SlideShare a Scribd company logo

Lamp I permendagri 81 tahun 2015

•Download as RTF, PDF•
•
D
desa karangkemiri

Lampiran I INSTRUMEN PEMANTAUAN

Government & Nonprofit
1 of 32
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2015 TENTANG EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN INSTRUMEN PEMANTAUAN I. PROVINSI ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kabupaten : 2. Jumlah Kota : 3. Jumlah Kecamatan : 4. Jumlah Desa : 5. Jumlah Kelurahan : 6. Juara Lomba Desa Tk Prov : 7. Dana dekonsentrasi Prov untuk program peningkatan Kapasitas: 8. Jumlah Desa persiapan yang diregister oleh Provinsi: B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Provinsi pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
2 3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Provinsi sudah mengeluarkan peraturan Gubernur mengenai Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada pemerintah Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
3 7. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah pemerintah Provinsi melakukan pengawasan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan 9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Provinsi dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. C. KEWILAYAHAN
4 1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa yang terletak diantara Kabupaten/Kota? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa? 3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan. 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ………………………………………………………………………..
5 6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 10. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pengembangan wisata Desa?
6 a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
7 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan 6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan …………………………………………………………..
8 10. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI PROVINSI TIM EPDesKel Ketua : ...................................................... Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... II. KABUPATEN/KOTA ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kecamatan : 2. Jumlah Kelurahan : 3. Juara Lomba Desa Tingkat Kabupaten : 4. Jumlah Desa persiapan yang diregister : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Kabupaten/Kota mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa dan kelurahan? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa
9 2. Apakah Kabupaten/Kota pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun 3. Apakah di Kabupaten/Kota terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah mengeluarkan peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan penugasan kepada pemerintah Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
10 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya ......................... 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan/terlibat pembinaan secara berkala dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan
11 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Kab/Kota saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa?
12 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya 16. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah menyalurkan Alokasi Dana Desa (ADD) ke semua Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 17. Apakah ada Perbup tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah di salurkan ke Desa oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
13 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Kab/Kota terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya 24. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah mengakomodir Musrenbangdes? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan
14 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak diantara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
15 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dimana? b. Tidak 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak
16 Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… b. Tidak 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ………………………………………………
17 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
18 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI KABUPATEN/KOTA TIM EPDesKel Ketua : ......................................................
19 Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... III. DESA DAN KELURAHAN A. DATA DASAR 1. Jumlah Penduduk : 2. Luas Wilayah : 3. Kode Desa : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah telah merealisasikan anggaran Bantuan Keuangan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Desa dan Kelurahan pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
20 3. Apakah di Desa dan Kelurahan terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah memiliki peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan penugasan kepada perangkatnya? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya .........................
21 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan oleh Perangkatnya? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap masyarakat dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan ………………. ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
22 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus untuk masyarakat? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Unit saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya.............................................. 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa? 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya...................
23 16. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah melaksanakan Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya............................................ 17. Apakah ada Perbup atau peraturan kepala daerah tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya...... ..................................................... 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah disalurkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
24 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Desa dan Kelurahan terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya............... 24. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah mengakomodir aspirasi masyarakat desa? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 26. Apakah sudah memiliki RPJMDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya..................
25 27. Apakah sudah memiliki RKPDes? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, c. alasannya........................................................... 28. Apakah sudah memiliki Perdes tentang APBDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya............................. 29. Apakah ada data Profil Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................ 30. Berdasarkan data ini desa saudara termasuk desa apa? (Swasembada, Swakarya, Swadaya). 31. Apa tipologi desa saudara ? (pertanian, nelayan dsb)
26 32. Apakah ada data Monografi Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya.................... 33. Apakah Dana Desa (DD) sudah diterima? a. Sudah tahap ke berapa? b. Berapa besarannya? 34. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 35. Apakah desa saudara sudah memiliki batas wilayah berdasarkan titik koordinat? 36. Apakah dalam penetapan dan penegasan batas desa melalui tahapan yang sudah ditentukan? a. Bila ya, tahapannya apa saja.... b. Bila tidak, alasannya........
27 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................................................... 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak di antara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
28 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………..
29 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………… 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan atau kerja sama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban? a. Ya
30 b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pemberdayaan masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
31 a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI DESA Nama : ...................................................... Jabatan : ....................................................... Nip. : ........................................................
32 TTd : MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd TJAHJO KUMOLO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, W. SIGIT PUDJIANTO NIP. 19590203 198903 1 001.

