Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale

1. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
Corso 122
Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale?
Milano, 25 novembre 2010
Cerchiaggio e piombaggio
Vito De Molfetta
90 Congresso Nazionale S.O.I.
Vito De Molfetta

2. Obbiettivi della chirurgia
• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido
nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e
tamponare le rotture)
• Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione
corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture
(retinopessia)
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3. • Strumentazione
Oftalmoscopio binoculare indiretto e
lente asferica da 20 D
• Criocoagulatore trans-sclerale con
sonda a punta sferica
• Unità per diatermia di superficie con
sonda piatta
• Transilluminatore
• Blefarostato a vite 90 Congresso Nazionale S.O.I.

4. Strumentazione
• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn
• Forbice curva smussa e forbice retta smussa
• Indentatore sclerale
• Uncino per muscolo (meglio se forato in punta)
• Retrattore di Desmarres medio (possibilmente
nasale)
• Portaghi
• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione
sui muscoli retti
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5. Materiale di consumo
• Cauterio o pinza diatermica
• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)
• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del
materiale episclerale
• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali
sclerotomie
• Bisturi monouso da 15° o da 30°
• Penna dermografica
• Aghi da insulina da 30 G
• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc
• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore
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6. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata
• Peritomia limbare
• Isolamento dei 4 muscoli retti
• Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso)
• Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e verifica,
mediante indentazione, delle possibilità di una soddisfacente
chiusura delle stesse senza puntura evacuativa
• Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della
sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio)
• Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche
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7. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata
• Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di
impianti episclerali
• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture
retiniche
• Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed
eventuale paracentesi della camera anteriore
• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo
come ai due punti precedenti
• Regolazione finale della tensione del cerchiaggio
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• Sutura della capsula e della congiuntiva

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9. Impianti episclerali
• Cerchiaggio 240 style e
sleeve 270 style di silastic
per detto
• Placchette di silastic
simmetriche ed
asimmetriche di varie
dimensioni
• Spugne di gomma di
silicone cilindriche od ovali
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10. Cerchiaggio
• Sostiene il margine posteriore
della base vitreale. Rilascia le
eventuali trazioni vitreali antero-
posteriori e tangenziali,
previene la formazione di nuove
rotture.
• Va collocato ad una distanza di
circa 10 mm dal limbus
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11. Tecnica chirurgica di apposizione del
cerchiaggio
• Scorrimento della banderella al di
sotto dei MM retti
• Chiusura con “sleeve” in silastic
• Apposizione di punti di sutura a “U” o
a “X” in corrispondenza di 3 quadranti
(in genere nel quadrante delle rotture
è lasciato libero)
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12. Materiale indentante sclerale
• Il materiale indentante sclerale può avere un orientamento
circonferenziale o radiale
• I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato
parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente
una trazione vitreale circonferenziale
• I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile
in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non
presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali
che spesso compaiono utilizzando le indentazioni
circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)
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13. I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato
parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente
una trazione vitreale circonferenziale
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14. I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza
di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente
della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando
le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)
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15. Alcune osservazioni
• In presenza di una rottura retinica singola se non si evacua
solitamente si sceglie un impianto radiale
• Impianti radiali multipli possono essere applicati se si evacua e se
le rotture sono distanti fra loro almeno 2 ore
• In corrispondenza dei muscoli attenzione agli impianti radiali di
spugna (limitazioni della funzione muscolare)
• Gli impianti circonferenziali estesi danno luogo al fenomeno della
“bocca di pesce” in corrispondenza delle rotture, in questi casi è
possibile applicare una tecnica ibrida (impianti circonferenziali
associali ad impianti radiali)
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16. Piombaggi: tecnica di ancoraggio
• La capacità indentante del piombaggio è tanto maggiore
quanto più i tratti intrasclerali della sutura di fissazione alla
sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura
ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che
condizionano tale capacità.
• Una sutura più larga di 2 mm rispetto al materiale indentante
produce modesto risultato, mentre per una forte indentazione
la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a
quella del materiale indentante.
• Una paracentesi della camera anteriore prima del
tensionamento produce un maggiore effetto indentante.
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19. Tecniche di paracentesi
• Ago da 30 G. montato su siringa da insulina (con o senza stantuffo)
inserito al limbus tangenziale all’iride
• Punta dell’ago al davanti del piano irideo
• Eventuale pressione sul centro della cornea (approfondimento della c.a. in
periferia)
• Pericolo!!!
– Dislocazione della IOL nello pseudofachico
– Incarceramento vitreale (afachico o pseudofachico se capsula interrotta)
– Cataratta iatrogena
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21. Tamponamento con gas intraoculare
• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile
nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro
cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido
sottoretinico)
• Gas più frequentemente utilizzati:
– aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg.
– SF6: si espande del 150% in 24-48 ore
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22. Tecnica di iniezione di una bolla di gas in
camera vitrea
• Obbiettivo: iniezione di gas in bolla
unica
• Ago da 30 G. inserito radialmente e
perpendicolarmentea 4 mm dal
limbus
• Ridotta penetrazione dell’ago in c.
vitrea (punta appena immersa nel
vitreo esterno)
• Iniezione sul meridiano della rottura
retinica
• Rapida iniezione del90 Congresso Nazionale S.O.I.
gas

24. Scelta del gas
• Aria
– Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di
gas
• SF6
– Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas
– Inconvenienti:
• Ipertono postoperatorio per espansione del gas
• Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min
prima dell’iniezione
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25. SF6

26. Fasi finali
• Controllo del tamponamento (esterno o interno) di tutte le
rotture retiniche
• Tensionamento finale del cerchiaggio e taglio delle porzioni
sovrabbondanti
• Controllo della tensione intraoculare (30 mmHg o almeno
pulsazione dell’arteria centrale)
• Sutura della capsula di Tenone e della congiuntiva
• Iniezione sottotenoniana di soluzione antibiotico-steroidea
• e tanti, tanti AUGURI !!!..........
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