Teija Hammar, RAI-seminaari, 5.10.2017

1. Iäkkään henkilön voimavarat elämän
loppuvaiheessa & RAI-tieto
Teija Hammar, TtT, Erikoistutkija
RAI –seminaari, 5.10.2017

2. Sisältö
• Johdatusta aiheeseen
• Eurooppalainen PACE -hanke ja RAI -tietojen hyödyntäminen
elämän loppuvaiheessa
– laadukas elämän loppuvaiheen hoito ja moniammatillinen
työskentelytapa
– oireiden hallinta: kipu, masennus, terveydentilan muutokset
– vuorovaikutus ja kohtaaminen
• Loppupäätelmät
6.10.2017 Teija Hammar 2

3. Saattohoitoa koskevat käsitteet ovat usein päällekkäisiä
- tarkoitetaan usein elämän laadun ylläpitämistä, oireenmukaista hoitoa sekä
omaisten ja läheisten huomioonottamista, iäkkään näkökulmasta.
Elämän loppuvaiheen hoito = hoidon toteuttaminen yksilöllisesti hoito-
tahtoa noudattaen, kuolevan henkilön elämänlaadun ylläpitäminen elämän
loppuun asti
Palliatiivinen hoito = parantumattomasti sairaiden ja kuolevien oireita
lievittävä hoito elämän loppuvaiheessa, psyykkisten, sosiaalisten ja
hengellisten ongelmien käsittely
Saattohoito = lähestyvää kuolemaa edeltävää hoitoa, palliatiivisen hoidon
viimeinen vaihe. Parantavasta hoidosta luovuttu ja sairauden etenemiseen
ei kyetä vaikuttamaan. Lähtee aina ihmisen omista toiveista ja tarpeista
Marika Kylänen ja Teija Hammar6.10.2017

4. Vanhuspalvelulaki, 10 §: asiantuntemus
• kunnan käytettävissä on oltava ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden,
toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemista sekä iäkkäiden henkilöiden
tarvitsemien sosiaali- ja terveyspalvelujen laadukasta järjestämistä varten riittävästi
monipuolista asiantuntemusta
Laatusuositus ’’Hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen paranta-
miseksi’’: henkilöstön määrä, kohdentaminen ja osaaminen
• erityisosaamista edellyttävien asiakkaiden määrä mm. saattohoito-asiakkaat
• henkilöstön riittävyys erityistilanteissa, esim. saattohoitotilanteissa
• asiakkaiden palvelujen tarpeessa tapahtuvat muutokset, mm. äkilliset muutokset
terveydentilassa, toimintakyvyn muutokset, lähestyvä kuolema
Kärkihanke ’’Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten
omaishoitoa’’
• tavoitteena turvata hyvä saattohoito elämän loppuvaiheessa
• odotetut tulokset kärkihankkeen päätyttyä mm. kotona asumista tukevat lääkäripal-
velut ovat toimivia ja kotiin on tarjolla sekä kotisairaalapalveluja että saattohoitoa
tukevia palveluja
6.10.2017 Teija Hammar 4

5. 6.10.2017 Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö 5
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Pirkanmaa
Keski-Suomi
Etelä-Pohjanmaa
Päijät-Häme
Satakunta
Keski-Pohjanmaa
Pohjanmaa
Kanta-Häme
Lappi
Uusimaa
Koko aineisto
Kainuu
Varsinais-Suomi
Pohjois-Pohjanmaa
Kymenlaakso
Pohjois-Karjala
Pohjois-Savo
Etelä-Savo
Etelä-Karjala
Osuus kotihoidon asiakkaista, joiden alueella on/ei ole saattohoitotiimiä
(% kaikista asiakkaista)
Ei
Kyllä
Lähde: Vanhuspalvelujen seuranta 2016, THL

6. PACE – eurooppalainen elämän loppuvaiheen
hoidon tutkimus- ja kehittämishanke
 tavoitteena kehittää ja vertailla ympärivuorokautisessa
hoidossa asuvien iäkkäiden elämän loppuvaiheen hoitoa,
hoitokäytänteitä ja palvelujärjestelmiä
 seitsemässä Euroopan maassa 2014–2019, EU:n rahoitus
 Suomessa hankkeesta vastaa THL, Iäkkäät, vammaiset ja
toimintakyky –yksikkö
 Lisätietoja:
• www.eupace.eu EU-hanke PACE
• www.thl.fi/ikaantyminen Elämän loppuvaiheen hoito
• www.thl.fi/pace Hoidon kehittäminen, tutkimus ja koulutus
Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö6.10.2017

7. PACE MENESTYKSEN ASKELEET – OHJELMA
Tavoite
• kehittää hyvän elämän loppuvaiheen hoitoa laitos-
hoidossa ja tehostetussa palveluasumisessa
– mahdollistetaan elämä valitussa asuinpaikassa
• vahvistaa vuorovaikutusta eri osapuolten kesken
– asukkaat, omaiset, työntekijät
• hyvä oireiden hallinta ja psykososiaalinen tuki
– mahdollisuus suunnitella, millaista hoitoa nyt, tulevaisuu-
dessa ja elämän loppuvaiheessa
Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö6.10.2017

