查結果)
CRP 和 ESR 正常 0分
CRP 或 ESR 高於正常值 1分
D. 症狀出現多久了
少於六週 0分
多於六週 1分

類風濕性關節炎需做哪些檢查？
醫師通常會檢查抗核抗體ANA、類風濕
因子RF、抗CCP抗體、ESR、CRP、
CBC、Urine
如果抗核抗體ANA陽性，則進一步檢查
C3、C4、抗DNA抗體、抗磷脂抗體，
鑑別是否紅斑性狼瘡等疾病
患部關節會進行放射線檢查

類風濕因子
當臨床測試懷疑患有類風濕性關節炎時，
就要替病人作免疫學研究，如類風濕因子。
類風濕因子呈陰性反應並不能完全排除類
風濕性關節炎的可能性，相反，可能會是
一種稱為「血清陰性」的類風濕性關節炎。
在其他疾病，如乾燥綜合症，及約10%健
康的人都會出現類風濕因子，所以測試並
非十分準確。

抗環瓜氨酸抗體
由於類風濕因子測試不可靠，測試的專一
性甚低，於是發展出新的血清測試：測試
一種稱為抗含瓜胺酸蛋白質抗體的存在。
這種測試能診斷出約80%的類風濕性關節
炎病人，而在非患有類風濕性關節炎的病
人中則很尐呈陽性反應，專一性達至98%。
這些抗體在早期病患時，甚至比發病前更
早亦能測得。

其他血液測試
為了測試其他關節炎的病因，亦會進行其
他血液測試，如紅斑性狼瘡。
此外，紅血球沉降速率（ESR）、C反應
蛋白（CRP）、全血細胞計數、腎功能檢
查、肝功能檢查及免疫檢查（如抗細胞核
抗體,ANA）等亦會於此時進行。

類風濕性關節炎放射性檢查
早期X光可發現關節周圍軟組織腫脹
關節附近鈣質脫鈣
軟骨受侵蝕
關節腔變窄
軟骨下骨質破壞
瀰漫性骨質脫鈣

放射線檢查異常
將類風濕性關節炎分為4期：
1. 軟組織腫脹，些微骨質疏鬆
2. 骨質疏鬆，些微骨質糜爛
3. 骨質糜爛，關節可以變形
4. 關節骨質黏連

類風濕性關節炎的進展
大致上可以分成3類：
長期臨床緩解，約佔10%，類風濕因子
RF變成陰性，偶而關節炎發作、關節功能
維持優良。
間歇性疾病，約佔15-30%，部分至完全
臨床緩解，復發時可能侵犯其他關節。
進行性疾病，大多數病患，導致關節破壞
和失能。

Thank you for your attention謝謝您的專注

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