SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page i
DAFTAR ISI
BAB I
1.1 Gambaran Umum........................................................................................ 1
1.2 Landasan Hukum ........................................................................................ 1
BAB II
2.1 Metode Perhitungan..................................................................................... 2
2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2
2.1.2 Teknik Perhitungan.............................................................................. 2
2.2 Penentuan Status IDM................................................................................. 3
2.3 Teknik Analisis............................................................................................. 3
BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ............................ 4
3.2 Rincian Tugas............................................................................................... 4
3.3Rincian Pelaksana........................................................................................ 5
LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial .................................................................................... 6
Indeks Ketahanan Ekonomi ....................................................................................10
Indeks Ketahanan Lingkungan................................................................................11
Nilai Indikator Per Item............................................................................................12
LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun.......................................16

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page ii
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2021
Format Berita Acara Tingkat Desa..........................................................................44
Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ................................................................46
Format Berita Acara Tingkat Kabupaten .................................................................49
Format Berita Acara Tingkat Provinsi......................................................................52

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021 Page 1
BAB I
1.1.GAMBARAN UMUM
Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk
berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan
Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang
dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan
konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi
kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa
untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan
keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah
lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan
berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja
sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa
berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa
serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan
intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat
dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan
karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.
1.2 LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,
3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2021 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2021,
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa No. 303 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Keputusan
Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.
201 Tahun 2020 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

BAB II
2.1 METODE PERHITUNGAN
2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh
desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan
terhadap status desa dan perkembangan desa.
2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN
Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor
berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan
indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang
kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks
𝐼𝑥 = indeks
n = jumlah indikator
Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu
indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator
tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor
rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks
ketahanan lingkungannya berikut
Penghitungan Indeks Desa Membangun
Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang
dihitung dengan rumus:
IDM : Indeks Desa Membangun
IKS : Indeks Ketahanan Sosial
IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I
𝐼𝐾𝑆+𝐼𝐾𝐸 +𝐼𝐾𝐿
IDM = 3
𝐼 =
∑𝑛 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋
𝑥
1
𝑛𝑥 × 5

2.2 PENENTUAN STATUS IDM
Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155
Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status
perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu
dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa
Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan
dengan Status Desa Tertinggal.
2.3 TEKNIK ANALISIS
Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif
merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik
variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan
tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi
jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk
tabel atau grafik.

BAB III
3.1PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021
Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak
dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD),
Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta
Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA
Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping
Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).
3.2 RINCIAN TUGAS
a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan
pengisian/penginputan kuisioner IDM pada web idm.kemendesa.go.id di
masing – masing Desa dampingan secara benar dan sesuai fakta data di
lapangan;
b. Tugas Kepala Desa mengisi/menginput kuisioner IDM secara benar dan
sesuai fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa
(PLD), kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara hasil
Pengukuran IDM bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara
Desa yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload
pada web IDM dengan menggunakan user login desa, Berita Acara
disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa
(PD) Kecamatan dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu
Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian
kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dan dalam
bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi
oleh Camat.
d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama
Pendamping Desa (PD), Berita Acara Kecamatan yang sudah di

tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan
menggunakan user login Kecamatan selanjutya Berita Acara dimaksud
disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada TA Kabupaten dan Dinas
PMD Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa
(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara
untuk diverifikasi oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;
f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita
Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, Berita Acara
Kabupaten yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di
upload pada web IDM dengan menggunakan user login Kabupaten,
selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA)
Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy dan
hardcopy;
g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring
Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan, merekap data status desa di tingkat Provinsi dan menyerahkan
hasil dalam bentuk Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya
membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Provinsi dan Bappeda
Provinsi;
h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi menandatangani Berita Acara
Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, Berita Acara Provinsi
yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada
web IDM dengan menggunakan user login Provinsi, selanjutya Berita Acara
dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat
Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian
Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap
status desa tingkat Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
3.3 RINCIAN PELAKSANAAN
Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan mulai bulan Februari
sampai bulan Mei 2021.
NO TUGAS WAKTU PETUGAS
1 Sosialisasi IDM 2021 2 – 14 Maret 2021 TAPM
2 Penginputan IDM 2021 15 – 31 Maret 2021 PD/PLD/Kades
3 Verifikasi Desa 1 - 3 April 2021 PD/PLD/Kades
4 Verifikasi Kecamatan 5 – 9 April 2021 PD/Camat
5 Verifikasi Kabupaten 12 – 30 April2021 TA/DPMD/BAPPEDA
6 Verifikasi Provinsi 1 – 30 Mei 2021 TA/DPMD/BAPPEDA
7
Penggabungan Data dan
Penyusunan SK IDM 2021
1 Juni – 10 Juli 2021 Ditjen PDP
Link Telegram https://t.me/PerkembanganStatusDesa

LAMPIRAN I
Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi
mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan
rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.
IDM terdiri dari
IKS : Indeks Ketahanan Sosial
IKE : Indeks Ketahanan
Ekonomi
IKL : Indeks Ketahanan
Lingkungan
𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳
𝑰𝑫𝑴 =
𝟑
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan Sosial ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
𝑰𝑲𝑺
Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)
• ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Skor Dokter Jika jumlah dokter
• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Skor Bidan Jika jumlah bidan
• 0 maka skor 1
Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya
• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Skor tingkat kepesertaan
BPJS Jika hasil
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap
Poskesdes
Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
• 501 – 1000 maka skor 4
• 1001 – 2000 maka skor 3
• 2001 – 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
• 3000,01 – 6000 maka skor 4
• 6000,01 – 8000 maka skor 3
• 8000,01 – 10000 maka skor 2
• > 10000 maka skor 1
Skor akses terhadap
SMP/MTS
Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)
• 6000,01 – 8000 maka skor 4
• 8000,01 – 10000 maka skor 3
• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12000 maka skor 1
Skor akses terhadap
SMU/SMK
Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)
• 6.000,01 – 8000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12.000 maka skor 1
Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD
• 0 maka skor 1
Skor ketersediaan PKBM/
Paket ABC
Jika jumlah PKBM/ Paket ABC
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap pusat
keterampilan/ kursus
Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus
• 0 maka skor 1

Skor ketersediaan taman
bacaan masyarakat/
perpustakaan Desa
Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
Desa
• tersedia maka skor 5
• tidak tersedia maka skor 1
Skor kebiasaan gotong
royong
Jika kebiasaan gotong royong
• terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Frekuensi Gotong
Royong
Jika Frekuensi Gotong Royong
• > 2 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor keberadaan ruang
publik
Jika ruang publik
• terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor kelompok kegiatan
olahraga
Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga
• > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga
• > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa
• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari
• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku
• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa
• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
Skor Konflik Jika konflik di Desa
Skor PMKS Jika jumlah PMKS
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• > 2 maka skor 2
Skor Akses SLB • 0 maka skor 5
• 6 maka skor 2
• > 6 maka skor 1
Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik
Jumlah Keluarga Memakai Listrik
• ≥ 0,9 maka skor 5
• 0,8 – 0,89 maka skor 4
• 0,6 – 0,79 maka skor 3
• 0,5 – 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1
Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa
• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0
Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa
Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa
Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di
• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0
Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di
• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5

• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
Skor air minum Jika sumber air minum
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator
60
Skor Keragaman Produksi
Jika
• ≥ 0,004 maka skor 5
• 0,001 – 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)
• 13 – 17 maka skor 3
• 18 – 25 makas kor 2
• > 25 maka skor 1
Skor Pasar Jika Total KK
Jumlah Pasar
• < 250 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Toko & Warung
Kelontong
Jika jumlah toko dan warung kelontong
• >3 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan
• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit
• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum
• Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1
Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka
skor 3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa
• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3
Indeks Ketahanan
Lingkungan
∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
𝑰𝑲𝑳 =
𝟏𝟓
Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di
Desa Jika
• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3

• 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0
Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)
Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0
Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan
dini bencana alam, peringatan dini tsunami,
perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi)
Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
NILAI INDIKATOR PER ITEM INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021
INDIKATOR PER ITEM NILAI INDIKATOR PER ITEM
INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS)
DIMENSI KESEHATAN
Jarak Sarana Kesehatan
Terdekat
Skor Akses Sarana Kesehatan
5
Ketersediaan Tenaga
Kesehatan(bidan,Dokter dan
Nakes Lain)
𝛴 Skor (𝐵𝑖𝑑𝑎𝑛 + 𝐷𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 + 𝑁𝑎𝑘𝑒𝑠 𝐿𝑎𝑖𝑛)
15
Askes ke poskesdes, polindes
atau posyandu
Skor Akses ke Poskesdes, Polindes atau Posyandu
5
Tingkat Aktivitas Posyandu
Skor Tingkat Aktivitas Posyandu
5
Tingkat Kepesertaan BPJS
Skor Tingkat Kepsertaan BPJS
5
DIMENSI PENDIDIKAN
Akses Pendidikan Dasar
SD/MI < 3 KM
Skor akses terhadap SD/MI
5
Akses Pendidikan
SMP/MTs < 6 KM
Skor akses terhadap SMP/MTS
5

Akses Pendidikan
SMA/SMK/MA < 6 KM
Skor akses terhadap SMU/SMK
5
Kegiatan PAUD
Skor Ketersediaan PAUD
5
Kegiatan PKBM/Paket A-B-C
Skor ketersediaan PKBM/ Paket ABC
5
Kegiatan Kursus
Skor akses terhadap pusat keterampilan/kursus
5
Taman Bacaan Masyarakat
atau Perpusatkaan Desa
Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat
/perpustakaan Desa
5
DIMENSI MODAL SOSIAL
Kebiasaan Gotong Royong
𝛴 Skor
𝐾𝑒𝑏𝑖𝑎𝑠𝑎𝑎𝑛 𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔 + 𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖
)
(
𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔
15
Keterbukaan Ruang Publik
Skor keberadaan ruang publik
5
Terdapat Kelompok Olahraga
Skor kelompok kegiatan olahraga
5
Terdapat Kegiatan Olahraga
Skor Kegiatan Olahraga
5
Keragaman Suku/Etnis di
Desa
Skor Keragaman Komunikasi
5
Bahasa Sehari-hari Warga
Desa
Skor Keragaman Bahasa
5
Agama Mayoritas Warga Desa
Skor Keragaman Agama
5
Tersedianya Sarana Pos
Kamling di Desa
Skor Pos Keamanan
5
Partisipasi Warga Siskamling
Skor Siskamling
5
Kejadian Perkelahian Massal
di desa
Skor Konflik
5
Terdapat Akses ke Sekolah
Luar Biasa
Skor Akses SLB
5

Terdapat Penyandang
Kesejahteraan Sosial ( Anjal
dan Pengemis)
Skor PMKS
5
DIMENSI PERMUKIMAN
Mayoritas Warga Memiliki
Sumber Air layak Minum
Skor Air Minum
5
Akses Warga Memiliki Air
Mandi dan Mencuci
Skor Air Mandi & Cuci
5
Mayoritas Warga Memiliki
Jamban
Skor Akses Jamban
5
Terdapat Tempat
Pembuangan Sampah
Skor Sampah
5
Jumlah Keluarga yang telah
memiliki aliran listrik
Skor Akses Listrik
5
Warga Memiliki Telepon
seluler dan Sinyal Kuat
Skor Sinyal
5
Akses Internet di Kantor Desa
Skor Internet
5
Terdapat Akses Internet untuk
warga
Skor Akses Internet Warga
5
INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE)
DIMENSI KEBERAGAMAN PRODUKSI
Terdapat Lebih dari Satu Jenis
Kegiatan Ekonomi Penduduk
Skor Keragaman Produksi
5
DIMENSI PERDAGANGAN
Akses Penduduk ke Pusat
Perdagangan (Pertokoan,
Pasar Permanen)
Skor Pertokoan
5
Terdapat Pasar Desa
Skor Pasar
5
Terdapat Sektor Perdagangan
(warung minimarket)
Skor Toko/Warung Kelontong
5
DIMENSI AKSES DISTRIBUSI
Terdapat Kantor Pos dan Jasa
Logistik
Skor Pos & Jasa Logistik
5

DIMENSI AKSES KREDIT
Tersedianya Lembaga
Pebankan Umum dan BPR
Skor Bank ∗ BPR
5
Akses Penduduk ke Kredit
Skor Fasilitas Kredit
5
DIMENSI LEMBAGA EKONOMI
Tersedianya Lembaga
Ekonomi Rakyat
(Koperasi)/Bumdes
Skor Lembaga Ekonomi
5
Terdapat Usaha Kedai
makanan, Restoran, Hotel dan
Penginapan
Skor Kedai & Penginapan
5
DIMENSI KETERBUKAAN WILAYAH
Terdapat Moda (Angkutan
Umum, Trayek Reguler dan
Jam Operasi)
Skor Moda Transportasi Umum
5
Jalan yang Dapat Dilalui oleh
Kendaraan Bermotor Roda
Empat atau Lebih
Skor Keterbukaan Wilayah
5
Kualitas Jalan Desa
Skor Kualitas Jalan
5
INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL)
DIMENSI KUALITAS LINGKUNGAN
Pencemaran Air, Tanah dan
Udara
Skor Kualitas Lingkungan
5
DIMENSI POTENSI DAN TANGGAP BENCANA
Kejadian Bencana Alam
(Banjir, Tanah Longsor,
Kebakaran Hutan)
Skor Rawan Bencana
5
Upaya/Tindakan terhadap
Potensi Bencana Alam
Skor Tanggap Bencana
5

LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data
tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten ......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
ID DESA
LAMPIRAN II
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN
TRANSMIGRASI TAHUN 2021
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(......................................)

