Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu-2021.pdf

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU 2021
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
TT Tim Mạch bệnh viện Tâm Anh TPHCM
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y khoa Tân Tạo
Viện Tim TP. HCM
VN2110191968 1

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RLLM 2021
Prevalence of CVD in Adults Aged
20 Years and Older by Age and Sex:
NHANES 1999-20042
Dịch tễ học của bệnh tim mạch
• Nhiều YTNC: tăng nguy cơ xơ vữa động mạch
• Nguy cơ NMCT và đột qụy gia tăng với XVĐM
• Tiền sử có biến cố XVĐM của bệnh nhân sẽ dẫn
đến biến cố khác
MI = myocardial infarction;
NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey;
NCHS = National Center for Health Statistics;
NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Institute;
CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.
1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham.
2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—
2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD = bệnh tim mạch Percent
of
Population
Ages
Men
Women
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,
HF, stroke, and hypertension.
VN2110191968 2

Tác động của LDL-C
❖ Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% BĐMV trong 6 năm
❖ Giảm 10-mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ tim
mạch trong 5 năm
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease. Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
VN2110191968 3

Biến chứng lâm sàng của xơ vữa động mạch
• Bệnh động mạch vành
• Đau thắt ngực,
• Nhồi máu cơ tim,
• Đột tử
• Bệnh mạch máu não
• Cơn thoáng thiếu máu não,
• Đột quỵ
• Bệnh động mạch ngoại vi
• Đau cách hồi
• Đau do thiếu máu cục bộ lúc nghỉ/
hoại thư
VN2110191968 4

Khuyến cáo từ phân tích Lipid máu nhằm khảo sát
nguy cơ tim mạch (2016)
Source: Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for
the Management of Dyslipidemias. Eur H J, Aug 27, 2016 VN2110191968
C
C
C
C
C
C
C
C
5

Chế độ ăn nhằm giảm LDL-C và cải thiện dung nạp lipoprotein
Source: Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. Eur H J, Aug 27, 2016
VN2110191968 6

Các thuốc điều trị
tăng cholesterol máu
VN2110191968 7

A systematic review and meta-analysis of the therapeutic equivalence of statins. ATOR: atorvastatin; FLUVA: ﬂuvastatin;
LOVA: lovastatin; PRAVA: pravastatin; SIMVA: simvastatin; ROSU: rosuvastatin; PITA: pitavastatin.
VN2110191968 8

Các thuốc có khả
năng tương tác với
statins chuyển hóa
qua CYP 3A4 dẫn
đến tăng bệnh cơ và
hoại tử cơ vân
Pitavastatin, rosuvastatin,
pravastatin không chuyển hóa qua
men CYP 3A4
VN2110191968 9

Các vấn đề chính của RLLM
❖Hình ảnh học tim mạch giúp khảo sát nguy cơ bệnh tim mạch
do xơ vữa (BTMXV).
❖Mục tiêu của LDL-c có thay đổi trong phòng ngừa tiên phát
và thứ phát BTMXV.
❖Nghiên cứu về thuốc mới trong điều trị RLLM.
VN2110191968 10

Khuyến cáo về phân tích lipid máu nhằm
khảo sát nguy cơ tim mạch (2019)
TL: Mach F, Baigent c, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias. Euro Heart J (2019) 00,1-78. Doi:10.1093.
Apo = apolipoprotein; ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; Lp(a) = lipoprotein(a);
SCORE = Systematic Coronary Risk Estimation; TC = total cholesterol; TG = triglyceride
Khuyến cáo 2016: Không có
Class I với HDL-C và ApoB
VN2110191968
C
C
C
C
C
C
C
C
11

Mục tiêu điều trị của LDL-C
FH = familial hypercholesterolaemia; ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease.
VN2110191968
A
A
A
A
B
C
C
12

Các mục tiêu điều trị và các đích phòng
ngừa bệnh tim mạch(1)
Apo = apolipoprotein; BMI = body mass index.
VN2110191968 13

Các mục tiêu điều trị và các đích phòng
ngừa bệnh tim mạch (2)
Apo = apolipoprotein; BMI = body mass index.
VN2110191968 14

Tác động của thay đổi lối sống trên
mức độ lipid máu (1)
VN2110191968
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
15

Tác động của thay đổi lối sống trên
mức độ lipid máu (2)
The magnitude of the effect (+++ = > 10%, ++ =5 - 10%, + = < 5%) and the level of evidence
refer to the impact of each dietary modiﬁcation on plasma levels of a speciﬁc lipoprotein class.
VN2110191968
A
A
A
A
B
B
16

