Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari Kouvolassa 19.5.2016

1. Ikäihmisen palvelutarpeen
selvitys asiakasohjaus
Siirissä RAI-järjestelmää
hyödyntäen
19.5.2016
Kirsi Loivarinne
Asiakasohjaaja
Lahden kaupunki, asiakasohjaus Siiri
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

2. Asiakasohjaus Siiri
• PalveluSantra tuottaa yleistä ikääntymiseen ja hyvinvointiin sekä
saatavilla oleviin palveluihin ja sosiaalietuuksiin liittyvää neuvontaa
ja ohjausta. Palveluneuvojien kanssa asioidaan matalan kynnyksen
periaatteella ilman kirjauksia potilastietojärjestelmiin.
• Siirin asiakasohjaajat ovat viranhaltijoita, jotka vastaavat
ikäihmisten palvelutarpeen selvittämisistä, palvelu- ja
hoitosuunnitelmien laatimisesta, kunnallisten palveluiden
hallintopäätöksistä, tarvittavien palveluiden järjestämisestä/
käynnistämisestä ja tarvittaessa asiakkaan vastuutyöntekijänä
toimimisesta.
• Siirissä on ajantasaista tietoa ikääntyneen arkea tukevista
yksityisistä palveluista, kolmannen sektorin palveluista,
kunnallisista palveluista sekä sosiaalietuuksista.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

3. Siirin henkilökunta
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

4. Siirin asiakasohjauksen toimintamalli
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016
Asiakasohjausyksikkö SIIRI
Neuvontapalvelut
(elämänhallinta ja ja hyvinvoinnin edistäminen)
Yleinen hyvinvointia ja terveyttä edistävä neuvonta, ohjaus
yksityisten palveluiden osalta, asiakkaan ohjaus tarvittaessa
asiakasohjaukseen. Ei kirjauksia tietojärjestelmiin, ellei
asiakasta ohjata asiakasohjaukseen.
Kunnan sote-palvelut (päätösvalta)
Voinnin äkillinen heikkeneminen
LKS PHSOTEY
Lähi-klinikat
/vo
Asiakasohjausyksikkö mukana kotiutuksissa
Terveyskioski/
lähiklinikat
Terveys-
neuvo
Ei-akuutti tiedonhaku
Ikäihmisten asiakasohjaus
Asiakasohjaus, palvelutarpeen selvittäminen kotikäynnillä,
palvelu- ja hoitosuunnitelman laatiminen, palveluiden
järjestäminen sekä palvelukokonaisuuksien ja
kotiutusprosessien koordinointi. Moniammatilliset
konsultaatiot. Vastuutyöntekijän nimeäminen tarvittaessa.
Tiedot kirjataan potilastietojärjestelmään.
1. kontakti: PalveluSantra 2. kontakti (tarvittaessa): Asiakasohjaus
Hyvinvointia ja terveyttä
edistävät kaupungin
hyvinvointipalvelut (ml.
liikunta- ja kulttuuri)
Yksityisen ja 3. sektorin
tuottamat kotona
selviytymistä tukevat ja
hyvinvointia ja terveyttä
edistävät palvelut ja muut
sosiaali- ja terveyspalvelut
Neuvonnan ja ohjauksen tarve
Palvelutarpeen alustava selvittäminen Palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen ja
palvelujen koordinointi
Kotihoito
Kotihoidon tukipalvelut (turva-,
ateria-, ja kauppapalvelu)
Päivätoiminta Omaishoiton tuki
Sotainvalidien
palvelut
Veteraanien
palvelut
Asumis-
palvelut
Kotona asuva iäkäs
henkilö
Yhteydenottaja
voi olla myös
asiakkaan
omainen
Kunnan sote-palvelut (vireillepano)
Asunnonmuutostyöt
Kuntoutus (kunnallinen
fysioterapia)
Sosiaali-
työ
Kuljetus-
palvelut
Apuvälinepalvelut
Sähköinen
asiointi
Asiakkaan ohjaus Siiriin

