Borang ini digunakan untuk memohon cuti kuarantin mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 11 Tahun 2016 bagi menjaga anak yang menjalani kuarantin. Borang ini memerlukan maklumat peribadi pegawai dan anak, pengesahan pegawai, dan keputusan ketua jabatan untuk kelulusan cuti kuarantin.