data desa

1. FORMULIR PENGUJIAN DESA
A. DATA UMUM DESA
1. Nama Desa (Kecamatan,
kabupaten, provinsi)
: DESA SONGGON KECAMTAN SONGGON KABUAPTEN
BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR
2. Umur Desa : < 5 tahun
 5-10 tahun
> 10 tahun
Desa berdiritahun 1972
3. Lokasi : Pantai
Dataran rendah
 Dataran tinggi
 Rawa
 Perbukitan
4. Jarak desa ke ibukota
kecamatan/kabupaten
: 500 M dari Pemerintah Kecamatan dan
30 KM dari Pemerintah Kabupaten
5. Status desa sesuai IDM
a. Awal tahun 2015 : Berkembang
b. AwalTahun 2016 : Mandiri
c. AwalTahun 2017 : Mandiri
d. Status IDM terakhir (Th
2017 )
: Mandiri
6. Data Desa
(Tahun 2017)
(diambil data tahun
terakhir)
 Jumlah penduduk : 9676 orang 3937 KK
 Angka Kemiskinan : 15% (tahun 2017)
 Luas wilayah : 12,12 km2
 Indeks kesulitan geografis : Dataran Tinggi
7. Data Anggaran :
a. Sebelum penyaluran
dana desa(diisi realisasi
APBDes 2015, jika ada)
Pendapatan Rp …………………………………………………………………
Belanja Rp………………………………………………………………………..
b. Periode penyaluran dana desa (diisi realisasi APBDes 2015, 2016, 2017)

2. 2015 (Rp) 2016 (Rp) 2017 (Rp)
Pendapatan Asli
Desa (PAD)
44.000.000 44.000.000 61.900.000
Bagian Pajak
Daerah dan
Retribusi
Daerah (PDRB)
37.304.000 50.931.000 23.426.000
Alokasi Dana Desa
(ADD)
313.966.000 444.788.000 792.037.000
Dana Desa (DD) 313.688.000 710.458.000 906.857.000
Bantuan Keuangan
dari APBD Provinsi
Bantuan Keuangan
dari APBD
Kabupaten
Hibah dari pihak
ketiga
Lain-lain pendapatan
yang sah
Jumlah
8. Sarana dan Prasarana
a. Sarana dan prasarana
yang dimiliki sebelum
penyaluran dana desa
(Uraikan data sarana
prasarana desa awal
untuk mengetahui
kondisi eksisting desa
sebelum penyaluran
dana desa)
1) Jalan desa : 4,17 km
2) Jembatan : 2 buah
3) Unit embung : 0 buah
4) Unit drainase dan irigasi : 5 buah
5) MCK : 0 buah
6) Sarana Air bersih : 4 buah
7) Posyandu : 14 buah
8) Polindes : 1 buah
9) Pasar desa : 0 buah
10) PAUD : 1 buah
Lainnya..........
b. Sarana dan prasarana
yang dibangun dari
penyaluran Dana Desa
dan ADD
11) Jalan desa : 5,12 km
12) Jembatan : 4 buah
13) Unit embung : 0 buah
14) Unit drainase dan irigasi : 0 buah
15) MCK : 1 buah
16) SaranaAir bersih : 0 buah
17) Posyandu : 14 buah
18) Polindes : 1 buah
19) Pasar desa : 0 buah
20) PAUD : 1 buah
21) Lainnya..........
9. Latar Belakang Pendidikan Kepala Desa dan Perangkat Desa
a. Perangkat Desa a) SD sebanyak...............orang
b) SLTP sebanyak ............orang