8. Laadukas elämän loppuvaiheen hoito ja
moniammatillinen työskentelytapa
Oireiden hallinta: kipu, masennus, terveyden-
tilan vaihtelut
Vuorovaikutus ja kohtaaminen
Teija Hammar & Rauha Heikkilä6.10.2017

9. Laadukas elämän loppuvaiheen hoito ja moniammatillinen
työskentelytapa
• hoidon koordinointi - moniammatillinen toiminta
• avun ja palvelutarpeen arviointi sekä muutosten seuranta
• Iäkkään henkilön omat voimavarat, oman näköinen elämä
Vanhuspalvelulaki
• 15§ Palveluntarpeiden selvittäminen
• 16§ Palvelusuunnitelma
– palvelusuunnitelma on tarkistettava ilman aiheetonta viivytystä aina silloin,
kun iäkkään henkilön toimintakyvyssä tapahtuu hänen palveluntarpeeseensa
vaikuttavia olennaisia muutoksia
6.10.2017 Teija Hammar 9

10. RAI-tietoja – muistanko,
näenkö voimavarat?
6.10.2017 Teija Hammar / Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö 10
FYYSISET TOIMINNOT
Kyky selviytyä arjen askareista (IADL)
Kyky selviytyä päivittäisistä perustoimin-
noista (ADL)
Aistitoiminnot (kuulo, näkö, puhe)
Sairaudet ja niiden hoito, lääkitys, kipu,
ravitsemus, liikuntakyky, pidätyskyky,
suun terveys, apuvälineet…
• diagnoosit, lääkitys
• kipuasteikko PAIN_3,
• painoindeksi BMI
• CHESS, terveydentilan vakaus –mittari
KOGNITIIVISET
TOIMINNOT:
• älyllisen toimintakyvyn
asteikko, CPS –mittari
SOSIAALINEN
TOIMINTAKYKY
• sos. toimintakyky, SES-mittari
• sosiaalinen verkosto
• aktiivisuus
• koti/asuinympäristö
PSYYKKISET TOIMINNOT
• masennusasteikko, DRS_14
• käytösoireet
• yksinäisyys

11. Kun CAP/RAP arviointi on kokonaisuudessaan tehty,
henkilökunta kykenee päättelemään, onko…
• asiakkaalla ongelma, johon tulee puuttua ja jonka huomioiminen on
tarpeellista muiden toiminnallisten ongelmien huomioimiseksi
• asiakkaan toimintakyvyn parantaminen yhdellä tai useammalla osa-
alueella mahdollista
• tämän hetken toimintakyky mahdollista säilyttää niin pitkään kuin
mahdollista tai minimoida huononemisen vauhtia
• asiakkaalla huononeva tila, jolloin hoito painottuu toiminnallisten
komplikaatioiden hidastamiseen, vähentämiseen ja välttämiseen
(esim. kipu)
• hoidon keskeinen tehtävä oireiden lievittäminen ja muu
palliatiivinen hoito
6.10.2017 Teija Hammar / Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö 11

12. Toimintakyvyn moniulotteisen arvioinnin osaaminen asiakkaalle
palvelua tarjoavassa kotihoidon toimintayksikössä (% kaikista)
6.10.2017 Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö 12

13. Oireiden hallinta: kipu, masennus,
terveydentilan vaihtelut
Teija Hammar6.10.2017

14. Kipumittarissa (PAIN_3) arvioidaan
asiakkaan kivun tiheyttä ja voimakkuutta
– karkea, käytä tarvittaessa tarkempia
mittareita
– muista, kipu on aina subjektiivinen
tunne ja ilmenee eri tavoin
– kysy, havainnoi, konsultoi
Terveydentilan vakaus -mittarilla
(CHESS) arvioidaan terveydentilan
vakautta oireiden esiintymisen:
– oksentelu, hengenahdistus, turvotus
– tahaton painonlasku, riittämätön
juominen, normaalia vähäisempi
nautitun ruuan tai juoman määrä
– päätöksentekokyvyn huononemisen
– päivittäisten toimintojen suorituskyvyn
huononemisen, 6 kk tai vähemmän
olevan elinennusteen perusteella.
– tunnistatko oireet?
– miten reagoit, mitä teet?
– kysy, havainnoi, konsultoi
6.10.2017 Rauha Heikkilä & Teija Hammar 14
RAI-tietoja – muistanko, näenkö voimavarat?
Masennusmittarissa (DRS) arvioidaan
seitsemää masennukseen liittyvää
oiretta
– erotatko alakuloisuuden ja
masennuksen?
– myös muistisairailla on masennusta
– kysy, havainnoi, konsultoi