ID DESA
I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp Informan
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal Bulan Tahun
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ] [ ]
107 Nama Kabupaten [ ] [ ] [ ] [ ]
108 Nama Kecamatan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
109 Nama Desa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur
111 Alamat Lengkap Kantor Desa
Terdapat Kantor Desa 0. Tidak
Tedapat
Kantor Desa
1. Ada,
di
Wilayah
Desa
2. Ada, di Luar
Wilayah Desa
[ ]
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
1. Ada 0. Tidak ada [ ]
112 a. Nama Plt/ Kepala Desa
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat Email Desa
116 Akun Facebook Desa
117 Akun Instagram Desa
118 Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa..................Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun
menjabat, diisi angka 0 (nol)
[ ] [ ]
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]
1.Tamat S3
2.Tamat S2
3.Tamat S1/DIV
4.Tamat D3
5.Tamat SLTA/Sederajat
6.Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak tamat
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa ..................Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1
tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)
[ ] [ ]
Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:
124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding
a. Sekretaris Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi kesejahteraan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
m. Ketua RW Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]
n. Ketua RT Orang [ ][ ] Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
202 Hutan Desa km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]
2. Dataran Tinggi/Pegunungan
3. Kepulauan
4. Pesisir
5. Rawa
DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga KK [ ][ ] [ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan KK [ ][ ] [ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin KK [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
212 a. <1 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
b. 1-4 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
c. 5-14 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
d. 15-39 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
e. 40-64 tahun Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
f. 65 tahun ke atas Jiwa [ ][ ] [ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
213 a. Petani Jumlah Laki - laki Koding Jumlah Koding
b. Nelayan Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
d. Buruh Pabrik Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
e. PNS Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
f. Pegawai Swasta Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
g. Wiraswasta / pedagang Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
h. TNI Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
i. POLRI Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
j. Dokter (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
k. Bidan (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
l. Perawat (Swasta/ Honorer) Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
m. Lainnya, Sebutkan Jiwa [ ][ ][ Jiwa [ ][ ][ ]
III. DIMENSI SOSIAL
KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
301 a. Apa sarana kesehatan yang
terdekat di Desa? (Jawaban
hanya satu)
1. Rumah Sakit [ ]
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan
berdasarkan jawaban 301.a)
Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan
terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)
Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit
302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di
Desa?
1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap
terdekat ?
Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap
terdekat ?
Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Pembantu
306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan
terdekat ?
Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Dokter
309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter
terdekat?
Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Bidan
310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Apotik

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan
bidan di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1.
Berfungsi
/Aktif
0. Tidak
Berfungsi/
Tidak Aktif
[ ]
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil
di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? Unit [ ][ ]
b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan Unit [ ][ ]
c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan Unit [ ][ ]
d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran
bulanan
masyarakat
[ ]
2. APBDes
3. Iuran
bulanan
masyarakat
dan APBDes
4. Lainnya
Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS
317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Orang [ ][ ][ ][ ]

b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]
1. Ya,
Sebagian
Besar
2. Ya,
Sebagian Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta
Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ?
Orang [ ][ ][ ][ ]
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa
selama tahun 2021 ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]
329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]
330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? Orang [ ][ ][ ]
c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak [ ]
1. Tamat
Sarjana/
D1/D3/
Sederajat
2. Tamat
SMA/ Sederajat
3. Tamat
SMP/ Sederajat
4. Tamat
SD/Sederajat
5. Tidak Tamat
SD

332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama
Tahun 2021 ?
Anak [ ][ ][ ]
333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak
sekolah di Desa selama Tahun 2021 ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama
Tahun 2021 ?
Anak [ ][ ][ ]
c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun
Masih Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak
Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun
Masih Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun
Tidak Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun
Masih Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun
Tidak Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun
Masih Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun
Tidak Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih
Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak
Sekolah ?
Anak [ ][ ][ ]
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? Unit [ ]
c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? Unit [ ]
d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? Menit [ ][ ][ ][ ]
f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? Meter [ ][ ][ ][ ]
l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? Orang [ ][ ]

m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? Orang [ ][ ]
n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? Orang [ ][ ]
o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? Orang [ ][ ]
335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A,
B, dan C di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di
Desa?
Unit [ ][ ][ ][ ]
b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan
keterampilan khusus ke terdekat ?
Menit [ ][ ][ ]
337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
masyarakat di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
masyarakat ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Modal Sosial
339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga
Desa ?
Kali/Tahun [ ][ ]
340 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu
membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka,
taman, dll)
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik
Terawat
[ ]
2. Kurang
Terawat
3. Tidak
Terawat
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah
satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)
Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi
Kegiatan/Tahun
Koding
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
[ ][ ]
a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha
ternak
1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun [ ][ ]
[ ][ ]
[ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus
wanita
1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] Kali/Tahun
342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah
Desa ?
1. Ya 0. Tidak
b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? Kali/Tahun [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah
Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? Unit [ ][ ]
a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? Unit [ ][ ]
a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/
Lapangan
Lainnya
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa
yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan
pertandingan olahraga?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? Kelompok [ ][ ]
344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih
dari satu bahasa?
1. Ya 0. Tidak [ ]
346 Apakah terdapat warga desa yang menganut
agama ini ?
a. Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Agama lain,
Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di
Desa ?
a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Wihara 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Pura 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Litang /
Kelenteng
1. Ya 0. Tidak [ ]
348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh
sebagian besar / mayoritas warga Desa?
a. Islam [ ]
b. Kristen
c. Katolik
d. Buddha
e. Hindu
f. Kong Hu Cu
g. Agama lain, Sebutkan
349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam
setahun terakhir ?
Kali/Tahun [ ][ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? Kelomp [ ][ ]
350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat
budaya tertentu untuk acara kelahiran ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat
budaya tertentu untuk acara kematian ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat
budaya tertentu untuk acara perkawinan ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat
budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
Keamanan Warga
351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan
pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga
dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan
(Siskamling) ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun
terakhir ?
Kasus [ ][ ]
c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun
terakhir ?
Kasus [ ][ ]
d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat
keamanan setahun terakhir ?
Kasus [ ][ ]
e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat
pemerintah setahun terakhir ?
Kasus [ ][ ]
f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun
terakhir ?
Kasus [ ][ ]
g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? Kasus [ ][ ]
h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? Kasus [ ][ ]

i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ?
Sebutkan
Kasus [ ][ ]
354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat
diselesaikan dengan damai ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator /
penengah dalam penyelesaian Konflik massal ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator /
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator /
1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah
dalam penyelesaian Konflik massal ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah
dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator /
penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal?
1. Ya 0. Tidak [ ]
355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga
lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual
upacara,dll) di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/
penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan /
peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam
setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di
Desa dalam setahun terakhir ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan
mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9
Sebutkan
Kesejahteraan Sosial
357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? Unit [ ]
c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? KM [ ][ ][ ]
d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di
Desa ?
Orang [ ][ ]

