1. ATTUALITA’ DELLA TECNICA DI
PAINE MODIFICATA PER IL
RELEASE DEL TUNNEL
CARPALE
I.F.S.S.H. Post-Congress meeting
Mini-invasive surgery: looking for a definition
ROMA 15 – 17 2001

2. Mantovani A., Ciaraldi A.,
Trevisan M.
AZ. USSL N° 21 REGIONE VENETO
DIVISIONE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
OSPEDALE DI LEGNAGO – VR
Primario dr. A. Pizzoli

3. RELEASE DEL TUNNEL CARPALE
(cenni storici)
1933 LEARMONTH (Mayo Clinic)
1950 Una dozzina di casi (Cadot 1996)
1955 PAINE “RETINACULOTOME” (Lancet)
1966 PHALEN (212 casi)
1989 TECNICHE ENDOSCOPICHE

4. TECNICA DI PAINE
(letteratura)
• 1983
PAINE
•
•
•
•
•
PAGNANELLI
MANTOVANI
GRANGIE
CARNEIRO
MANTOVANI
1991
1991
1992
1995
1997

5. LA FORMA DEL RETINACOLOTOMO ED I DETTAGLI
DELLA TECNICA DI PAINE MODIFICATA
CONSENTONO UNA SINDESMOTOMIA SELETTIVA A
CIELO CHIUSO “GUIDATA” DEL RETINACOLO IN
ALTERNATIVA ALLE TECNICHE MINI-OPEN ED
ENDOSCOPICHE

6. LA SINDESMOTOMIA SELETTIVA PER IL
RELEASE DEL TUNNEL CARPALE DEVE
COMPRENDERE TUTTI I TRE SEGMENTI DEL
RETINACOLO DEI FLESSORI (Cobb 1993)
CUTE
TESSUTO ADIPOSO
SOTTOCUTANEO
FASCIA ANTIBRACHIALE
SUPERFICIALE
TESSUTO ADIPOSO
INTERFASCIALE
APONEUROSI PALMARE
PL
FRC
FLP
LEGAMENTO TRASVERSO
FASCIA ANTIBRACHIALE
FASCIA INTERTENARE
GUAINA SINOVIALE PERITENDINEA
PROFONDA
RETINACOLO DEI TENDINI
FLESSORI

7. L A S I N D E S M O T O M I A C O N
RETINACOLOTOMO DI PAINE NON E’
CASUALE MA SCRUPOLOSAMENTE
E X T R A B U R S A L E E G U I D ATA S U L
VERSANTE ULNARE (appoggio strumento
contro uncino dell’uncinato)
UNCINO
OSSO-UNCINATO

8. TECNICA DI PAINE
modificata
• ACCESSO
DECISAMENTE
ULNARE !!!
• REPERI CUTANEI
(plica flessoria distale polso)
• REPERI PALPATORI E TOPOGRAFICI
(tendine palmare lungo e osso

9. TECNICA DI PAINE
modificata
• ANESTESIA LOCALE
SOTTOCUTANEA EXTRABURSALE !
(lidocaina 1% + adrenalina 1/200.000 +
sodio bicarbonato 10%)
• SENZA ISCHEMIA
(tourniquet farmacologico)
FRC
PL
P

10. TECNICA DI PAINE
modificata
• ISOLAMENTO TENDINE DEL PALMARE LUNGO
(se esistente)
• SEZIONE LEGAMENTO CARPALE PALMARE E
SCOSTAMENTO FASCIO VASCOLO NERVOSO
ULNARE
• INCISIONE A CIELO APERTO DEL SEGMENTO
PROSSIMALE DEL RETINACOLO (pavimento
prima parte canale di Guyon)
• NESSUNA RICERCA NERVO MEDIANO

11. ISOLAMENTO TENDINE PALMARE
LUNGO E SEZIONE LEGAMENTO
CARPALE PALMARE
(ispessimento fascia antibrachiale superficiale)

12. INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL
RETINACOLO A CIELO APERTO
(pavimento prima parte canale di Guyon)

13. INCISIONE DEL SEGMENTO PROSSIMALE DEL
RETINACOLO A CIELO APERTO

14. TECNICA DI PAINE
modificata
• ANESTESIA PER CONTATTO SULLE GUAINE DEI
FLESSORI
• ANESTESIA PER INFILTRAZIONE SPAZIO
INTERFASCIALE VERSO IL PALMO

15. TECNICA DI PAINE
modificata
• MOVIMENTI FLESSO-ESTENSIONE
DITA CON DIVARICATORI
TRAZIONATI VERSO L’ALTO
(effetto “risucchio” sull’anestetico)

16. TECNICA DI PAINE
modificata
SINDESMOTOMIA COMPLETA CON RETINACOLOTOMO
1
2
3
4

17. TECNICA DI PAINE
modificata
VERIFICA VISIVA DIASTASI DEL RETINACOLO
SEZIONATO

18. TECNICA DI PAINE
modificata
•
•
•
LAVAGGIO, SUTURA, MEDICAZIONE (non drenaggio, non
medicazione compressiva)
MOBILIZZAZIONE GRADUALE IMMEDIATA (a polso esteso)
NON ANTIBIOTICI