Recommended

0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b
0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b
0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83bSdi ddi sangatta
 
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Operator Warnet Vast Raha
 
contoh Berita acara pilkades
contoh Berita acara pilkadescontoh Berita acara pilkades
contoh Berita acara pilkadesWanTsunami
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Sk no. 14 tahun 2018 bumdes
Sk no. 14 tahun 2018 bumdesSk no. 14 tahun 2018 bumdes
Sk no. 14 tahun 2018 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 h
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 hSusunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 h
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 hAndi Lala
 
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docx
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docxBERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docx
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docxDwiHartonoMNur
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 

Recommended

0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b
0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83b
0e93027bacd27d66dfdbc0d0c223b83bSdi ddi sangatta
 
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...
Daftar simpanan anggota koperasi ksp bmt amanah mandiri desa konde kecamatan ...Operator Warnet Vast Raha
 
contoh Berita acara pilkades
contoh Berita acara pilkadescontoh Berita acara pilkades
contoh Berita acara pilkadesWanTsunami
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Sk no. 14 tahun 2018 bumdes
Sk no. 14 tahun 2018 bumdesSk no. 14 tahun 2018 bumdes
Sk no. 14 tahun 2018 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 h
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 hSusunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 h
Susunan jadwal sholat imam taraweh mushola baiturahman 1438 hAndi Lala
 
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docx
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docxBERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docx
BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK.docxDwiHartonoMNur
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desJeck Apit
 
Referensi BinaMarga
Referensi BinaMargaReferensi BinaMarga
Referensi BinaMargajono_tri_m
 
Bpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kadesBpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kadesramayanatailor
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusungalaxytoto
 
Power point bpd
Power point bpdPower point bpd
Power point bpdPekerja Sosial Masyarakat
 
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinas Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinaszivaaba19
 
Berita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok taniBerita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok taniSeptian Muna Barakati
 
Program kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboroProgram kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboroPemdes Seboro Sadang
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024Strobillus Found
 
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pure
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pureSk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pure
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pureOperator Warnet Vast Raha
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4Warnet Raha
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Aji Sahdi Sutisna
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Sk kelompok barokah
Sk kelompok barokahSk kelompok barokah
Sk kelompok barokahJusa Erza
 
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkkContoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkkHambali Nasuka
 
Skp bendahara
Skp bendaharaSkp bendahara
Skp bendaharapamuaralabuh
 
03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docx03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docxAhmadRidho37
 
Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_desa karangkemiri
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015desa karangkemiri
 

More Related Content

What's hot

Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desJeck Apit
 
Referensi BinaMarga
Referensi BinaMargaReferensi BinaMarga
Referensi BinaMargajono_tri_m
 
Bpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kadesBpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kadesramayanatailor
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusungalaxytoto
 
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinas Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinaszivaaba19
 
Berita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok taniBerita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok taniSeptian Muna Barakati
 
Program kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboroProgram kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboroPemdes Seboro Sadang
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024Strobillus Found
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4Warnet Raha
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Aji Sahdi Sutisna
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Sk kelompok barokah
Sk kelompok barokahSk kelompok barokah
Sk kelompok barokahJusa Erza
 
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkkContoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkkHambali Nasuka
 
03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docx03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docxAhmadRidho37
 

What's hot (20)

Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
 
Referensi BinaMarga
Referensi BinaMargaReferensi BinaMarga
Referensi BinaMarga
 
Bpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kadesBpd sk penetapan calon terpilih kades
Bpd sk penetapan calon terpilih kades
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusun
 
Power point bpd
Power point bpdPower point bpd
Power point bpd
 
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinas Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
 