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di
Desa ?
Orang
d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa
?
Orang [ ][ ]
d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di
Desa ?
Orang
d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa
?
Orang [ ][ ]
d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di
Desa ?
Orang
d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? Orang [ ][ ]
d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa
?
Orang
d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa
?
Orang [ ][ ]
d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di
Desa ?
Orang
d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? Orang [ ][ ]
d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? Orang [ ][ ]
358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS) Anak Jalanan di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS) Anak Terlantar di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial
(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di
1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan
Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS) PSK di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? Orang [ ][ ]
PERMUKIMAN
Kondisi Permukiman Desa
360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? KK [ ][ ][ ]
d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah
Permanen ?
1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? KK [ ][ ][ ]
f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah
semi permanen ?
g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? KK [ ][ ][ ]
h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen
?
Akses Air Bersih dan Air Minum
361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air
ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng
tanpa meteran ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor /
pompa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau
/ kolam ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ?
Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]
363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air
ledeng tanpa meteran ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
sumur bor / pompa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
sumur ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
mata air ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
sungai / danau / kolam ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air
hujan ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa
bersumber dari lainnya ? Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Sanitasi
364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]
2. Jamban Bersama
3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban
[ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
[ ][ ][ ]
[ ]
b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? KK
c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? KK
d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? KK
e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? KK
365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian
diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
3. Sungai / Saluran Irigasi /
Danau / Laut / Got /
Selokan
4. Lainnya,
Sebutkan
366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair
rumah tangga / air kotor di Desa ?
1. Lubang resapan (lubang
tanah yang tertutup)
[ ]
2. Drainase (got/selokan)
3. Sungai / saluran irigasi
/ danau / laut
4. lubang tanah yang
terbuka
5. Lainnya,
sebutkan
Akses Listrik
368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber
listrik dari PLN ?
KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber
listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya,
perseorangan) ?
KK [ ][ ][ ]
369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? KK [ ][ ][ ]
370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? KK [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? KK [ ][ ][ ]
c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? KK [ ][ ][ ]
d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? KK [ ][ ][ ]
e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar
Hayati Cair ?
KK [ ][ ][ ]
f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? KK [ ][ ][ ]
g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas
Bumi ?
KK [ ][ ][ ]

371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU)
dari PLN ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
dari Diesel Non PLN ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
dari EBT Non PLN ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Informasi & Komunikasi
372 Bagaimana sinyal telepon seluler /
handphone di Desa ?
1. Sinyal Kuat 2. Sinyal
Lemah
0. Tidak Ada
Sinyal
[ ]
373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat
menerima sinyal di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat
menerima sinyal di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima
sinyal di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat
menerima sinyal di Desa ? Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran
TVRI Nasional / TVRI Daerah ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran
swasta ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar
negeri ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ?
Sebtukan
1. Ya 0. Tidak [ ]
380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
381 Apakah Mayoritas warga yang
menggunakan Parabola di Desa ?
1. Sebagian Kecil 2.
Sebagian
Besar
0. Tidak Ada [ ]
382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? KM [ ][ ][ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk
perkebunan,
peternakan,perikanan)
[ ]
2. Industri
3. Perdagangan, transportasi,
dan jasa

4. Pariwisata
5. Lainnya,
sebutkan
402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan
c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]
2. Jagung
3. Kelapa Sawit
4. Karet, Tebu
5. Kakao
6. Kelapa
7. Kopi
8. Cengkeh
9. Tembakau
10. Lada
11. Lainnya, Sebutkan
403 a. Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa
mengalami perubahan dibanding setahun yang lalu ?
1. Ya,
terdapat
peningkatan
0. Ya,
terdapat
penurunan
[ ]
b. Produk Komiditi pertanian apa yang mengalami
peningkatan/penurunan ? Sebutkan
404 a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika ya, Apakah terdapat perubahan produksi hasil
tangkapan laut di Desa dibanding setahun yang lalu ?
1. Ya,
terdapat
peningkatan
0. Ya,
terdapat
penurunan
[ ]

405 a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas industri rumah tangga di Desa ? Unit [ ] [ ]
b. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pariwisata di Desa ? Unit [ ] [ ]
c. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas perikanan di Desa ? Unit [ ] [ ]
d. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas pertanian di Desa ? Unit [ ] [ ]
e. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil komoditas peternakan di Desa ? Unit [ ] [ ]
f. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa ? Unit [ ] [ ]
h. Berapa Total industri menengah di Desa ? Unit [ ] [ ]
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
406 a. Peralatan Teknologi Tepat Guna
pertanian Apa yang Mayoritas
digunakan di Desa ?
1. Traktor 2.
Penggilingan
Beras
3. Perontok
Padi
[ ]
a1. Berapa Jumlah peralatan Tekonologi Tepat Guna pertanian di Desa ? Unit [ ] [ ]
b. Peralatan Teknologi Tepat Guna
petenakan Apa yang Mayoritas
digunakan di Desa ?
1. Kandang
Ternak
2. Rumah
Potong
Hewan
3. Pasar
Hewan
[ ]
b1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna peternakan di Desa ? Unit [ ] [ ]
c. Mayoritas Peralatan Teknologi Tepat Guna perikanan Apa yang
digunakan di Desa ?
1. Rumpon [ ]
2. Keramba Apung
3. Dermaga Perikanan
4. Tempat Pelelangan Ikan
5. Cold Storage
6. Kolam Ikan Air Tawar
c1. Berapa Jumlah alat bantu Tekonologi Tepat Guna Perikanan di Desa ? Unit [ ] [ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
407 a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa KM Jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? KM [ ] [ ]
408 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan permanen ? Unit [ ]
409 Berapa Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen ? Unit [ ]
410 a. Apakah Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? Unit [ ]
411 Berapa Jumlah toko / warung kelontong di Desa ? Unit [ ] [ ]
412 Apakah Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
413 a. Apakah Terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen,
wisma) di Desa
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jarak ke hotel / penginapan terdekat ? Meter [ ] [ ] [ ] [ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? Menit [ ] [ ] [ ] [ ]
414 Apakah Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
415 Apakah Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
416 Mayoritas Warga Desa Memasak untuk kebutuhan keluarga Menggunakan Bahan
Bakar Apa ?
1. Gas Kota [ ]
2. Biogas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3Kg
5. Batu Bara
6. Kriket
7. Minyak
Tanah
8. Kayu
Bakar
9. Lainnya
417 Bahan bakar Masak Lainnya, Sebutkan
Akses Distribusi / Logistik
418 Apakah Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling
di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Berapa meter Jarak ke kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos kelilinng
terdekat ?
Meter [ ] [ ] [ ] [ ]
419 Apakah Terdapat pelayanan jasa ekspedisi (swasta) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Berapa meter Jarak ke pelayanan jasa ekspedisi (swasta) terdekat ? Meter [ ] [ ] [ ] [ ]
Akses Lembaga Keuangan
420 Apakah Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Berapa meter Jarak ke Bank Umum Pemerintah terdekat ? Meter [ ] [ ] [ ] [ ]
421 Apakah Terdapat Bank Swasta di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Berapa meter Jarak ke Bank Swasta terdekat ? Meter [ ] [ ] [ ] [ ]
422 Apakah tersedia BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk BPR Syariah
di Desa?
1. Ya 0. Tidak [ ]
423 a. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat)
di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan
Pangan dan Energi) di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) di
Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ]
Ketersediaan Lembaga Ekonomi