5. Asiakasohjaaja palvelutarpeen selvittäjänä
• Asiakasohjaaja selvittää ja arvioi kokonaistilannetta kotikäynnillä
yhdessä asiakkaan sekä tarvittaessa hänen omaisensa/läheisensä
kanssa.
• Asiakasohjaaja tarjoaa oman asiantuntemuksensa asiakkaan
käyttöön auttamalla jäsentämään asiakkaan tilannetta ja
suuntaamalla katsetta eteenpäin -miten ilmenneisiin
palvelutarpeisiin olisi mahdollista vastata, huomioimalla yksityisen,
kolmannen sektorin sekä kunnallisen palvelutarjonnan.
• Lähtökohtana on asiakkaan näkemys omasta tilanteestaan ja
hänen valintansa tilanteen ratkaisemiseksi.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

6. Laaja-alainen palvelutarpeen selvitys
• Asiakkaan fyysisen, psyykkisen- ja sosiaalisen toimintakyvyn
arvioiminen RAI Screener-Oulu toimintakykymittaria apuna
käyttäen.
• Asiakkaan voimavarat.
• Asiakkaan sosiaalinen verkosto ja läheisten muodostama tuki.
• Asiakkaan asuinympäristön ja kodin turvallisuuden arvioiminen.
• Sosiaaliset etuudet.
• Palvelutarpeen selvityksestä laaditaan asiakkaan, mahdollisen
omaisen/läheisen ja asiakasohjaajan yhteistyössä asiakkaalle
palvelu- ja hoitosuunnitelma.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

7. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
ESITIEDOT
Syy palvelutarpeen selvittämiseen: esim. hakemus, asiakkaan,
omaisen tai sairaalan yhteydenotto. Syy yhteydenottoon lyhyesti.
Läsnäolevat henkilöt: palvelutarpeen selvityskäynnillä läsnä olevat
henkilöt.
Perussairaudet:
Asumistiedot: asumismuoto kh, rv, okt; yksin/yhdessä; portaat/hissi;
asuinympäristöön liittyvät asiat, jotka heikentävät asiakkaan kotona
selviytymistä.
Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät jne.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

8. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
TOIMINTAKYKY
RAI-Screener
CPS= kirjaa mittarin tulos.
Antaa tietoa asiakkaan kognitiivisista kyvyistä eli sen avulla voidaan arvioida mm
lähimuistia, ymmärretyksi tulemista, päätöksentekokykyä sekä kykyä syödä itse.
Jos asiakkaalla muistiongelmaa, kirjataan myös mahdollisten
muistitestien tulos ja miten muistiongelma käytännössä ilmenee esim.
käytös, uni, vuorokausirytmi, puheentuotto jne. Otsikon alle kirjataan
myös aistitoiminnot sekä asiakkaan psyykkinen tilanne ja niissä
esiintyvät mahdolliset ongelmat.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

9. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
ADL= kirjaa mittarin tulos.
Antaa tietoa siitä kuinka asiakas suoriutuu päivittäisistä toiminnoista, kuten kotona
liikkumisesta, ruokailusta (syöminen), WC:n käytöstä ja henkilökohtaisesta hygieniasta.
Kirjaa miten liikkuu kodin sisällä ja miten kodin ulkopuolella sekä
liikkumisen mahdolliset ongelmat esim. tasapainovaikeudet ja
kaatuilu, miten nousee vuoteesta ym., apuvälineiden käyttö. Kirjataan
pukeutuminen, WC-toiminnot, virtsankarkailu ja vaippojen käyttö.
Hygienian hoito: peseytyminen, suunhoito, parranajo ja
kynsienleikkaus sekä ihon kunto + mahdolliset haavat. Otsikon alle
voidaan kirjata myös nukkuminen/avuntarve öisin.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

10. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
IADL= kirjaa mittarin tulos.
Arvioi sitä kuinka asiakas suoriutuu asioiden hoitamiseen liittyvistä toiminnoista kuten
aterioiden valmistamisesta, lääkityksestä, kotitaloustöistä, raha-asioiden hoidosta,
puhelimen käytöstä, ostoksilla käynnistä(kauppa ja apteekki) sekä kulkuvälineiden
käytöstä.
Kirjataan miten asiakas suoriutuu aamu- iltapalan valmistamisesta,
miten päiväruoan valmistus/lämmitys onnistuu. Onko käytössä
ateriapalvelu. Varsinkin muistiongelmaisilla kiinnitetään huomiota:
osaako käyttää mikroa/hellaa, tunnistaako nälän, osaako ottaa
kaapista itse valmista ruokaa. Kodinhoidolliset työt: mm. pyykinpesu,
siivous, tiskit ja roskat. Miten lääkehoito onnistuu: onko käytössä
dosetti vai ottaako itse suoraan purkeista; osaako käyttää dosettia,
muistaako ottaa lääkkeet, tarvitseeko valvontaa jne. Miten kodin
ulkopuoliset asioinnit, raha-asioiden hoito ja puhelimen käyttö sujuu.
MAPLe= kirjaa mittarin tulos.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

11. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
Sosiaalietuudet ja –palvelut:
Taloudellinen tilanne: joutuuko tinkimään omaan hyvinvointiin
liittyvistä asioista.
Eläkkeen saajan hoitotuki:
Kuljetustuki:
Sotaveteraani-/invalidietuudet:
Muut etuudet: mm. omaishoidon tuki, asumistuki, toimeentulotuki,
vammaispalveluetuudet.
Vireillä olevat hakemukset:
Kunnalliset/yksityiset palvelut: Mitä palveluita asiakkaalla käytössä.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

12. Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma
SUUNNITELMA/POHDINTA
Kirjataan mihin lopputulokseen kotikäynnillä tullaan. Mikä on
asiakkaan oma toivomus/näkemys tarvitsemistaan palveluista. Mikä
on mahdollisen omaisen/läheisen näkemys asioista. Mitä palveluita
aloitetaan/järjestetään sekä mitä palveluita suositellaan aloitettavaksi.
Kirjataan millaista apua omaisen/läheisen on mahdollista antaa ja
mihin he sitoutuvat. Kirjataan myös mahdolliset jatkotoimenpiteet
esim. ”lähete” apuvälinearviota, muistiselvittelyjä varten jne. Kirjataan
myös asiakkaan mahdollinen kieltäytyminen palveluista.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

13. RAI-mittariston käyttö päätöksen tukena
• Lahden kaupungin vanhusten avopalveluiden kriteereissä on
ohjaavat RAI- arvot: CPS, ADL ja MapLe5.
• Palvelutarpeen selvityksen ja päätöksen perustana on kuitenkin
asiakkaan tarve.
• Asiakasohjaajan antaman ohjauksen ja neuvonnan tueksi laadittu
erillinen Lahden kaupungin palveluita kuvaava ”RAI-käsikirja”.
o Esim. asiakkaalla nousee palvelutarpeeksi
lääkehoidontoteutus: asiakasohjaaja voi katsoa ”RAI-
käsikirjasta” erilaisia tapoja toteuttaa lääkehoitoa Lahdessa
huomioiden yksityiset-, kunnalliset- ja kolmannen sektorin
palvelut.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

14. Palvelu- ja hoitosuunnitelman päivittäminen
• Asiakasohjaaja laatima palvelu- ja hoitosuunnitelma toimii pohjana
mahdollisen kotihoidon hoitosuunnitelmalle.
• Asiakkaiden kaikki Siirin päätäntävallassa olevat palvelupäätökset,
myös muutokset palveluntarpeessa tehdään asiakasohjaajien
toimesta.
• Asiakkaan tarpeen muuttuessa tehdään yleensä uusi
palveluntarpeen selvitys. Kunnallisen kotihoidon piirissä olevilla
asiakkailla riittää monesti päätöksen tekemiseksi kotihoidon riittävä
arvio.
• Kaikissa siirtymisissä raskaampiin palveluihin tehdään aina uusi
palvelutarpeen selvitys esim. kotihoidosta haetaan tehostettuun
palveluasumiseen.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

15. Mitä voisimme tehdä toisin
• Siirin tämän hetkinen palvelutarpeen selvitys vastaa tämän ajan
haasteisiin, mutta sitä on kehitettävä jatkuvasti muuttuvien
yhteiskunnan tarpeiden mukaisesti.
• Toimintaamme pitäisi kehittää tunnistamaan vielä varhaisemmassa
vaiheessa toimintakyvyn menettämisen riskissä olevat ikäihmiset.
o Siirin markkinointi asiakkaille, joilla ei vielä palveluntarvetta.
Sekä yhteistyökumppaneille asiakkaan ohjaamisessa
hyvissä ajoin selvittämään millaisia palveluita on
mahdollisuus hankkia Lahdessa.
Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016

16. Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari
19.5.2016
Kiitos