Berita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok taniBerita acara pengukuhan kelompok tani
Berita acara pengukuhan kelompok tani
 
Program kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboroProgram kerja bum desa terbaru seboro seboro
Program kerja bum desa terbaru seboro seboro
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
 
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pure
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pureSk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pure
Sk pergantian kepengurusan pkbm tumondu pure
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
 
Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4Surat keterangan penguburan 4
Surat keterangan penguburan 4
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonan
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
 
Sk kelompok barokah
Sk kelompok barokahSk kelompok barokah
Sk kelompok barokah
 
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkkContoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
Contoh laporan pelaksanaan kegiatan 10 program pokok pkk
 
Skp bendahara
Skp bendaharaSkp bendahara
Skp bendahara
 
03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docx03 Contoh LPJ BUMDes.docx
03 Contoh LPJ BUMDes.docx
 

Viewers also liked

Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_desa karangkemiri
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015desa karangkemiri
 
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015desa karangkemiri
 
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_desa karangkemiri
 
Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M makmur Idrus
 
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan DesaPeran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desasuryokoco suryoputro
 
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakatMateri pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakatNene Mulyana
 
Powerpoint desa
Powerpoint desaPowerpoint desa
Powerpoint desavae ri
 

Viewers also liked (13)

Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_Permendagri no. 1_tahun_2017_
Permendagri no. 1_tahun_2017_
 
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015Lamp II permendagri 81 tahun 2015
Lamp II permendagri 81 tahun 2015
 
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015Lamp III permendagri 81 tahun 2015
Lamp III permendagri 81 tahun 2015
 
Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015Permen no 81 tahun 2015
Permen no 81 tahun 2015
 
Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016Perbup no 26 tahun 2016
Perbup no 26 tahun 2016
 
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
1. peraturan memteri_dalam_negeri_no_2_thn_2017_tentang_spm_desa_
 
Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M Manajemen TP. UKS/M
Manajemen TP. UKS/M
 
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desaPerbub no 12 th 2016 perangkat desa
Perbub no 12 th 2016 perangkat desa
 
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan DesaPeran Camat Dalam Pemerintahan Desa
Peran Camat Dalam Pemerintahan Desa
 
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desaPokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
Pokok2 uu-6-dan-pp-43-2014-desa
 
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakatMateri pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
Materi pembinaan kades, prangkat dan lembaga kemasyarakat
 
Powerpoint desa
Powerpoint desaPowerpoint desa
Powerpoint desa
 
Presentasi uu desa versi terbaru
Presentasi uu desa versi terbaruPresentasi uu desa versi terbaru
Presentasi uu desa versi terbaru
 

More from desa karangkemiri

Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...desa karangkemiri
 
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016desa karangkemiri
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_desa karangkemiri
 
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)desa karangkemiri
 
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014desa karangkemiri
 

More from desa karangkemiri (9)

Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
Permendesa no 4_2015 tentang pendirian, pengurusan dan pengelolaan, dan pembu...
 
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
Permen desapdt trans nomor 22 tahun 2016
 
Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1Permen no.45 th_2016_1
Permen no.45 th_2016_1
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_
 
Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_Permen no.1 th_2016_
Permen no.1 th_2016_
 
Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_Permen no.44 th_2016_
Permen no.44 th_2016_
 
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
Permendagri no 110_thn_2016_ttg_bpd(1)
 
Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016Perbup no.1 tahun 2016
Perbup no.1 tahun 2016
 
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
Undang Undang Desa No.6 Tahun 2014
 

Recently uploaded

emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptx
emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptxemka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptx
emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptxAmandaJesica
 
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdf
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdfINDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdf
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdfNetraHartana
 
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdf
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdfPemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdf
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdfHarisKunaifi2
 
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptx
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptxMateri Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptx
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptxBudyHermawan3
 
Administrasi_pengelolaan_hibah Pemerintah
Administrasi_pengelolaan_hibah PemerintahAdministrasi_pengelolaan_hibah Pemerintah
Administrasi_pengelolaan_hibah PemerintahAnthonyThony5
 