424 Berapa Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? Unit [ ][ ]
425 a. Apakah Terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a1. Nama BUMDesa
a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
b. Apakah Desa Ikut dalam BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Jika Ya, Apa Nama BUMDesa Bersama yang diikuti Desa ?
c1. Apakah Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c2. Apakah Bumdesa Bersama yang diikuti Desa Aktif/Tidak Aktif ? 1. Aktif 0. Tidak Aktif [ ]
d. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Bisnis Sosial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d1. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d2. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d3. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d4. Apakah Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e1. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e2. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e3. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e4. Apakah Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perdagangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f1. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f2. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian
f3. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f4. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan
f5. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f6. Jika Ya, Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan
f7. Apakah Terdapat Bumdesa Perdagangan Sembako ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Keuangan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g1. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g2. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g3. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g4. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g5. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

425 g6. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g7. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g8. Apakah Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Perantara (Layanan) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h1. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h4. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h5. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h6. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i1. Apakah Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i2. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
i3. Apakah Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
j. Apakah BUMDesa Mengelola Usaha Pariwisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
j1. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
j2. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
j3. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
j4. Apakah Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
k. Berapa Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir ? Rp.
l. Berapa Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp.
m. Berapa jumlah bidang usaha Bumdesa ? Bidang [ ][ ]
n. Sebutkan Nomor Perdes Pembentukan Bumdessa !
o. Tahun Berapa BUMDesa didirikan ? (sesuai Perdes)
p. Berapa Total Tenaga Kerja yang diserap Bumdesa ? Orang [ ][ ][ ]
q. Nama Pengelola_Bumdesa
r. Nama_Ketua_Bumdesa
s. Nama Sekretaris
t. Nama Bendahara
u. Jumlah Anggota Bumdesa Orang [ ][ ][ ]
v. SK Pengelola Bumdesa
w. Alamat Email Bumdesa

Keterbukaan Wilayah
426 Apakah Angkutan Umum di Desa ? 1. Ada, dengan
trayek tetap
2. Ada,
tanpa
trayek
tetap
3. Tidak
ada
angkutan
umum
[ ]
427 Apakah Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
428 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum
Utama ?
0. Tidak Ada 1. Siang
dan
Malam
Hari
2. Hanya
Siang Hari
[ ]
429 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat ? 0. Tidak
Ada
[ ]
1. Sepanjang
Tahun
2.
Sepanjang
Tahun
kecuali
Saat
Tertentu
3. tidak
dapat
dilalui
Sepanjang
Tahun
430 Apa jenis permukaan jalan di Desa yang terluas ? 1. Aspal /
Beton
[ ]
2 .
Diperkeras
( Kerikil,
Batu, dll)
3. Tanah
4.Lainnya
431 Bagaimana kualitas permukaan jalan di Desa? 1. Baik 2. Rusak
Sedang
3. Rusak
Parah
[ ]
V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun ? 1. Ya sepanjang
tahun
2. Ya,
kecuali
saat
tertentu
seperti
musim
kemarau
atau
kondisi
lainnya
3. Tidak
Tersedia
Sumber Air
[ ]
502 a. Apakah Terjadi pencemaran air di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terjadi pencemaran tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terjadi pencemaran udara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga Desa akibat
pencemaran lingkungan?
0. Tidak Mempengaruhi
Kesehatan
[ ]
1. Menyebabkan
gangguan kesehatan
ringan
2. Menimbulkan penyakit /
infeksi
3. Menimbulkan kematian
504 Apakah terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah
pabrik/industri/usaha ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
505 Apakah terdapat perencanaan tata ruang desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
506 Apakah terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor
pertanian menjadi sektor non pertanian ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
Potensi Bencana
507 a.Seberapa sering kejadian Bencana Tanah Longsor selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
b.Seberapa sering kejadian Bencana Banjir selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
c. Seberapa sering kejadian Bencana Gempa Bumi selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
d. Seberapa sering kejadian Bencana Tsunami selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
e.Seberapa sering kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut selama 3 tahun
terakhir ?
Kali/Tahun [ ] [ ]
f.Seberapa sering kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan selama 3
tahun terakhir ?
Kali/Tahun [ ] [ ]
g. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Gunung Meletus selama 3 tahun
terakhir ?
Kali/Tahun [ ] [ ]
h. Seberapa sering kejadian Kejadian Bencana Kebakaran Hutan selama 3 tahun
terakhir ?
Kali/Tahun [ ] [ ]
i. Seberapa sering kejadian Bencana Kekeringan Lahan selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
j. Sebutkan kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ?
k. Seberapa sering kejadian Bencana Lainnya selama 3 tahun terakhir ? Kali/Tahun [ ] [ ]
508 a. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa
Berupa Peringatan Dini Bencana di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa
Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa
Berupa Perlengkapan Keselamatan di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa
Jalur Evakuasi di Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
VI AKTIVITAS Desa
601 a. Apakah terdapat Pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? Orang [ ][ ]

602 b. Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader
Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif ?
Orang [ ][ ]
603 c. Berapa Jumlah anggota Tim Perumusan RPJMDes) yang Aktif ? Orang [ ][ ]
604 a. Apakah tersedia kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa 1.
Sebutkan
2.
Sebutkan
3. Sebutkan
606 Apakah terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa
tentang Kesehatan dan Pendidikan?
1. Ya 0. Tidak [ ]
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
701 a1. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2021 ? Rp
a2. Berapa Pendapatan Asli Desa Tahun 2020 ? Rp
b1. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2021 ? Rp
b2. Berapa Dana Desa (DD) Tahun 2020 ? Rp
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2021 Rp
c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2020 Rp
d1. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2021 ? Rp
d2. Berapa Alokasi Dana Desa Tahun 2020 ? Rp
e1. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2021 ? Rp
e2. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2020 ? Rp
f1. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2021 ? Rp
f2. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2020 ? Rp
g1. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2021 ? Rp
g2. Berapa Total Pendapatan Lain-lain Tahun 2020 ? Rp
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
702 a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? (sebutkan)
e. Apakah Terdapat Pasar Hewan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? (sebutkan)
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? (sebutkan)
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