15. Uskallanko? Osaanko?
• mitä arvioin ja seuraan ja miten?
• miten ennakoin tulevaa?
• koska raportoin lääkärille ja mitä raportoin?
• miten hyödynnän moniammatillisuutta?
• miten löydän iäkkään voimavarat ja kunnioitan
hänen omaa tahtoaan?
• miten valmistan iäkästä ja omaisia tulevaan?
• olenko valmis kohtamaan ja kuuntelemaan?
6.10.2017 Teija Hammar 15

16. Vuorovaikutus ja kohtaaminen
• Iäkkään henkilön ja läheisten kohtaaminen
• toiveet elämän viimeisille vuosille
• kuoleman/surun käsittely
Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö6.10.2017

17. RAI-HC: OSA A. Arviointitiedot
7. Vastuusuhteet/hoitotahto
a) Asiakkaalla on virallinen
edunvalvoja
b) Asiakkaalla on
lääketieteellistä hoitoa
koskevia toiveita mm. ei
lähetetä sairaalaan
RAI-LTC; OSA A. Arvioinnin perustiedot
7. Vastuusuhteet
a) Virallinen edunvalvoja–rajoitettu toimintakelpoisuus
b) Virallinen edunvalvoja–taloudellinen edunvalvoja
c) Muu virallinen asioiden hoitaja
d) Perheenjäsen/muu asioiden hoitaja
e) Asianomainen itse
f) Ei kukaan yllä olevista
8. Muut määräykset
a) Hoitotahto
b) Elvytyskielto
c) Ei saa lähettää sairaalaan
d) Dokumentti elinten luovutuksesta
e) Ruumiinavausta koskeva toive
f) Ravitsemustavan rajoitukset
g) Lääkkeiden rajoitukset
h) Muut hoitoon liittyvät rajoitukset
i) Ei mitään yllä olevista 17
RAI-tietoja – näenkö oman tahdon & kunnioitanko?

18. Hoitotahdon sitovuus ja sisältö
• Hoitotahdon avulla henkilö käyttää itsemääräämisoikeuttaan
– hoitotahto auttaa selvittämään henkilön omaa tahtoa silloin, kun hän ei itse siihen enää
pysty
• Hoitotahdon sitovuus on yhteydessä itsemääräämisoikeuden reunaehtoihin:
– hoitotahdolla ei voi päättää sellaisesta, mitä potilas ei voisi muussakaan tilanteessa
päättää itse
– hoitotahdolla ei voi sitovasti laajentaa terveydenhuollon velvollisuuksia
• Hoitotahdon sisältö on vapaasti päätettävissä, kirjattavia asioita esim.
– sairaanhoidollisiin toimenpiteisiin tai hoitoon ja kohteluun yleensä
– kulttuurisiin ja elämänkatsomuksellisiin seikkoihin
– mieltymyksiin ja toiveisiin
– pelkoihin
– henkilöön, jota toivotaan konsultoitavan
6.10.2017 Iäkkäät, vammaiset ja toimintakyky -yksikkö 18

19. Terveydentilan vakaus (CHESS) ja hoitotahto (%-osuus tarkasteltavista kuolleista).
- RAI-vertailukehittämisen aineisto 2017_1 (RAI-LTC + RAI_HC)
- rajaus ”RAI-arviointi tehty enintään 90 vuorokautta ennen uloskirjausta’’
6.10.2017 Rauha Heikkilä & Teija Hammar 19

20. Esimiehen tärkeä rooli ja tehtävä
• Esimiehille myös työvälineitä RAI-järjestelmästä
– asiakasrakenneluokitus, laatuindikaattorit, mittaritulokset…
• Esimies suunnittelee, toteuttaa ja kehittää
– yhteiset toimintatavat ja pelisäännöt, työnjako
– osaamisen varmistaminen
• Esimies luo, ylläpitää ja huolehtii
– hoitokulttuuri
– tukeva ja kannustava ilmapiiri
– jaksaminen ja kehittyminen
6.10.2017 Teija Hammar 20

21. Uudistetussa laatusuosituksessa todetaan,
että…
’’Hyvä elämänlaatu ei ole pelkästään hyvinvoinnin ja
terveyden edistämistä tahi eriasteista hoidon ja huolenpidon
tarpeen arviointia ja siihen vastaamista. Kyse on laajasti
hyvän elämän edistämisestä eli hyvän elämänlaadun,
itsemääräämisoikeuden ja toimivan arjen turvaamisesta.’’
’’Iäkäs ihminen on aina, omien voimavarojensa mukaisesti,
osallistuja ja toimija.’’
6.10.2017 Teija Hammar 21

22. Kuolemaa on vaikea ennustaa, mutta hyvän hoitotyön avulla
voidaan varautua elämän loppuvaiheeseen
6.10.2017 Teija Hammar & Rauha Heikkilä 22