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka Kredit
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka KreditPermen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka Kredit
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka KreditYOSUAGETMIRAJAGUKGUK1
 
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.ppt
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.pptmata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.ppt
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.pptMuhammadNorman9
 
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptx
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptxMembangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptx
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptxBudyHermawan3
 

Recently uploaded (8)

emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptx
emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptxemka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptx
emka_Slide Recall Modul Melakukan Perencanaan PBJP Level 1 V3.1.pptx
 
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdf
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdfINDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdf
INDIKATOR DAN SUB INDIKATOR MCP PELAYANAN PUBLIK.pdf
 
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdf
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdfPemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdf
Pemekaran Kabupaten Banyuwangi menujumKota dan kabupaten .pdf
 
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptx
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptxMateri Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptx
Materi Membangun Budaya Ber-Integritas Antikorupsi bagi ASN .pptx
 
Administrasi_pengelolaan_hibah Pemerintah
Administrasi_pengelolaan_hibah PemerintahAdministrasi_pengelolaan_hibah Pemerintah
Administrasi_pengelolaan_hibah Pemerintah
 
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka Kredit
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka KreditPermen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka Kredit
Permen PANRB Nomor 3 Tahun 2023 - Tentang Penetapan Angka Kredit
 
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.ppt
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.pptmata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.ppt
mata pelajaran geografi ANTROPOSFER 2.ppt
 
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptx
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptxMembangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptx
Membangun Tim Efektif. suatu pembelajaran ttg pentingnya kolaborasipptx
 