703 a. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui
Papan informasi ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui
Musyawarah Desa ?
1. Ya 0. Tidak [ ]
c.Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui
Website?
1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Informasi APBDes disebarluaskan ke
masyarakat melalui Lainnya ? Sebutkan
1. Ya 0. Tidak [ ]
IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2020 dan 2021
704 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan
dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2020 ?
Rp
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan
Kearsipan Tahun 2020 ?
Rp
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan
Tahun 2020 ?
Rp
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2020 ? Rp
705 a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2021 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan
dan Operasional Pemerintah Desa Tahun 2021 ?
Rp
c. Berapa Total Belanja Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2021 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan
Kearsipan Tahun 2021 ?
Rp
e. Berapa Total Belanja Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan
Tahun 2021 ?
Rp
f. Berapa Total Belanja Pertanahan Tahun 2021 ? Rp
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 dan Tahun 2021
706 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2020 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2020 ? Rp
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2020 ? Rp
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2020 ? Rp
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2020 ? Rp
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2020 ? Rp
707 a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2021 ? Rp

b. Berapa Total Belanja Pendidikan Tahun 2021 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Kesehatan Tahun 2021 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2021 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Kawasan Pemukiman Tahun 2021 ? Rp
f. Berapa Total Belanja Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2021 ? Rp
g. Berapa Total Belanja Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2021 ? Rp
h. Berapa Total Belanja Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2021 ? Rp
i. Berapa Total Belanja Pariwisata Tahun 2021 ? Rp
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 dan 2021
708 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat
Tahun 2020 ?
Rp
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 ? Rp
709 a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2021 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat
Tahun 2021 ?
Rp
c. Berapa Total Belanja Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2021 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2021 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Kelembagaan Mayarakat Tahun 2021 ? Rp
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 dan 2021
710 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2020 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2020 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Tahun 2020 ?
Rp
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 ? Rp
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2020 ? Rp
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2020 ? Rp
711 a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2021 ? Rp
b. Berapa Total Belanja Kelautan dan Perikanan Tahun 2021 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Pertanian dan Peternakan Tahun 2021 ? Rp

d. Berapa Total Belanja Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2021 ? Rp
e. Berapa Total Belanja Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Tahun 2021 ?
Rp
f. Berapa Total Belanja Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2021 ? Rp
g. Berapa Total Belanja Dukungan Penanaman Modal Tahun 2021 ? Rp
h. Berapa Total Belanja Perdagangan dan Industri Tahun 2021 ? Rp
Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2020 dan 2021
712 a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan
Darurat Desa Tahun 2020 ?
Rp
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2020 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2020 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2020 ? Rp
713 a. Berapa Total Belanja Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan
Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2021 ?
Rp
b. Berapa Total Belanja Penanggulangan Bencana Tahun 2021 ? Rp
c. Berapa Total Belanja Keadaan Darurat Tahun 2021 ? Rp
d. Berapa Total Belanja Keadaan Mendesak Tahun 2021 ? Rp
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat ? [ ] [ ]
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? [ ] [ ] [ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp
717 Berapa Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? [ ] [ ] [ ]
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? [ ] [ ] [ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp
Terimakasih atas partisipasi Anda

LAMPIRAN III
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
FORMAT DESA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ....................... ,
bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE
PROV
NAMA
PROVINSI
KODE
KAB
NAMA
KABUPATEN
KODE
KEC
NAMA
KECAMATAN
KODE
DESA
NAMA
DESA
IKS
2021
IKE
2021
IKL
2021
NILAI
IDM 2021
STATUS IDM
2021
Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status
……
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
dibuat oleh,
Pendamping Lokal Desa
( )

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE
PROV
NAMA
PROVINSI
KODE
KAB
NAMA
KABUPATEN
KODE
KEC
NAMA
KECAMATAN
KODE
DESA
NAMA
DESA
IKS
2021
IKE
2021
IKL
2021
NILAI
IDM 2021
STATUS IDM
2021
12
SUMATERA
UTARA
12.13
MANDAILING
NATAL
12.13.01 Panyabungan
12.13.01.
2001
Adian
Jior
0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal
ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
dibuat oleh,
Pendamping Lokal Desa
( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
sebagai terlampir.
Mengetahui,
Camat
( )
dibuat oleh,
Pendamping Desa
( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,
Mengetahui,
Camat
( )
dibuat oleh,
Pendamping Desa
( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
KODE
PROV
NAMA PROVINSI
KODE
KAB
NAMA
KABUPATEN
KODE
KEC
NAMA
KECAMATAN
KODE DESA NAMA DESA
IKS
2021
IKE
2021
IKL
2021
NILAI
IDM
2021
STATUS
IDM 2021
12
SUMATERA
UTARA
12.07
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
12
SUMATERA
UTARA
12.07
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002
KAMPUNG
LALANG
0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
12
SUMATERA
UTARA
12.07
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
12
SUMATERA
UTARA
12.07
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
Mengetahui,
Camat
( )
dibuat oleh,
Pendamping Desa
( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
bertempat di:
1. Kabupaten :
2. Provinsi :
sebagai terlampir.
Mengetahui,
Kepala Bappeda
Kabupaten
Mengetahui,
Kepala DPMD
Kabupaten
Dibuat oleh,
Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten
( ) ( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2021 bertempat di:
1. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,
Mengetahui,
Kepala Bappeda
Kabupaten
Mengetahui,
Kepala DPMD
Kabupaten
Dibuat oleh,
Kabupaten
( ) ( ) ( )
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
KODE
PROV
NAMA PROVINSI KODE
KAB
NAMA
KABUPATEN
KODE
KEC
NAMA
KECAMATAN
KODE DESA NAMA DESA
IKS
2021
IKE
2021
IKL
2021
NILAI
IDM
2021
STATUS
IDM 2021
12 SUMATERA UTARA 12.07
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002
KAMPUNG
LALANG
0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
DELI
SERDANG
12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
DELI
SERDANG
12.07.01
GUNUNG
MERIAH
12.07.01.2005
GUNUNG
SINEMBAH
0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal
DELI
SERDANG
12.07.01
GUNUNG
MERIAH
12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4672 Sangat
Tertinggal
Mengetahui,
Kepala Bappeda
Kabupaten
Mengetahui,
Kepala DPMD
Kabupaten
Dibuat oleh,
Kabupaten
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun .......................,
bertempat di Provinsi………….
sebagai terlampir.
Mengetahui,
Kepala Bappeda
Provinsi
Mengetahui,
Kepala DPMD
Provinsi
Dibuat oleh,
Provinsi
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2021 bertempat di Provinsi Sumatera Utara
sebagai berikut,
Mengetahui,
Kepala Bappeda
Provinsi
Mengetahui,
Kepala DPMD
Provinsi
Dibuat oleh,
Provinsi
( ) ( ) ( )

CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
KODE
PROV
NAMA PROVINSI KODE
KAB
NAMA
KABUPATEN
KODE
KEC
NAMA
KECAMATAN
KODE DESA NAMA DESA
IKS
2021
IKE
2021
IKL
2021
NILAI
IDM
2021
STATUS IDM
2021
MANDAILING
NATAL
12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
MANDAILING
NATAL 12.13.02
Penyabungan
Utara
12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
PADANG
LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….
(Nama )
Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2021
SOP
Pemutakhiran Data SDGs Desa 2021
0

1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Undang-undang no 6/2014 tentang Desa, pasal 78, menegaskan konsep tiga
level pembangunan, yaitu level norma, level tujuan, dan level metode.1 Norma
menduduki posisi paling abstrak, tujuan merujuk pada struktur baru yang
diharapkan, sedangkan metode menjelaskan strategi, mekanisme atau tata cara
guna mencapai tujuan dan menggapai normatersebut.
Ayat 3 menegaskan abstraksi norma pembangunan, yaitu kebersamaan,
kekeluargaan, kegotongroyongan, pengarusutamaan perdamaian, dan keadilan
sosial. Ayat 1 membeberkan tujuan pembangunan, yaitu kesejahteraan, kualitas
hidup manusia, serta penanggulangan kemiskinan. Ayat 1 juga menunjukkan
strategi, mekanisme, atau cara untuk mencapai tujuan pembangunan desa tersebut,
yaitu melalui pemenuhan kebutuhan dasar, pembangunan sarana dan prasarana,
pengembangan potensi ekonomi lokal, serta pemanfaatan sumber daya alam dan
lingkungan secara berkelanjutan.
Dalam konteks pembangunan desa tersebut, saat ini dibutuhkan arahan
pembangunan yang lebih sesuai kondisi lapangan, yaitu yang detil atau mikro,
mencakup aspek metode, substansi, dan tujuan akhir, serta tertuju pada kawasan
yang sangat kecil, sampai pada pemanfaat keluarga atau individu. Sustainable
Development Goals (SDGs, atau diindonesiakan menjadi Tujuan Pembangunan
Berkelanjutan/TPB) berposisi mengisi segenap kebutuhan tersebut. SDGs
menggabungkan seluruh konsep pembangunan yang pernah disusun manusia,
sebagai konperensi tingkat tinggi yang diselenggarakan Perserikatan Bangsa-
bangsa (PBB) selama ini2: pembangunan sosial, pembangunan ekonomi,
pembangunan lingkungan, resiliensi terhadap bencana, kependudukan, dan
sebagainya.
1
A Halim Iskandar. 2020. SDGs Desa: Percepatan Pencapaian Tujuan Pembangunan Nasional
Berkelanjutan.Jakarta: Yayasan Obor Indonesia
2
United Nations. 2015. Transforming Our World: The 2030 Agenda For Sustainable Development. New
York: UN

2
SDGs memenuhi kebutuhan akan detil pembangunan yang lebih sesuai dengan
kondisi riil dilapangan.
Di Indonesia, SDGs diterjemahkan sampai level desa menjadi SDGs Desa.
Berdasarkan pengalaman penyusunan data mikro by name by address untuk Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa, yaitu 8 juta keluarga pemanfaat hanya dalam waktu 2
bulan, kini disadari bahwa mendata dari desa adalah satu-satunya kesempatan
untuk memutakhirkan data mikro.
Maksud dan Tujuan
Maksud pendataan SDGs Desa ialah mengimplementasikan pembangunan
desa danpemberdayaan masyarakat berbasis data.
Tujuan pendataan SDGs Desa ialah:
1. Menyusun Pokja Relawan Pendataan Desa
2. Memutakhirkan data pada level desa
3. Memutakhirkan data pada level rukun tetangga
4. Memutakhirkan data pada level keluarga
5. Memutakhirkan data pada level warga
6. Menganalisis data sesuai kaidah SDGs Desa
7. Merekomendasikan pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat
sesuai hasilanalisis SDGs Desa

3
DASAR HUKUM
1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
5. Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Pencapaian
Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 136);
6. Peraturan Presiden Nomor 85 Tahun 2020 tentang Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 192);

4
SDGs DESA
Desa mencakup wilayah kerja yang kecil dengan jumlah warga yang sedikit
pula. Ini memudahkan pengelolaan wilayah seperti permukiman, infrastruktur,
ekosistem daratan dan lautan. Ini juga mempermudah penanganan penduduk, baik
dalam aspek kemiskinan, kelaparan, kesehatan, pendidikan, dan keadilan sosial
antar warga.
Meskipun dalam wilayah yang kecil, posisi desa sebagai bagian dari birokrasi
nasional, posisi masyarakat sebagai bagian kewarganegaraan Indonesia, dan
ekosistemnya sebagai bagian ekosistem lebih luas, maka substansi pembangunan
di desa juga kompleks.
Pada posisi inilah SDGs dibutuhkan untuk diimplementasikan ke desa.
Yaitu membangun desa dengan isi yang total, namun dapat dikendalikan pada
wilayah dan warga yang terbatas. Artinya, peluang keberhasilan penerapan SDGs
pada satu desa, pada masing- masing desa, menjadi maksimal. Ini berita gembira
bagi upaya implementasi SDGs di lapangan. SDGs Desa adalah upaya terpadu
Pembangunan Desa untuk percepatan pencapaian tujuan pembangunan
berkelanjutan.
Pelokalan SDGs sebagai SDGs Desa mencakup seluruh aspek pelokalan
yang sudah pernah dilakukan.3 Seluruh tujuan dalam SDGs yang telah
diindonesiakan dalam Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, selanjutnya dilokalkan
ke level desa dalam SDGs Desa. Penggunaan bahasa penting: menjadi harus
sederhana, merujuk pada pernyataan tujuan, dan rasional untuk dipenuhi (jika
pembangunan dijalankan).
SDGs Desa bukan pemikiran abstrak, melainkan kongkrit untuk dijalankan di
lapangan. Ini ditunjukkan oleh mudahnya pengambilan data lapangan. Kemudian,
berbasis data tersebut, terbitlah rekomendasi perbaikan pembangunan desa dan
pemberdayaan masyarakat. Implementasi rekomendasi berujud kegiatan-kegiatan
pembangunan, yang melibatkan warga desa, sehingga menjadi bukti bahwa SDGs
Desa adalah konsep praktis.
3
A Halim Iskandar (2020), op.cit

