1. LAMPIRAN 1A
BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA
MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA: Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang
Lampiran A.
JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang/Kadar Keluarga
(sila potong yang tidak berkenaan)
A. BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON
1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan : (B) (L)
3. Tarikh Lahir :
4. Taraf kelamin :
(Kahwin/Bujang/Duda/Balu)
5. Jawatan sekarang :
6. Negeri asal :
7. Tempat lahir :
B. BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN
1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah:
2. Tarikh ditempatkan/tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh
Kementerian Pelajaran Malaysia:
3. Rujukan surat penempatan/pertukaran ke Negeri Sabah bertarikh
: bertarikh:
4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah: JP(SB)/
5. Tempat Latihan Perguruan :
6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran
Malaysia, Urusetia Sabah:
(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah, sila sertakan Surat
Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai
yang bertukar dari Semenanjung/Sarawak/Labuan ke Negeri Sabah, sila sertakan
salinan surat Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat
sekarang.)
1

2. 7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma
:
8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang :
9. Saya *pernah/tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji/Cuti Separuh Gaji
bagi tempoh tahun bulan hari sebelum tarikh
permohonan ini dibuat iaitu bermula dari hingga .
(sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan)
10. Saya *ada/tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh
berkuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada
11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri
pada
12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah
13. Saya memang berasal dari Wilayah:
14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengisytiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui
Akuan Sumpah bertarikh dan ianya telah pun direkodkan
dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya.
(sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan)
(sila tandakan / di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah
ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat.
= Terlibat = Tidak Terlibat
2

3. C. BAHAGIAN III: BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI
1. Nama suami/isteri :
2. No. Kad Pengenalan : (B) (L)
3. Negeri asal :
4. Tempat lahir :
5. Adakah suami/isteri pemastautin tetap Negeri Sabah:
6. Pekerjaan sekarang :
7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami/isteri berkerja sekarang:
Nama Jabatan :
Alamat :
8. Pernahkah suami/isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini:
9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat
suami/isteri bertugas
Nama Jabatan :
Alamat :
10. Jika suami/isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila
nyatakan No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan: JP(SB)/
11. Pernahkah suami/isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987:
3

4. D. BAHAGIAN IV: SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA
(Senaraikan nama pemohon, suami/isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun
ke bawah kecuali anak daif)
BIL NAMA JANTINA TARIKH LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nota: Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir anak-anak yang telah disahkan oleh
Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila sertakan Pengesahan dari
Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut.
E. BAHAGIAN V: BUTIR-BUTIR PERJALANAN
1. Destinasi yang hendak dituju (nyatakan Wilayah/Negeri tersebut):
1.1. Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke
Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami/isteri.
1.2. Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah/Negeri
kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah
diluluskan sebelum ini, maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah
mengenai pertukaran destinasi asal.
2. Tarikh Perjalanan
2.1. Tarikh pilihan pertama
i. Tarikh dijangka bertolak :
ii. Tarikh dijangka kembali :
2.2. Tarikh pilihan kedua
i. Tarikh dijangka bertolak :
ii. Tarikh dijangka kembali :
2.3. Tarikh pilihan ketiga
Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh
pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan
maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut
kekosongan penerbangan.
4

5. F. BAHAGIAN VI: PERAKUAN DIRI PEMOHON
i. Saya mengaku bahawa suami/isteri saya juga berkhidmat di Negeri
Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak
akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas
kadar keluarga.
ii. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam
borang ini adalah benar.
Tandatangan : Tarikh:
Alamat sekolah :
Nombor telefon : H/P:
G. BAHAGIAN VII: PENGESAHAN KETUA JABATAN/MAJIKAN TEMPAT
BERTUGAS
Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang
permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
:
(Cop Pejabat/Sekolah)
H. BAHAGIAN VIII: MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN
Permohonan tuan/puan adalah *diluluskan/tidak diluluskan
Tarikh:
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah
NOTA: Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.
5