RAI-seminaari 6.10.2016 Helsinki Paasitorni. ”Luottamuksellinen, vuorovaikutteinen arviointi on asiakkaan näkökulmasta vaikuttavampaa kuin numeroihin perustuva seuranta.” - Vuokko Lehtimäki, päällikkö vs., Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö, Hämeenlinnan kaupunki

1. Vuokko Lehtimäki, Hämeenlinnan Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö, 6.10.2016
Palvelujen koordinointi ja seuranta keskitetyllä toimintamallilla
Visio 2020 :
”Hämeenlinnassa asuvat Suomen
tyytyväisimmät ja toimintakykyisimmät
ikäihmiset”

2. Toimintaympäristö
4.10.2016

3. Toimintaympäristö: Väestön ja ikäryhmien kehitys
67500
68000
68500
69000
69500
70000
70500
71000
71500
72000
72500
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2015 2020 2025 2030
Kaupunginkokoväestö
Ikääntyneenväestönlkm
65-74 v. 75-84 v. yli 85 v. Yhteensä

4. Palvelurakenne
4.10.2016
o Kotihoito n. 830 säännöllistä asiakasta (n. 11 %)
 Palveluseteli käytössä
o Omaishoito n. 420 ikäihmistä omaishoidossa vuositasolla (n. 5,5
%)
 Palveluseteli käytössä
o Ympärivuorokautinen hoiva (tehostettu palveluasuminen,
laitoshoito)
• n. 760 pitkäaikaisasukasta (n. 10 %)
• Lyhytaikaispaikkoja käytössä n. 65
• 26 hoivayksikköä + palveluseteliyksiköt

5. Keskitetty asiakasohjauksen
-toimintamalli
4.10.2016

6. 4.10.2016
o Laaja kuntaliitos v. 2009, yksi kaupunkimainen ja viisi
maaseutumaista kuntaa yhdistyi uudeksi
Hämeenlinnaksi, samalla muutos tilaaja – tuottaja –
toimintatapaan
o Palvelujen järjestäminen iäkkäille kuntalaisille
monituottajamallilla
o Kaikilla kunnilla oli ollut omat tavat järjestää iäkkäiden
palveluohjaus, erilaiset palveluvalikot, erilaiset
palvelujen myöntämisperusteet
o Keskitetyn asiakasohjauksen aikaansaaminen
kehittämisen kohteeksi v. 2010, toimi ensin osana
palvelutuotantoa, siirrettiin osaksi tilaajaorganisaatiota
v. 2011, jonka jälkeen on toiminut omana yksikkönä
Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus

7. o Sisällöissä vahva kehittämisen jakso 2013-15 (mm. neuvonnan sisältö,
kaikkien palveluohjauksen avainprosessien avaaminen, yhteneväinen
palveluohjauksen toimintamalli, henkilöstön osaamisen varmistaminen,
rajapinta-asiakkaiden palveluohjaus, yhteiset (sähköiset-)työkalut, RAI
Screener käyttöönotto, iäkkään osallisuuden vahvistaminen, yhteistyö
avainkumppaneiden kanssa) – tavoitteet vanhuspalvelulaista ja ikäihmisten
laatusuosituksesta soveltaen kaupungin toimintaympäristöön
Nyt:
o kaikki palveluohjausta tekevät ammattiryhmät (palveluohjaajat,
omaishoidon koordinaattorit, sosiaalityöntekijä) tekevät palveluohjauksen
samalla tavalla ja samoilla työkaluilla riippumatta asiakasryhmästä tai
palvelusta, kaikki palvelutarpeen selvittäminen, palvelusuunnitelmien
laadinta ja kaikkien palveluiden päätöksenteko keskitetty
asiakasohjausyksikköön
o Kaikille asiakkaille, joilla alkaa säännöllinen kotihoito tai muita säännöllisiä
palveluita (kotoa, päivystyksen, kotiutuksen kautta) tehdään
vanhuspalvelulain mukainen palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen
asiakasohjausyksikön toimesta ensimmäisen kuukauden aikana
4.10.2016
Hämeenlinnassa keskitetty asiakasohjaus….

8. 4.10.2016
o 2 palveluneuvojaa, ei virassa olevia (lh)
o 9 alueellista palveluohjaajaa + 1 SAS ohjaaja (sosionomeja, sh, th,
psyk.sh, geronomi, terveystieteiden maisteri, teologi)
o 0,5 päivätoiminnan koordinaattori, palveluohjaaja (th)
o 1 mielenterveyskuntoutujien (asumispalveluiden) palveluohjaaja
(sosionomi)
o 2 omaishoidon koordinaattoria (sosiaalityöntekijä, sosionomi
YAMK)
o 1 sosiaalityöntekijä (sosiaalityöntekijä)
o 5,5 palvelusihteeriä (tradenomi, merkonomi)
o Päällikkö (FM)
http://hameenlinna.fi/Palvelut/Ikaihmisten_palvelut/
Asiakasohjauksen henkilöstö (koulutustausta)

9. 4.10.2016
Hyvinvoin-
tia ja ter-
veyttä
edistävä
neuvonta ja
siihen
liittyvä
varhainen
ohjaus
Palvelu-
tarpeen
laaja-
alainen
selvittä-
minen,
palveluoh-
jaus ja
palvelu-
neuvonta
Kattava
palvelu-
suunni-
telma
asiakkaan
tarpeen
mukaisista
palveluista
Palvelu-
päätökset
palvelusuun
nitelmaan
sisältyvistä
palveluista
Palvelun
aloitus
Maksu-
päätökset
Palvelu-
suunni-
telman
seuranta ja
päivittä-
minen,
arviointi
Tarvittaes-
sa palvelun
päättä-
minen
Asiakkaan
palvelutarpeen
tunnistaminen
Asiakkaan
palvelutarpeen
selvittäminen
Asiakkaan palvelutarpeeseen vastaaminen
Palveluneuvoja
”Kaikki kohdatessaan
asiakkaan”
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
Palvelusihteeri
Palveluohjaaja
Omaishoidon koord.
Sosiaalityöntekijä
-------------------Vastuutyöntekijä –rooli--------------
Keskitetyn asiakasohjauksen pääprosessit HML