Lựa chọn thực phẩm nhằm giảm LDL-C
và cải thiện dung mạo lipoprotein (1)
VN2110191968 17

Lựa chọn thực phẩm nhằm giảm LDL-C
và cải thiện dung mạo lipoprotein (2)
VN2110191968 18

Các thuốc điều trị RLLM
❖Statins: chuyển hóa qua men CYP P450, ngoại trừ rosuvastatin, pravastatin, pitavastatin
❖Cholesterol absorption inhibitors: ezetimibe
❖Bile acid sequestrants: cholestyramine, colestipol
❖PCSK9 inhibitors (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors): alirocumab,
evolocumab, inclisiran*
❖Lomitapide, Mipomersen: điều trị HoFH
❖Fibrate
❖n-3 fatty acids (omega-3) [eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoicacid (DHA)]
❖Nicotinic acid
*Inclisiran: Si RNA đặc hiệu của PCSK9 → prevent translation of PCSK9 messenger RNA
VN2110191968 19

What is PCSK9?
❖PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9):
➢Enzyme encoded by the PCSK9 gene
➢PCSK9 binds receptor of LDL
➢PCSK9 inhibitors:  LDL receptors in liver
→  LDL-C
VN2110191968 20

Inclisiran: a different kind of PCSK9?
❖Inclisiran:
➢ Synthetized siRNA directed against PCSK9 mRNA
➢ Preventing PCSK9 protein translation
❖Inclisiran differs from current PCSK9 inhibitors:
➢Longer duration of action (biannual administration)
➢Act at intracellular level within hepatocytes: blocks the expression of a gene that
leads to the manufacturing of PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab: bind with PCSK9)
VN2110191968 21

Các mục tiêu điều trị LDL-C thay đổi theo
loại nguy cơ tim mạch
Nguy cơ tim mạch rất cao (very high):
- Bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV)
- SCORE ≥ 10%
- Tăng cholesterol gia đình kèm
BTMXV hoặc YTNC chính khác
- Bệnh thận mạn nặng (eGFR < 30
ml/ph)
- ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan bia;
≥ 3 YTNC chính; hoặc ĐTĐ 1 > 20
năm
Các YTNC chính: THA, ĐTĐ, thuốc lá,
RLLM
VN2110191968 22

Rối loạn di truyền trong chuyển hóa lipoprotein
TL: Mach F, Baigent c, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur
Heart J (2019) 00,1-78. Doi:10.1093.
Apo = apolipoprotein; FCH = familial combined hyperlipidaemia; HeFH = heterozygous
familial hypercholesterolaemia; HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia; IDL
= intermediate-density lipoprotein; LCAT = lecithin cholesterol acyltransferase.
VN2110191968 23

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng cholesterol máu gia
đình dựa trên mạng lưới Dutch Lipid Clinic (1)
TL: Mach F, Baigent c, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J
(2019) 00,1-78. Doi:10.1093.
CAD = coronary artery disease; FH = familial hypercholesterolaemia; LDL-C = low-density
lipoprotein cholesterol; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. aExclusive
of each other (i.e. maximum 6 points if both are present).
VN2110191968 24

Tendinous xanthoma
TL: https://www.bing.com/search?q=Tendinous+xanthoma+image&search=&form=QBLH&sp=-
1&pq=tendinous+xanthoma+ima&sc=0-22&qs=n&sk=&cvid=FD833A49E4D846F99CAD543F4551633D
VN2110191968 25

Arcus cornealis
TL:https://www.bing.com/images/search?q=arcus+cornealis+image&id=C0F66C58842AB0FC2061E61150E920E8576CC
E19&form=IQFRBA&first=1&scenario=ImageBasicHover
VN2110191968 26

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng cholesterol máu gia
đình dựa trên mạng lưới Dutch Lipid Clinic (2)
CAD = coronary artery disease; FH = familial hypercholesterolaemia; LDL-C = low-density
lipoprotein cholesterol; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. aExclusive
of each other (i.e. maximum 6 points if both are present).
VN2110191968 27