19. INDICAZIONI TECNICA DI PAINE
• S.T.C. “TIPICA” PRIMARIA
(Stenosi costituzionale del canale carpale)
• S.T.C. POST-TRAUMATICA
(Esiti fratt. polso senza grave scomposizione)
• S.T.C. IN DIABETICI E DIALIZZATI
(le piccole ferite chirurgiche hanno decorso più favorevole)

20. CONTROINDICAZIONI TECNICA DI
PAINE
• S.T.C.
“ATIPICA” (Es. STC monolaterali, salvo da lavoro)
• S.T.C.
ASSOCIATA A S. CANALE DI GUYON
• S.T.C.
SECONDARIA (cisti, tumori, ipertrofie sinoviali)
• S.T.C.
ACUTA (sosp. trombosi arteria mediana)
• S.T.C.
IN ATRITE REUMATOIDE
• S.T.C.
RECIDIVATA
• S.T.C.
CONGENITA

21. CASISTICA GENERALE
ANNO
N° CASI
INTERV. TRAD
INTERV. PAINE
1990
88
12
76
1991
118
8
110
1992
96
6
90
1993
120
4
116
1994
156
5
151
1995
169
9
160
1996
155
5
150
TOTAL E
902
49
853

22. CASISTICA CON STRUMENTO DI
PAINE (7 anni)
• 5 diversi Operarori
• valutazione con protocollo: Preoperatorio
Postoperatorio a 20 gg
Postoperatorio a 7 mesi
• 853 mani
• 785 pazienti
da 17 a 96 anni
97 M (13%) 688F (87%)
• 68 operati bilaterali (8%)

23. RISULTATI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(n° casi 853)
INSUCCESSI
28
INTERV. LAVORATIVO 1-3 SETT. 665
3-6 SETT. 188
PILLAR PAIN
1-3 MESI 145
DOLORE PISIFORME
34
ALGODISTROFIA
0
EMATOMI
0
INFEZIONI
0
LESIONI IATROGENE
0
CONVERSIONE IN CIELO APERTO 0
3%
78%
22%
17%
4%

24. ANALISI DEGLI INSUCCESSI
n° casi
• DIABETE
2
• DOPPIO LIVELLO DI COMPRESSIONE
6
• RECIDIVA PRECOCE (entro tre mesi)
( incompleta sezione del retinacolo !! )
( in relazione a curva di apprendimento? )
16
• RECIDIVA VERA (oltre un anno)
( incompleta sezione del retinacolo ?? )
4
TOTALE
28 (3%)

25. LA SICUREZZA RESTA IL PUNTO DI
CONTROVERSIA PRINCIPALE FRA LE VARIE
TECNICHE DI RELEASE DEL TUNNEL CARPALE
(lesioni iatrogene sono descritte con qualsiasi tecnica
specialmente in caso di varianti antomiche)

26. A DIFFERENZA DI ALTRE TECNICHE LO STRUMENTO DI PAINE
DIVIDE IL RETINACOLO DEI FLESSORI SENZA OCCUPARE SPAZIO
NEL TUNNEL CARPALE GIÀ PATOLOGICAMENTE RISTRETTO
POICHÉ MENTRE AVANZA ALLARGA IL TUNNEL.
(minor rischio di lesioni iatrogene da trascinamento)
RETINACOLOTOMO

27. LA CICATRIZZAZIONE DEI TESSUTI
SEZIONATI CON LA TECNICA DI PAINE
MODIFICATA AVVIENE BEN LONTANO
DAL NERVO MEDIANO
(Almeno un centimetro)
Ciò previene la fissità del nervo alla cicatrice

28. LO STRUMENTO DI PAINE
• AVVOLGE LO SPESSORE DEL
RETINACOLO
• GARANTISCE UNA SIDESMOTOMIA
SELETTIVA E GUIDATA SUL VERSANTE
ULNARE DEL RETINACOLO
• SALVAGUARDA SIA IL PIANO TENDINEO
CHE EVENTUALI STRUTTURE
ANATOMICHE ANOMALE AL DI SOPRA
DEL RETINACOLO

29. ATTUALITA’ E VANTAGGI DELLA
TECNICA DI PAINE MODIFICATA
•
•
•
•
•
•
•
•
CHIRURGIA MINI-INVASIVA
ESECUZIONE IN DAY SURGERY
ANESTESIA LOCALE
SEMPLICITÀ
SICUREZZA
CICATRICE FAVOREVOLE
IMMEDIATO USO DELLA MANO
MINORE COSTO SOCIALE

30. CONCLUSIONI
• LE CARATTERISTICHE DELLO STRUMENTO
• I PRECISI DETTAGLI DELLA TECNICA
OPERATORIA
GARANTISCONO L’ESITO POSITIVO DEL
TRATTAMENTO DELLA S.T.C. CON LA
TECNICA DI PAINE MODIFICATA

31. GRAZIE….