5
Pendataan Desa adalah proses penggalian, pengumpulan, pencatatan,
verifikasi dan validasi data SDGs Desa, yang memuat data objektif kewilayahan dan
kewargaan Desa berupa aset dan potensi aset Desa yang dapat didayagunakan
untuk pencapaian tujuan Pembangunan Desa, masalah ekonomi, sosial, dan budaya
yang dapat digunakan sebagai bahan rekomendasi penyusunan program dan
kegiatan Pembangunan Desa, serta data dan informasi terkait lainnya yang
menggambarkan kondisi objektif Desa dan masyarakat Desa.4
Keseluruhan hasil pemutakhiran data SDGs Desa terangkum dalam Sistem
Informasi Desa (SID) pada laman https://kemendesa.go.id/sid/. Inilah sistem
pengolahan data kewilayahan dan data kewargaan di desa yang disediakan
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi serta
dilakukan secara terpadu dengan mendayagunakan fasilitas perangkat lunak dan
perangkat keras, jaringan, dan sumber daya manusia untuk disajikan menjadi
informasi yang berguna dalam peningkatan efektivitas dan efisiensi pelayanan publik
serta dasar perumusan kebijakan strategis pembangunan desa.
SDGs Desa merupakan arah kebijakan pembangunan desa dan
pemberdayaan masyarakat desa. Adapun program dan kegiatan untuk mencapai
tujuan tersebut sepenuhnya kreasi desa yang terumuskan dalam musyawarah desa
masing-masing.
SDGs Desa bertujuan untuk mewujudkan:
1. Desa tanpa kemiskinan;
2. Desa tanpa kelaparan;
3. Desa sehat dan sejahtera;
4. pendidikan Desa berkualitas;
5. keterlibatan perempuan Desa;
6. Desa layak air bersih dan sanitasi;
7. Desa berenergi bersih dan terbarukan;
8. pertumbuhan ekonomi Desa merata;
9. infrastruktur dan inovasi Desa sesuai kebutuhan;
10. Desa tanpa kesenjangan;
11. kawasan permukiman Desa aman dan nyaman;
12. konsumsi dan produksi Desa sadar lingkungan;
4
Peraturan Menteri Desa, PDT, dan Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum
PembangunanDesa dan Pemberdayaan Masyarakat

6
13. Desa tanggap perubahan iklim;
14. Desa peduli lingkungan laut;
15. Desa peduli lingkungan darat;
16. Desa damai berkeadilan;
17. kemitraan untuk Pembangunan Desa; dan
18. kelembagaan Desa dinamis dan budaya Desa adaptif.
Tujuan SDGs Desa diprioritaskan berdasarkan kondisi objektif desa yang
tergambarkan pada Sistem Informasi Desa (SID). Prioritas SDGs Desa menjadi
pedoman bagi Pemerintah Desa, BPD dan masyarakat desa dalam menentukan
arah kebijakan perencanaan pembangunan desa, serta program dan/atau kegiatan
prioritas Pembangunan Desa.

7
PEMUTAKHIRAN DATA BERBASIS SDGS DESA
Pemutakhiran IDM 2021 juga berbasis SDGs Desa. Pemutakhiran data
berbasis SDGs Desa adalah pemutakhiran data IDM yang lebih detil lagi, lebih
mikro, sehingga bisa memberikan informasi lebih banyak. Sebagai proses
perbaikan, ada pendalaman data-data pada level RT, keluarga, dan warga.
Pihak yang Terlibat
Pihak yang terlibat dalam proses pemutakhiran data SDGs Desa ialah
Kelompok Kerja Relawan Pendataan Desa, pemerintah daerah kabupaten/kota,
pemerintah daerah provinsi, dan Kementerian Desa, PDT, dan Transmigrasi.
Dengan merujuk pada Permendesa PDTT No 21/2020, Pokja Relawan
Pendataan Desaini mencakup:
1. Pembina : Kepala Desa
2. Ketua : Sekretaris Desa
3. Sekretaris: Kasi Pemerintahan Desa
4. Anggota :
a. Unsur Perangkat Desa
b. Ketua RW
c. Ketua RT
d. Unsur Karang Taruna
e. Unsur PKK
f. Unsur masyarakat lainnya yang bersedia menjadi relawan pendata
4. Mitra :
a. Pendamping Desa
b. Babinsa
c. Babinkamtibmas
d. Mahasiswa yang berada di Desa
Peran Kepala Desa
Pemimpin yang disegani serta memiliki wewenang besar di desa ialah kepala
desa. Kepala desa juga memiliki tanggng jawab yang besar dalam pembangunan
desa, untuk membawa desanya lebih maju. Pembangunan diarahkan untuk
mendayagunakan potensi desa, atau mengatasi masalah desa. Untuk itulah
dibutuhkan data yang valid, lengkap, dan berkelanjutan.
Pada titik inilah kepala desa berperan penting dalam memimpin proses

8
pemutakhirandata SDGs Desa. Tugas kepala desa dalam hal ini ialah:
1. Menetapkan Pokja Relawan Pendataan Desa dalam surat keputusan kepala
desa.
2. Menggunakan dana desa atau sumber pendapatan lain dalam APB Desa
untuk prosespelaksanaan pemutakhiran data SDGs Desa
3. memantau dan mengawasi proses pelaksanaan pemutakhiran SDGs Desa
4. Melaksanakan musdes penetapan hasil pemutakhiran data SDGs Desa
Peran Sekretaris Desa
Sekretaris Desa berperan:
1. Sebagai pimpinan pada level desa yang pengelolaan proses teknis
pemutakhiran dataSDGs Desa
2. Setiap hari memantau proses perencanaan, pelaksanaan, dan hasil
pemutakhirandata SDGs Desa
3. Menyiapkan data awal yang mencakup nama dan alamat dari keluarga dan
warga desa(by name by address atau BNBA), mencakup data:
a. Warga desa yang sakit menurut jenis penyakit, warga desa yang
menggunakan metode modern keluarga berencana, stunting pada bayi,
balita, dan anak-anak (di bawah 15 tahun) dari Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu yang melayani desa setempat, serta dari
Polindes, Poskesdes, Posyandu di desa setempat
b. Akreditasi sekolah, jumlah murid dan guru dari PAUD, SD, SMP dan
sederajat,
SMA dan sederajat yang terdapat di desa setempat
c. Warga yang turut serta dalam kegiatan penyetaraan pendidikan di
desa setempat, pelatihan tenaga kerja
d. Data warga yang turut serta pada berbagai kegiatan pembangunan
desa dan pemberdayaan masyarakat
4. Bersama-sama pendata mengisikan data BNBA tersebut ke dalam kuesioner
keluarga dan warga masing-masing. Ini adalah pengisian data yang tidak
membutuhkan wawancara dengan keluarga dan warga tersebut, karena
datanya telah ada di lembaga yang bersangkutan.
5. Melatih pendata, dan memastikan pendata siap untuk mengumpulkan data
lapangan
6. Menetapkan penugasan kepada pendata dari perangkat desa dan pengurus

SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021

SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021

Similar to SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021 (20)

More from TV Desa

More from TV Desa (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

SOP Pemutakhiran Status Perkembangan Desa Berdasarkan Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2021