Phát hiện và điều trị bệnh
nhân tăng cholesterol gia
đình dị hợp tử
(heterozygote FH) (1)
❖ Các đối tượng cần tầm soát he FH:
- Bệnh ĐMV sớm: nam < 55t, nữ < 60t
- Thân nhân của bn có bệnh tim mạch sớm
- Thân nhân của bn có tendon xanthoma (bướu mỡ ở
gân); ở người lớn có LDL-C > 5.0 mmol/L (190 mg/dL)
hoặc trẻ em > 4.0 mmol/L (150 mg/dL)
- Thân nhân trực hệ thứ nhất của bn FH
❖ Tất cả các đối tượng trên cần xác định bằng tiêu chuẩn
lâm sàng và bằng test di truyền (DNA analysis)
❖ Cần khảo sát cả gia đình bn
VN2110191968
C
C
C
C
28

Phát hiện và điều trị bệnh
nhân tăng cholesterol gia
đình dị hợp tử
(heterozygote FH) (2)
- Bn FH kèm bệnh TM do xơ vữa: LDL-C < 1.4
mmol/L ( < 55 mg/dL) hoặc giảm ≥ 50% trị
số ban đầu
- Phòng ngừa tiên phát cũng tương tự
- Trẻ em: cần trắc nghiệm FH nếu nghi tăng
cholesterol gia đình đồng hợp tử (Ho FH)
VN2110191968
C
C
C
C
C
29

Điều trị rối loạn lipid máu người cao tuổi
(>65 years)
VN2110191968
A
A
B
C
30

Điều trị rối loạn
lipid máu b/n bệnh
thận mạn vừa đến
nặng (độ 3 - 5)
dyslipidaemias. Euro Heart J (2019) 00,1-78. Doi:10.1093. VN2110191968
A
A
A
31

Điều trị hạ lipid máu bệnh nhân bệnh động
mạch ngoại vi (PAD)
dyslipidaemias. Euro Heart J (2019) 00,1-78. Doi:10.1093. VN2110191968
A
32

Khuyến cáo theo dõi nồng độ lipid và men, trước
và trong lúc điều trị lipid máu (1)
CK = creatine kinase; ULN = upper limit of normal; LLT: lipid-lowering therapy
VN2110191968
33

VN2110191968 34

TL: Mach F, Baigent c, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.
Euro Heart J (2019) 00,1-78. Doi:10.1093.
VN2110191968 35

Tóm tắt các ý chính (1)
❖ Phân tích lipid máu/ Lượng định nguy cơ tim mạch:
➢ Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C và triglyceride (TG)
➢ Khảo sát non- HDL-C: đặc biệt ở bn có TG cao, ĐTĐ, béo phì, LDL-C rất thấp
(Apo-B có thể thay thế non-HDL-C ở các bn nêu trên)
➢ LDL-C <1 mmol/L (40mg/dL): bệnh TM do xơ vữa + biến cố thứ 2 trong vòng 2
năm
VN2110191968 36

❖Mục tiêu LDL-C:
➢ < 1.4 mmol/L (< 55 mg/dL) hoặc giảm ≥ 50% ở bn nguy cơ rất cao
➢ < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL) hoặc giảm ≥ 50% ở bn nguy cơ cao
➢ Phòng ngừa tiên phát tương tự phòng ngừa thứ phát
VN2110191968 37

❖ Thuốc giảm LDL-C
➢ Statins tác dụng mạnh
➢ Statin + ezetimibe
➢ Ức chế PCSK9
➢ Có thể phối hợp statin + ezetimibe + PCSK9-inhibitors
VN2110191968 38

❖ Chẩn đoán tăng cholesterol gia đình dị hợp tử (Heterozygote
Familial Hypercholesterolemia – HeFH)
➢ Nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi bị bệnh ĐMV
➢ Người có thân nhân bệnh tim mạch sớm
➢ Người có thân nhân bị bướu mỡ ở gân (tendon xanthomas)
➢ Người có LDL-C rất cao
• Người lớn: LDL-C > 5.0 mmol/L (> 190 mg/dL)
• Trẻ em: LDL-C > 4.0 mmol/L (> 150 mg/dL)
➢Thế hệ thứ nhất của bn tăng cholesterol gia đình (FH)
VN2110191968 39

❖ Nguy cơ tim mạch rất cao
➢ Có bệnh tim mạch do xơ vữa
➢ SCORE ≥ 10%
➢ FH kèm bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc kèm YTNC chính
➢ Bệnh thận mạn nặng (eGFR < 30 ml/ph)
➢Đái tháo đường kèm tổn thương cơ quan đích
➢ ≥ 3 YTNC chính
➢ Đái tháo đường type 1, khởi đầu sớm, kéo dài > 20 năm
VN2110191968 40

Trân trọng cảm ơn
VN2110191968 41

Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu-2021.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu-2021.pdf

Similar to Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu-2021.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu-2021.pdf