3. c) SLTA/Sederajat sebanyak 8 orang
d) S1/Sederajat sebanyak 1 orang
b. SekretarisDesa S1/Sederajat
c. KepalaDesa SLTA/Sederajat
10. Lain-lain
a.Jumlah BUMDes a. Tahun (Awal) 2015 sebanyak 1 BUMDes.
Jenis usaha Simpan Pinjam
b. Tahun (Terakhir) 2017 sebanyak 1 BUMDes.
Jenis Usaha Simpan Pinjam
c. Nilai Penyertaan Desa ke BUMDes Rp 0,-
d. Nilai Aktiva Bersih BUMDes Rp 125.000.000,-
b.Listrik Desa  ada seluruhnya
 belum seluruhnya (+………..% dariluasdesa)
 tidak tersedia
e. Jalan akses/desa  sudah seluruh dusun terhubung
 belum seluruh dusun terhubung (+………..% darijumlah
Dusun)
 belum terhubung
B. Data Pembinaan dan Pengawasan
I. Pembinaan Pemerintah Desa
1. Kegiatan Fasilitasi
a. Terdapat kegiatan fasilitasi yang diterima oleh desa:
 Dari Kementerian terkait
YA, yaitu Kementerian.............................................................................................
(jelaskan uraian kegiatan, tahun pelaksanaan, dsb)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
 TIDAK ada kegiatan fasilitasi
 Dari Pemerintah Provinsi
 YA
(Jika ya jelaskan bentuk kegiatan, tahun pelaksanaan, topik/substansinya, dsb)
.............................................................................................................................
 TIDAK
 Dari Pemerintah Kabupaten
 YA
(Jika ya jelaskan bentuk kegiatan, tahun pelaksanaan, topik/substansinya, dsb)
.............................................................................................................................
 TIDAK
 Dari kecamatan
YA
(Jika ya jelaskan bentuk kegiatan, tahun pelaksanaan, topik/substansinya, dsb)
.............................................................................................................................

4. TIDAK
b. Apakah ada dukungan pembangunan sarana dan prasarana
 Kantor desa
YA, sumber dana ADD
 TIDAK
 Komputer
 YA, sumber dana ADD
 TIDAK
 Sistem aplikasi komputer
 YA, sumber dana ADD
 TIDAK
 Lainnya berupa ……………………………………………
 YA, sumber dana ......................................, berupa.........................................
 TIDAK
 Saat ini ada/tidakkendala/hambatan yang berasaldarisarana dan prasarana yang
dihadapi oleh pemerintah desa dalam melaksanakan fungsi
Yaitu...............................................................................................................................
c. Pendampingan
 Apakah tersedia tenaga pendamping desa
 Dari Kementerian Desa (Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlahpersonil , tugas dsb)
Satu Kecamatan terdiri dari satu orang pendamping ditingkat kecamatan, 3 orang
pendamping lokal desa di tingkat desa. Yang bertugas fasilitasi perencanaan,
pengguaan dan pertanggung jawaban APBDES dan kegiatan Desa.
 Dari provinsi (Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlahpersonil, tugas dsb)
Program jalin matra terdiri dari 2 orang pendamping provinsi yang bertugas
mengawal dana jalin matra.
 Dari Kabupaten (Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan jumlahpersonil, tugas dsb).............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Dari kementerian lain (Ya/Tidak)
(jika ya, jelaskan instansi, jumlah pendamping , tugas dsb)
1. PKH (Program Keluarga Harapan)
Berasala dari kementrian sosial Terdiri dari 2 orang personil yang bertugas mengawal

5. program keluarga harapan
2. BPNT (Bantuan Pangan Non Tunai)
Berasala dari kementrian sosial dan Dikelola oleh Bumdes durian merah Desa Songgon
 Apakah tenaga pendamping tersebut aktif melakukan pendampingan?
 YA,(uraikan kegiatan yang pendampingan yang telah dilakukan, berapa sering
pendamping tersebutkedesa)
Pendampingan dilakukan dari Perencanan,Pengajuan Dana Desa dan Alokasi Dana
Desa / APBDES sampai Dengan Laporan Pertanggung jawaban.
 TIDAK
d. Konsultansi
 Apakah pemerintah desa melakukan konsultansi ke pemerintah kabupaten?
 YA
Jika ya, Jelaskan seberapa sering dan Hal apa yang di konsultasikan?
Terkait Dengan Tatacara Pengajuan Pencaiaran Dana Desa Dan Alokasi Dana Desa
Pertahapan.
 TIDAK
2. Peningkatan Kelembagaan dan Kapasitas Aparat Pemerintah Daerah dan Desa
a. Pendidikan dan Pelatihan
 Apakah aparatur desa telah menerima pendidikan dan pelatihan dari pemerintah
kabupaten?
No. Nama
Kegiatan
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
Jumlah Peserta
(orang)
Jumlah Peserta
(orang)
Jumlah Peserta
(orang)
Jumlah Peserta
(orang)
1. Manajemen
pemerintahan
desa
2. Perencanaan
Pembangunan
desa
3. Pengelolaan
keuangan
desa
4. Penyusunan
produk hukum
desa
5. Lainnya
 Apakah terdapat pendidikan dan pelatihan yang diterima pemerintah desa selain dari yang
diterima dari pemerintah kabupaten?
 YA sebanyak...............(Jika ya, jelaskan jenis pelatihan yang diberikan, kapan, dsb)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 TIDAK
b. Kelembagaan
Apakah terdapat pembinaan kelembagaan pemerintah desa dari Pemerintah Kabupaten?
 Pembinaan kepada BPD (Ya/Tidak)
 PKK (Ya/Tidak)
 Musrenbangdes dalam penyusunan APBD (Ya/Tidak)
 Lainnya.............................
3. Penerapan sistem informasi desa:
Apakah terdapat sistem informasi desa yang diterapkan? (misal aplikasi
keuangan,aplikasiaset, SisKeuDes, dsb)
 YA , berupa EVB