10. RAI palveluohjauksen tukena
4.10.2016

11. 4.10.2016
Iäkäs henkilö kotona ilman palveluita
Yhteydenotto asiakasohjausyksikköön oman asuinalueen palveluohjaajaan
Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä vastaa palvelutarpeen
laaja-alaisesta selvittämisestä (aina RAI Screener toimintakyvyn arvioinnin tukena)
Palvelusuunnitelman laadinta yhdessä asiakkaan/omaisten kanssa,
myöntämisperusteiden taustalla RAI (kotihoito, omaishoidon tuki, asumispalvelut)
Jos palvelusuunnitelma sisältää säännöllistä kotihoitoa, alkaa se seurantajaksolla,
kotihoito hyödyntää palveluohjauksen tekemää RAI Screeneriä (tarvittaessa RAI HC)
Jos säännöllinen kotihoito jatkuu seurantajakson jälkeen, kotihoidon RAI 3-6 kk kuluttua
Palveluohjaaja/omaishoidon koordinaattori/sosiaalityöntekijä arvioi kattavan
palvelusuunnitelman vaikuttavuutta vähintään kerran vuodessa, hyödyntäen
kotihoidon RAI:ta (RAI HC 2 krt/vuosi)

12. Seuranta ja koordinointi
keskitetyssä toimintamallissa
- mukana tilaaja –tuottaja ajattelu
4.10.2016

13. ASSE = asiakasseuranta
oTavoitteena asiakasohjauksen (tilaaja) ja kotihoidon
(tuottaja) systemaattisten palavereiden kautta
vahvistaa asiakkaan kotona asumisen
mahdollisuuksia (palveluiden tarpeiden muutokset
esille)
oAsiakkaan tilanteen ja toimintakyvyn muutosten
seuranta, mahdolliset palvelusuunnitelman ja
kotihoidon suunnitelman muutostarpeet yhteiseen
keskusteluun
oKerran kuussa
oTiimeittäin palaveriin aikaa n. 1,5 h/kk +
valmistautumisaika
oToimintamallin vaikuttavuuden arviointi
4.10.2016

14. ASSE:n sisältö – osin vaihtelee tarpeen
mukaan kuukausittain
o Asiakkaiden tuntikehysmuutokset (seuranta 2 kk yli tuntikehyksensä, 2 kk
alle tuntikehyksensä); joihin perusteita voi löytyä muista asiakohdista
o Tilapäiset kotihoidon asiakkuudet
• Päättyykö asiakkuus vai jatkuuko asiakkuus säännöllisenä
o Hoitoneuvotteluista sopiminen
• Mm. tarve uudelle palvelutarpeen laaja-alaiselle kartoitukselle tai
tarve yhteiselle käynnille, asiakkaan voinnin/tilanteen olennainen
muutos
o Pitkäaikaishoivan ”vaaravyöhykkeellä” olevat asiakkuudet
• Yhteinen analyysi, tarvittavista toimenpiteistä sopiminen
o Lyhytaikaispaikkatarpeiden arviointi
• Myös vaihtoehtoiset tavat lyhytaikaispaikalle pohditaan
(pääsääntöisesti lisätään kotihoidon tunteja ja monipuolistetaan
sisältöä)
o Sairaalajaksolta kotiutuneet, joilla ei ole palvelutarpeen laaja-alaista
selvitystä tehty tai tilanne on olennaisesti muuttunut sairaalajakson jälkeen
4.10.2016

15. o Tehostetun kotikuntoutuksen asiakkaat
• Tarpeet tehostetulle kotikuntoutukselle
• Meneillään olevat tehostetun kotikuntouksen jaksot
o Pienillä avuilla ja pienillä tuntikehyksillä olevat asiakkaat
• Onko kotihoidon tarve aito, tulisiko palvelu päättää tai
toteuttaa toisin vai onko tarve suurempi ja pitäisikö tunteja
näin ollen lisätä
o Turvapuhelinhälytysten raportin tiedot
• Mm. soittelijat, kaatumiset, yösoittelut, wc-soitot,
päihtyneet, turvapuhelimen ”väärinkäyttäjät”, tarvittavat
toimenpiteet
o Yöhoidon tarve vs. myöhäisen illan käynnit
4.10.2016
ASSE:n sisältö…

16. Osallistujat
o Alueen palveluohjaaja/-t
o Tiimistä sairaanhoitaja/-t
• Osallistujat ja edustuksellisuus sovittu tiimeittäin
o Muita kutsuttuina, kun valmisteluvaiheessa tulee esiin
asia, joka edellyttää läsnäolon
• Asiakasohjauksesta sosiaalityöntekijä tai SAS-
palveluohjaaja, lyhytaikaispaikoista vastaava
palveluohjaaja, omaishoidon koordinaattori
• Tiimistä omahoitaja, fysioterapeutti, esimies
4.10.2016

17. Tavoite toiminnallemme
”Oikea-aikaiset sekä tarvetta vastaavat avut ja
palvelut järjestetään iäkkäälle niin, että ne ovat
asiakkaan toimintakyvyn kannalta vaikuttavia ja
organisaation näkökulmasta taloudellisesti
kestäviä”
Kiitos mielenkiinnosta!
4.10.2016