хирургическое лечение при нейромышечном сколиозе

1. Хирургическое лечение нейромышечного сколиоза
Бакланов А.Н.

2. 1. Особенности развития нейромышечного сколиоза.
2. Зачем оперировать?
3. Когда ?
4. Как ?
5. Предоперационный период.
6. Операция.
7. Послеоперационный период.
8. Осложнения.

3. Особенности развития нейромышечного сколиоза.
Слабость мышц спины
Мышечно-связочный дисбаланс
Связочно-суставной дисбаланс
Ассиметричный рост фасеточных суставов поясничного отдела
Ассиметричный коллапс поясничных дисков
Наклон и ротация грудных и поясничных позвонков
Формирование мобильной грудопоясничной дуги.
Формирование «косого таза»
Нейромышечный сколиоз
«Коллапс» позвоночника.
СМА
«Порочное» «окостенение» грудопоясничной дуги

4. 45 ̊̊ - 3 мес. 65 ̊ - 6 мес. - 75 ̊ - 9 мес.- 90 ̊
Быстрое развитие грубой деформации

5. Зачем оперировать?
Коррекция позвоночника и таза с вертикализацией тела и создание
оптимального индивидуального баланса.
Улучшение респираторной и пищеварительной функции.
Минимизация болевого синдрома.
Косметический аспект.
Улучшение качества жизни.
Увеличение продолжительности жизни.
Когда ?
« Не очень рано и не слишком поздно»
Возможность максимального роста
позвоночника .
10-12 лет ( > 50 ̊)
14-16 лет (> 70 ̊)
Возможность 50-75% коррекции
До формирования «ригидного»
позвоночника .
«Операбельность»
Что делать в ожидании операции ?
( ?? !!)

6. Что делать в ожидании операции ?
- Мышечная терапия
- Суставная терапия
- Дыхательная терапия.

7. Ортопедическое лечение
Что делать в ожидании операции ?

8. Предоперационный период
Стандартный комплекс обследования для
длительной операции под эндо трахеальном
наркозом + ФВД + ЭНМГ дыхательной
мускулатуры (+диафрагмы) + анализы на
остеопороз.
R-граммы всего позвоночника с захватом таза
и тазобедренных суставов в прямой и боковой
проекции «сидя» и «лёжа»
Bending-test
Тракционный тест
R-граммы тазобедренных и коленных суставов.
МРТ поясничного и грудного отделов позвоночника.

9. Предоперационные факторы риска.
1. Вес. (менее 25 кг.)
2. Функция внешнего дыхания.(ОФВ за 1 сек. менее 40%, ФЖЕЛ менее
30%)
3. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология.(сердечная
дисфункция, аритмии, фракция выброса менее 50%)
4. Ригидная деформация более 70 ̊
5. Возраст ( старше 16 лет)
6. Перекос таза более 30 °(фиксированный косой таз)
7. Остеопороз.
8. Неспособность удержания тела и головы.
9. Ротация поясничных позвонков более 45 °
10. Бульбарные нарушения.

10. Хирургия.
Реинфузия крови – Cell-server
Управляемая гипотония
Нейрофизиологический мониторинг функции
спинного мозга.
Свободное положение на столе

11. Хирургия.

12. Послеоперационный период
Вертикализация на 2-3 сутки
Дренирование раны до 5 суток
Пребывание в реанимационном отделении от 1 до 5
суток.
Обезболивание.
Антибиотикотерапия.
Реабилитация в первые сутки.
Респираторная поддержка.
Максимальная активизация.
Контроль функции кишечника , мочевого пузыря.
Длительность госпитализации 10-16 суток.

13. 11 лет

14. 20 лет.

15. 21 г.

16. 13 лет.

17. Четырёх стержневой спондилодез
12 лет

18. 26 лет. СМА 2 тип.
Вес - 24 кг.
ФЖЕЛ менее 30%.

20. Мульти стержневая коррекция.
27 лет
29 лет.

21. 21 год. СМА 2 тип. Псевдоартроз. Утрата коррекции.
Через 3 года. Демонтаж. Продление системы до Th2- подвздошные кости.
Пояснично-крестцовая задняя вертебротомия.

23. Shallu Sharma et. all.(Eur.Spine 2013) мета-анализ 15.218 пациентов.
Лёгочные осложнения – 22, 71 %
- пневмония,
- пневмоторакс,
- ателектаз,
- плеврит,
Раневая инфекция - 10,91%
- поверхностные и глубокие раневые инфекции,
- пролежни
- хронические инфекции с замедленным заживлением.
Гастроэнтерологические осложнения – 11,42%
Сердечно-сосудистые - 4,0 %
Перелом, миграция имплантата - 12,51%
Неврологические осложнения 3,01%
Псевдоартроз, утрата коррекции – 1,88%
Mors celeris – до 7 %
Осложнения в хирургии нейромышечных сколиозов.

24. - Свободное положение пациента на столе (без тракции).
- Использование только заднего доступа.
- Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.
- Минимизация кровопотери -- - гипотензивная анестезия,
использование транексамовой кислоты (TXA) +Cell-saver.
- Установка винтов ( hand free) максимально по конкав-стороне,
на высоте конвекса нет.
- Верхняя граница инструментализации Th2. Для частично «ходячих» пациентов
избегать слияние с тазом, для сидячих пациентов + таз обязательно.
- Использование трёх-четырёх стержней для коррекции.
- Формирование низкого профиля стержней по дну раны.
- Сокращение длительности операции.
- Апликация ванкомицина в зону спондилодеза.
- Сшивание мышц узловыми швами с захватом элементов системы.
- Узловые швы на апоневроз.
- Иссечение краёв кожи и подкожной клетчатки в пояснично-крестцовом сегменте
раны перед непрерывным швом.
- Дренирование до 5 суток.
Эффективность хирургической коррекции нейромышечного сколиоза.

25. Благодарю за внимание.