6.  TIDAK
Apakah sistem aplikasi tersebut digunakan dalam pengelolaan dana desa?
 YA
 TIDAK, alasannya.......................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Program Prioritas/Sektoral di Desa
Apakah pada desa terdapat program-program prioritas/sektoral dari kementerian/instansi
terkait lainnya? (Di luar program yang dibiayaidari Dana Desa)
 YA, yaitu kementerian/Instansi..................................untuk kegiatan/pembangunan
................... sebesar Rp..................tahun.........................
 TIDAK
II Pengawasan Dana Desa
a. Apakah telah dilakukan pengawasan oleh Inspektorat atas pengelolaan dana desa?
 YA
Jika ya, uraian kapan dilakukan ?
Awal tahun memeriksa anggaran tahun sebelumnya. Pertengan tahun pembinaan tahun
berjalan. Akhir tahun evaluasi realisasi anggaran pendapatan dan belanja Desa.
 TIDAK
b. Bagaimana peran Inspektoratyang dilakukan terkait dana desa?
 Pemeriksaan/audit yaitu tahun 2015, 2016, 2017
 Pendampingan yaitu 2015, 2016, 2017
 Monitoring 2015, 2016, 2017
 Lainnya, yaitu. ...............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c. Apakah ada pengawasan instansi terkait lainnya selainInspektorat?
 YA, yaitu 2017 Kepolisian/kejaksaan/KPK/lainnya dalam bentuk
Monitoring Realisasi Dana Desa
 TIDAK
III. Pelaksanaan kegiatan di desa
Gambaran Porsi Penggunaan dana desa (DD) tahun 2015 s.d. Semester I 2018
a. Pembangunan sebesar Rp………………................atau.........% dari anggaran
b. Pemberdayaan masyarakat sebesar Rp….................... atau ......% berupa
kegiatan...............................
c. Penyelenggaraan pemerintahan............... % dalam bentuk...................................
d. Kegiatan kemasyarakatan..............% dalam bentuk...............................
(Catatan: Jika data tersedia, mohon dirinci per tahun)
Dana desa yang dialokasikan untuk pembangunan dilakukan melalui kegiatan padat
karya/swakelola
 YA
 TIDAK seluruhnya, alasannya............................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................

7. ..........................................................................................................................................
IV Upaya-upaya yang telah dilakukan pemerintah desa dalam rangka memastikan keberhasilan
pencapaian tujuan penyaluran dana desa
a. Perencanaan yang matang melalui partisipasi masyarakat desa yang aktiv
b. Realisasi anggaran Dana Desa dalam Bentuk pembangunan dan lain – lain dilakukan
monetoring dan evaluasi setelah terealisasi.
c. Pertanggung jawaban dilakukan secara matang.
(catatan: upaya tersebut merupakan terobosan/inovasi/praktik-praktik yang bisa menjadi
benchmark/praktik terbaik bagi pengelolaan dana desa)

8. III. Pelaksanaan Kegiatan Di Desa
Tahun 2015
a. Penyelenggaraan pemerintahan
b. Pelaksanaan Pembangunan Desa
c. Pembinaan Kemasyarakatan
d. Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
325.705.400,00
209.924.000,00
20.600.000,00
108.728.600,00
Tahun 2016
a. Penyelenggaraan pemerintahan
b. Pelaksanaan Pembangunan Desa
c. Pembinaan Kemasyarakatan
d. Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
659.737.250,00
502.535.000,00
52.376.000,00
2.497.750,00
Tahun 2017
a. Penyelenggaraan pemerintahan
b. Pelaksanaan Pembangunan Desa
c. Pembinaan Kemasyarakatan
d. Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
865.546.700,00
704.484.300,00
90.363.000,00
100.400.000,00
Tahun 2018
a. Penyelenggaraan pemerintahan
b. Pelaksanaan Pembangunan Desa
c. Pembinaan Kemasyarakatan
d. Pemberdayaan Masyarakat
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
591.512.000,00
994.881.000,00
165.095.000,00
22.000.000,00