Lamp I permendagri 81 tahun 2015

  • 1. LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 81 TAHUN 2015 TENTANG EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN INSTRUMEN PEMANTAUAN I. PROVINSI ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kabupaten : 2. Jumlah Kota : 3. Jumlah Kecamatan : 4. Jumlah Desa : 5. Jumlah Kelurahan : 6. Juara Lomba Desa Tk Prov : 7. Dana dekonsentrasi Prov untuk program peningkatan Kapasitas: 8. Jumlah Desa persiapan yang diregister oleh Provinsi: B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Provinsi mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Provinsi pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
  • 2. 2 3. Apakah di provinsi terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Provinsi sudah mengeluarkan peraturan Gubernur mengenai Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan Gubernur tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah pemerintah Provinsi memberikan penugasan kepada pemerintah Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 3. 3 7. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah pemerintah Provinsi melakukan pengawasan secara berkala terhadap pemerintah Kabupaten/Kota dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan 9. Apakah pemerintah Provinsi pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Provinsi dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. C. KEWILAYAHAN
  • 4. 4 1. Apakah Pemerintah Provinsi pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa yang terletak diantara Kabupaten/Kota? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 2. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta pengembangan wilayah Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah Desa tentang apa? 3. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan. 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ………………………………………………………………………..
  • 5. 5 6. Apakah Pemerintah Provinsi pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 10. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program pengembangan wisata Desa?
  • 6. 6 a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 7. 7 5. Apakah Pemerintah Provinsi mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan 6. Apakah Pemerintah Provinsi secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Provinsi memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan …………………………………………………………..
  • 8. 8 10. Apakah Pemerintah Provinsi memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI PROVINSI TIM EPDesKel Ketua : ...................................................... Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... II. KABUPATEN/KOTA ................................... A. DATA DASAR 1. Jumlah Kecamatan : 2. Jumlah Kelurahan : 3. Juara Lomba Desa Tingkat Kabupaten : 4. Jumlah Desa persiapan yang diregister : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah Kabupaten/Kota mengalokasikan Bantuan Keuangan ke Desa dan kelurahan? Sebutkan a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa
  • 9. 9 2. Apakah Kabupaten/Kota pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun 3. Apakah di Kabupaten/Kota terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan kepada Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah mengeluarkan peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan penugasan kepada pemerintah Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 10. 10 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya ......................... 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan/terlibat pembinaan secara berkala dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan
  • 11. 11 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus terhadap Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Kab/Kota saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa?
  • 12. 12 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya 16. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota sudah menyalurkan Alokasi Dana Desa (ADD) ke semua Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 17. Apakah ada Perbup tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah di salurkan ke Desa oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
  • 13. 13 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Kab/Kota terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya 24. Apakah Musrenbang Tingkat Kab/Kota sudah mengakomodir Musrenbangdes? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan
  • 14. 14 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak diantara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
  • 15. 15 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dimana? b. Tidak 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak
  • 16. 16 Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… b. Tidak 11. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan 2. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan atau kerjasama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 17. 17 3. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota melakukan pemberdayaan masyarakat di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………
  • 18. 18 7. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Kabupaten/Kota memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI KABUPATEN/KOTA TIM EPDesKel Ketua : ......................................................
  • 19. 19 Sekretaris : ....................................................... Anggota : ....................................................... III. DESA DAN KELURAHAN A. DATA DASAR 1. Jumlah Penduduk : 2. Luas Wilayah : 3. Kode Desa : B. PEMERINTAHAN 1. Apakah telah merealisasikan anggaran Bantuan Keuangan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa jumlah totalnya? Rp……………………………………………. atau Rp………………………….. per desa 2. Apakah Desa dan Kelurahan pernah melakukan Bintek/Sosialisasi/Pelatihan terkait Pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, berapa kali dalam setahun
  • 20. 20 3. Apakah di Desa dan Kelurahan terdapat program prioritas/unggulan yang diberikan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, program apa? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah memiliki peraturan Bupati/Walikota mengenai Desa dan Kelurahan? a.Ya b. Tidak Jika Ya, Peraturan tentang apa? Sebutkan ………………………………………………. 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan penugasan kepada perangkatnya? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penugasan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 6. Apakah ada data Profil Desa? a.Ada b.Tidak Jika ada, lampirkan data/hard copy/softcopy………………………………. Jika tidak ada, apa lasannya .........................
  • 21. 21 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pendampingan dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan Kelurahan oleh Perangkatnya? a.Ya b. Tidak Jika Ya, pendampingan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan/terlibat pembinaan secara berkala terhadap masyarakat dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pembinaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pengawasan secara berkala dalam hal penyelenggaraan pemerintahan Desa dan Kelurahan? a.Ya b.Tidak Jika Ya, pengawasan dilakukan kapan, dan dilakukan oleh siapa? Sebutkan ………………. ……………………………………………………………. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mendapatkan penghargaan dari Pemerintah Pusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota atau Badan/Lembaga Internasional? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan …………………………………………………………….
  • 22. 22 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan dalam tahun ini pernah memberikan penghargaan khusus untuk masyarakat? a.Ya b.Tidak Jika Ya, penghargaan tentang apa? Sebutkan ……………………………………………………………. 12. Berapa jumlah perangkat desa termasuk Kepala Desa dalam Unit saudara? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 13. Apakah ada Peraturan Bupati tentang Besaran Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya.............................................. 14. Berapa rata-rata besarnya Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima masing-masing desa? 15. Apakah Alokasi Dana Desa (ADD) sudah sesuai dengan UU No.6/2014 (paling sedikit 10% dari dana Perimbangan setelah dikurangi Dana Alokasi Khusus), Jika tidak sesuai, alasannya...................
  • 23. 23 16. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan sudah melaksanakan Alokasi Dana Desa (ADD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya............................................ 17. Apakah ada Perbup atau peraturan kepala daerah tentang Pemanfaatan dan Penggunaan Dana Desa (DD)? c. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) d. Jika tidak ada, alasannya...... ..................................................... 18. Sebutkan penggunaannya Dana Desa (DD)? 19. Berapa persen Dana Desa (DD) yang sudah disalurkan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota? (lampirkan data/hard copy/softcopy) 20. Penyaluran Dana Desa (DD) sudah pada tahap keberapa? 21. Sudah berapa Desa yang memiliki Peraturan Desa tentang APBDesa? (lampirkan data/hard copy/softcopy)
  • 24. 24 22. Bagaimana mekanisme pemeriksaan dan pengawasan Pemerintah Desa dan Kelurahan terhadap pelaksanaan APBDesa dan dana lainnya, untuk mencegah penyimpangan 23. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah dilaksanakan sesuai jadwal? a. Pada bulan.... b. Bila tidak sesuai jadwal, kendalanya............... 24. Apakah Musrenbang Tingkat Desa dan Kelurahan sudah mengakomodir aspirasi masyarakat desa? 25. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 26. Apakah sudah memiliki RPJMDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya..................
  • 25. 25 27. Apakah sudah memiliki RKPDes? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, c. alasannya........................................................... 28. Apakah sudah memiliki Perdes tentang APBDesa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya............................. 29. Apakah ada data Profil Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................ 30. Berdasarkan data ini desa saudara termasuk desa apa? (Swasembada, Swakarya, Swadaya). 31. Apa tipologi desa saudara ? (pertanian, nelayan dsb)
  • 26. 26 32. Apakah ada data Monografi Desa ? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya.................... 33. Apakah Dana Desa (DD) sudah diterima? a. Sudah tahap ke berapa? b. Berapa besarannya? 34. Bagaimana penggunaan dana stimulan? 35. Apakah desa saudara sudah memiliki batas wilayah berdasarkan titik koordinat? 36. Apakah dalam penetapan dan penegasan batas desa melalui tahapan yang sudah ditentukan? a. Bila ya, tahapannya apa saja.... b. Bila tidak, alasannya........
  • 27. 27 C. KEWILAYAHAN 1. Apakah ada data Monografi Desa? a. Jika ada (lampirkan data/hard copy/softcopy) b. Jika tidak ada, alasannya........................................................... 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah melakukan fasilitasi mengenai batas Desa dan Kelurahan yang terletak di antara Kecamatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta pengembangan wilayah Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, peta pengembangan wilayah tentang apa? 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai peta rawan bencana? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lampirkan.
  • 28. 28 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pelestarian lingkungan yang ada di Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dimana? 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pembangunan kawasan Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan pernah mengadakan kegiatan yang bersifat untuk kepentingan konservasi? a. Ya b. Tidak Jika Ya, kegiatan apa? Sebutkan ……………………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai daerah sabuk hijau/green belt di wilayahnya? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………..
  • 29. 29 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai master plan yang jelas mengenai zona pengembangan ekonomi Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan terkait pengembangan usaha ekonomi rakyat (usaha ekonomi mikro) yang ada di Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk aturan apa? Sebutkan ……………………………………………… 11. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program pengembangan wisata Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan D. KEMASYARAKATAN 1. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai kebijakan mengenai peningkatan ketentraman dan ketertiban di daerah Perdesaan dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan ……………………………………………… 2. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan atau kerja sama dalam rangka peningkatan ketentraman dan ketertiban? a. Ya
  • 30. 30 b. Tidak Jika Ya, bantuan apa? Sebutkan ……………………………………………… 3. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan melakukan pemberdayaan masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 4. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program keberpihakan terhadap masyarakat kurang mampu? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 5. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan mempunyai program yang melibatkan peran serta masyarakat? a. Ya b. Tidak Jika Ya, program apa? Sebutkan ……………………………………………… 6. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan secara berkala melakukan pembinaan terhadap organisasi kemasyarakatan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ……………………………………………… 7. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong Pos Pelayanan Terpadu (POSYANDU)?
  • 31. 31 a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 8. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pengembangan PKK? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 9. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memiliki kebijakan untuk mendorong pelaksanaan budaya gotong royong? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. 10. Apakah Pemerintah Desa dan Kelurahan memberikan bantuan untuk Perpustakaan Desa dan Kelurahan? a. Ya b. Tidak Jika Ya, dalam bentuk apa? Sebutkan ………………………………………………………….. E. RESPONDEN DI DESA Nama : ...................................................... Jabatan : ....................................................... Nip. : ........................................................
  • 32. 32 TTd : MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, ttd TJAHJO KUMOLO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, W. SIGIT PUDJIANTO NIP. 19590203 198903 1 001.